46 Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с хроническим пиелонефритом.
Хронический пиелонефрит - это инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек (интерстициальной ткани).
Выделяют
1. первичный пиелонефрит, не связанный с предшествующим урологическим заболеванием, и
2. вторичный - на почве поражения мочевыводящих путей урологическим заболеванием;
по фазе заболевания -
1. обострение и
2. ремиссия;
по клинической форме:
1. гипертоническая,
2. нефротическая,
3. септическая,
4. гематурическая,
5. анемическая,
6. латентная.
При наличии ХПН указывают ее степень. Наиболее частой причиной развития хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях является кишечная палочка (Е. coli) - 75%, протей - 8%, клебсиелла - 6%, энтерококк -3%, стафилококк - 3% и другие микроорганизмы. В клинической картине выделяют лихорадочный синдром, синдром интоксикации, болевой синдром, дизурический синдром, мочевой синдром, а также может наблюдаться анемический синдром, синдром артериальной гипертензии.
Госпитализации подлежат больные при обострении хронического пиелонефрита, высокой АГ, прогрессировании ХПН. При высокой лихорадке и интоксикации назначается постельный режим до стихания этих явлений, затем режим расширяется. При диетотерапии, если нет отеков, АГ и ХПН, соль ограничивают до 5-8 г/сут, назначают стол № 10 или № 15, рекомендуется обильное питье до 2-3 литров в сутки в виде минеральной воды слабой минерализации, соков, морсов (особенно клюквенного и брусничного), компотов, киселей. Если есть ограничение оттока мочи и АГ, то соль ограничивают до 4 г/сут. Кроме того, рекомендуются арбузы, дыни, тыквы.
В медикаментозной терапии на первое место выходит антибактериальная терапия, которая назначается по результатам посева мочи и чувствительности антибиотиков к выделенной микрофлоре. До получения результатов посева назначается эмпирическая терапия. Рекомендуется начинать антибиотикотерапию с фторхинолонов второго-третьего поколения: ципрофлоксацин по 0,25-0,5 г 2 раза в день, офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сут, левофлоксацин 0,25 г 2 раза в сут или 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сут. Препараты весьма эффективны при пероральном применении, при необходимости могут назначаться в/в капельно. Препаратами второй линии можно назвать ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин клавулонат - амоксиклав, аугментин, которые назначаются per os либо парентерально, и цефалоспорины II-III-го поколения. Высокий эффект показали аминогликозиды (гентамицин, амикацин), но их применение ограничено нефротоксическим действием этих препаратов. Для улучшения почечного кровотока назначаются дипиридамол (курантил) по 0,25 г 3-4 раза в день, пентоксифиллин (трентал) по 0,1-0,2 г 3 раза в день. С целью дезинтоксикации назначаются в/в капельные вливания кристаллоидов (физраствор, глюкоза, раствор Рингера) и кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин). При хроническом пиелонефрите сохраняет свою актуальность фитотерапия. Применяются отвары трав, обладающих бактерицидным действием (зверобой, брусника, ромашка, толокнянка), мочегонным действием (хвощ полевой, толокнянка, почечный чай, цветы василька, лист брусники, лист и почки березы, пырей, петрушка, укроп). Следует указать, что после проведения курса антибактериальной терапии и нормализации анализов мочи больным рекомендуются курсы противорецидивного лечения, которое состоит в назначении антибактериальных препаратов в течение 7-10 дней и затем отвара одной из мочегонных трав в течение 21 дня. Эти курсы необходимо проводить в течение 3-6 мес после выписки из стационара.
Физиотерапевтические процедуры противопоказаны при остром пиелонефрите, нарушении пассажа мочи, коралловых камнях почек, выраженной почечной недостаточности. Из физиотерапевтических процедур показаны УВЧ-терапия на область почек в олиготермической дозе, на курс 8-10 процедур; ультразвук на область почек; амплипульс на область почек. Противовоспалительный эффект наблюдается и при гальванизации ночек.
На поликлиническом этапе больных хроническим пиелонефритом наблюдают по третьей группе диспансерного учета с контрольными осмотрами каждые 3 месяца, которые включают консультацию уролога, терапевта, ЛОР врача, стоматолога, окулиста, а также измерение АД, анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, белок и его фракции), анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Задачами поликлинического этапа являются проведение противорецидивного лечения, направление при необходимости на госпитализацию, санаторно-курортный отбор, рекомендации по рациональному трудоустройству, проведение общеукрепляющей неспецифической терапии физиотерапии, лечебной физкультуры.
Из физиотерапевтических процедур на этом этапе можно рекомендовать ДМВ-терапию на область почек, ультразвук, амплипульстерапию, гальванизацию с целью подавления воспаления мочевых путей, улучшения кровоснабжения почки и пассажа мочи.
На санаторном этапе продолжаются реабилитационные мероприятия. Показанием для направления на бальнеологические курорты является хронический пиелонефрит вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек и с АГ до 160/100 мм рт.ст., но не ранее, чем через 3 месяца после купирования острого процесса. Рекомендуемые курорты Пятигорск, Железноводск, Трускавец. При пиелонефрите, осложненном симптоматической гипертензией, показано лечение в местном санатории.
Климатотерапия включает воздушные ванны, которые проводятся при температуре воздуха не ниже 22-25 С. Купание в море не рекомендуется. Возможно проведение гелиотерапии. Кроме того, применяют ванны как дополнительный метод лечения при концентрации натрия хлорида 20 г/л, температуре 36 -37 С, продолжительностью 10-15 мин, на курс 8-10 процедур. Высокая эффективность установлена при применении минеральных вод слабой минерализации внутрь у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей. Рекомендуются воды типа «Нафтуся» (Трускавец), «Славянская», «Смирновская», «Московская» и др. Для лечения больных с хроническим пиелонефритом на курортах применяют также иловые и торфяные лечебные грязи. Грязевые аппликации назначают на поясничную область, температурой до 40 С, по 15 мин, на курс 8-10 процедур. Кроме того, возможно применение физиопроцедур, указанных на госпитальном этапе реабилитации. ЛФК строится по комплексам, показанным для больных с сердечно-сосудистой патологией.
Больные хроническим пиелонефритом подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.
47 Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с хроническим гломерулонефритом.
Хронический гломерулонефрит - это долговременное иммуно-воспалительное заболевание обеих почек с первоначальным и преимущественным поражением клубочков, последующим вовлечением в патологический процесс остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.
По этиопатогенезу различают инфекционно-иммунный хронический гломерулонефрит - исход острого стрептококкового нефрита и неинфекционно-иммунный хронический гломерулонефрит - при системных заболеваниях соединительной ткани и др. В клинической картине также различают нефротический синдром, мочевой синдром, синдром артериальной гипертензии, синдром хронической почечной недостаточности. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: нефротическую, гипертоническую, смешанную, латентную, гематурическую, злокачественный вариант (быстропрогрессирующий). Отмечаются следующие фазы: обострение (с указанием степени активности) и ремиссия. Обязательно учитываются наличие и степень выраженности хронической почечной недостаточности с указанием ее стадии.
Госпитализация показана при обострении хронического гломерулонефрита и при первичном его выявлении. Пациенты госпитализируются в нефрологическое или терапевтическое отделение. Устанавливается постельный режим до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов, улучшения анализов мочи. Назначается диета: при гипертонической форме стол № 7 или № 10 с ограничением соли до 6-8 г/сут, при нефротической форме - стол № 7 с ограничением соли до 3 г/сут. Белок ограничивается до 1 г/кг массы в сутки.
Жидкость ограничивается 600-800 мл в сутки и рассчитывается исходя из диуреза за предыдущие сутки, к которому добавляют 200-300 мл.
Медикаментозное лечение включает назначение антибактериальной терапии (см. острый гломерулонефрит) только при наличии выявленных очагов инфекции с целью их санации. Патогенетическая терапия включает назначение глюкокортикоидов и цитостатиков, а также антикоагулянтов и дезагрегантов. Классической комбинированной терапией является назначение преднизолона, цитостатика, гепатина, дипиридамола. Кроме того, используют нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен) и иммуномодуляторы аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил). При нарастании явлений ХПН применяются эфферентные методы: плазмоферез, гемосорбция. Симптоматическая терапия включает коррекцию артериальной гипертензии с помощью ограничения соли и воды, соблюдения постельного режима, использования петлевых диуретиков и антигипертензивных средств (бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, альфа-адреноблокаторов и препаратов центрального действия - гуанфацина, моксонидина, клонидина, метилдопы). Лечение отечного синдрома достигается ограничением соли. воды и белка в пище, разгрузочных дней, постельного режима, использованием мочегонных препаратов, в/в переливания альбумина, плазмы и ультрафильтрации крови. Показаниями к гемодиализу при XПH являются: КФ <5 мл/мин, мочевина крови >35 мМ/л, креатинин >1,2 мМ/л, суточный диурез <500 мл, содержание ионов К* в плазме >7,0 мМ/л и наличие симптомов перикардита, энцефалопатии, нейропатии.
Физиотерапия на госпитальном этапе используется с целью предотвращения прогрессирования поражения клубочкового аппарата почек путем улучшения микроциркуляции, уменьшения внутрикапиллярного свертывания крови, снижения активности гуморального иммунитета. Для этого при отсутствии ХПН у больных с хроническим гломерулонефритом можно использовать индуктотермию и ультразвук на область почек. Кроме того, можно использовать суховоздушные тепловые ванны. ЛФК ограничивается легкими общетонизирующим и и дыхательными упражнениями для уменьшения влияния гипокинезии.
47.1 На поликлиническом этапе больные хроническим гломерулонефритом подлежат диспансерному наблюдению по группе Д III
с ежеквартальным обследованием и консультациями нефролога, врача ЛОР, стоматолога, офтальмолога, уролога 2-4 раза в год в зависимости от формы заболевания. Проводится исследование общего и биохимического анализа крови (уровень креатинина, мочевины, белка, электролитов крови), анализа мочи, при снижении удельного веса - анализа мочи по Зимницкому. Пациенту необходимо соблюдать диету применительно к столу № 7 или № 10. Медикаментозная терапия, начатая в стационаре, должна продолжаться и на поликлиническом этапе. Необходимо выявление и своевременная санация очагов хронической инфекции.
Пациенту требуется рациональное трудоустройство. Желательно сохранение прежней профессии, если условия работы не содержат неблагоприятных факторов (повышенная влажность, низкие температуры, работа в ночные смены, горячие цеха, возможность переохлаждений). Сохранение профессиональной деятельности больного является важным средством реабилитации. Больным рекомендуется соблюдать индивидуальный режим труда и отдыха.
При хроническом гломерулонефрите вне обострения без недостаточности азотовыделительной функции почек, макрогематурии, выраженных изменений сетчатки глаз и при артериальной гипертензии до 160/100 показано санаторное лечение в климатических санаториях: Байрам-Али, других курортах с климатом пустынь и полупустынь, курортах Южного берега Крыма, а также лечение в местных санаториях в теплый сезон года.
Больным назначаются воздушные и солнечные ванны по режиму слабого действия, купания в открытых водоемах при температуре воды не ниже 24 °С.
47.2 Из физиотерапевтических процедур применяются:
УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвуковая терапия, ДМВ-терапия, лампа соллюкс, тепловые и грязевые процедуры, прием минеральных вод слабой минерализации (гидрокарбонатных и сульфатных). Лекарственное лечение ограничивается симптоматической терапией. Лечебное питание -стол № 7 с дозированием соли, воды и белка. Фруктовые диеты - арбузы, дыни, виноград, яблоки. Лечебная физкультура в виде утренней гимнастики, лечебной гимнастики с малой нагрузкой, дозированная ходьба.
Больные хроническим гломерулонефритом подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.
