Ранний послеоперационный период

Задачами ЛФК в этот период являются:

1. профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии);

2. улучшение кровообращения в культе;

3. предуп-реждение атрофии мышц культи;

4. стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания при назначении лечебной физкультуры — острые воспалительные заболевания культи; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела;

опасность кровотечения.

Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2—3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц;

облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем — приподнимание таза, повороты. С 5—6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофиимышц культи.

диться, вставать, ходить, при ампутации нижней — в основ-

ном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетвори-

тельном общем состоянии с 3—4-го дня больной может прини-

мать вертикальное положение с целью тренировки равновесия

и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают

ходьбе на костылях.

Период подготовки к протезированию. После снятия швов

начинают подготовку больного к протезированию, основное

внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть

правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной

и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвиж-

ность в сохранившихся суставах ампутированной конечности.

По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих

суставах в занятия включают упражнения для мышц культи.

Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного

сустава, при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мыш-

цы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление

мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму

культи, необходимую для плотного прилегания гильзы проте-

за. Лечебная гимнастика включает активные движения, совер-

шаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые

больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструкто-

ра. Тренировка культи на опорность вначале заключается в на-

давливании ее концом на мягкую подушку, а затем — на по-

душки различной плотности (набитые ватой, волосом, войло-

ком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую ска-

мейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и

более. Для развития мышечно-суставного чувства и координа-

ции движений следует применять упражнения по точному вос-

произведению заданной амплитуды движений без контроля

зрения.

При ампутации верхних конечностей, особенно обеих, боль-

шое внимание уделяется выработке навыков по самообслужи-

ванию с помощью таких простейших приспособлений, как ре-

зиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую встав-

ляется карандаш, нож, вилка и т. д. Ампутация конечностей

приводит к развитию дефектов осанки, поэтому в комплекс

лечебной гимнастики следует включить корригирующие упраж-

нения. После ампутации верхней конечности в связи со смеще-

нием надплечья на стороне ампутации вверх и вперед, а также

развитием «крыловидных лопаток», на фоне общеразвивающих

упражнений для плечевого пояса используют движения, на-

правленные на опускание надплечья и сведение лопаток.

При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше,

образуется искривление позвоночника во фронтальной плоско-

сти, что также следует учитывать при проведении занятий ле-

чебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражне-

ния. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскосто-

пия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, на-

правленные на укрепление мышечного и связочного аппарата

стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию

уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и

выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепля-

ющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка па-

дает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза боль-

ше, чем при обычной ходьбе. Через 3—4 недели после опера-

ции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-трени-

ровочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоян-

ных протезах.

Примерный комплекс специальных упражнений после

ампутации голени (3—4-я неделя)

Исходное положение — лежа на спине 1. Сгибание и

разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10—12

раз).

2 Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с

животом (3—5 раз).

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном впе

ред до соприкосновения рук с пальцами ноги (3—4 раза).

4. Имитация ногами езды на велосипеде.

Исходное положение — сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на

руки (3—6 раз).

8 раз).

7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5—8 раз).

8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4—6 раз).

9. Поднимание ног.

Исходное положение — лежа на животе

10. Сгибание ног в коленных суставах (6—8 раз).

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4—

6 раз).

12. Руки в стороны (вперед) — разгибание туловища (4—6 раз).

Исходное положение — стоя (держась за стул или спинку

кровати)

13. Приседание (4—6 раз).

14. Подъем на носок и перекат на пятку (6—8 раз).

15. Отведение культи назад (6—8 раз).

16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положени

ем рук.

Период овладения протезом. На заключительном этапе вос-

становительного лечения после ампутации конечности больно-

го обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе

нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и

правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения

ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампу-

тации и состоянием больного. При проведении занятий с боль-

ными после ампутации нижних конечностей по поводу облите-

рирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в

пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последо-

вательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со сто-

роны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на про-

тезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают сто-

янию с равномерной опорой на обе конечности, переносу мас-

сы тела во фронтальной плоскости. На втором — осуществля-

ют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тре-

нировку опорной и переносной фаз шага протезированной и со-

хранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают

равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной ос-

ваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по

лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными

молодого и среднего возраста включают элементы волейбола,

баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

При снабжении протезами верхней конечности лечебная

гимнастика направлена на выработку навыков пользования

протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой ра-

боты (например, письма) применяют протез с пассивным за-

хватом, для более грубой физической работы используют про-

тез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плече-

вого пояса. В последнее время шире используются биоэлект-

рические протезы с активным пальцевым захватом, основан-

ные на использовании токов, возникающих в моменты напря-

жения мышц.

После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней

или средней трети применяются реконструктивные операции.

При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации

пястных костей, в результате чего возможна частичная ком-

пенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья

расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух

«пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций

создают активный хватательный орган, который в отличие от

протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря

чему значительно расширяется бытовая и профессиональная

трудоспособность больного.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних

конечностей применяется в пред- и послеоперационном перио-

де и способствует скорейшему формированию и совершенство-

ванию двигательных компенсаций. Дооперационная подготов-

ка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оття-

гивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в

момент образования пальцев), восстановлении с помощью пас-

сивных и активных движений пронации и супинации предпле-

чья. После операции целью лечебной гимнастики является вы-

работка захвата за счет сведения и разведения новообразован-

ных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных

условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают пись-

лее толстой, с углублениями для локтевого и лучевого паль-

ца). После расщепления предплечья в косметических целях

больных снабжают протезом руки.

Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека,

предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном

лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж.

При общем хорошем состоянии и благоприятном течении за-

живления раны массаж назначают на 7—10-й день после опе-

рации.

Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде

применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в облас-

ти соответствующих паравертебральных зон. Для снижения

тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами,

используются приемы плоскостного и охватывающего погла-

живания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления.

Суставы массируют приемами поглаживания и растирания.

После заживления раны и удаления операционных швов мас-

сируется культя для подготовки ее опорной функции к проте-

зированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого

разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ам-

путации в области бедра — приводящие мышцы и разгибатели

бедра; при ампутации в области голени — икроножную мыш-

цу; при ампутации в области плеча — дельтовидную мышцу и

др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного

и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразно-

го разминания. Для развития опороспособности культи в обла-

сти дистального конуса используется вибрация — поколачива-

ние, рубление, стегание.

При стойких миогенных контрактурах применяются силь-

ные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или

механические вибрации. Продолжительность процедуры —

10—20 мин, ежедневно или через день (курс — 20—25 проце-

дур). При окрепшем послеоперационном рубце показан под-

водный душ — массаж и механомассаж. При постоянном

пользовании протезом больным в период санаторного лечения

назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтиче-

скими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-реф-

иекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов

конечности и культи приемами поглаживания, растирания, раз-

минания, вибрации.

Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные

боли — послеоперационное осложнение, проявляющееся ощу-

щением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться

с болезненностью самой культи. Применяется УФО области

культи по 5—8 биодоз (всего 8—10 облучений); диадинамичес-

кие токи в области культи (10—12 процедур); дарсонвализа-

ция; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина,

озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчуж-

ные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических

вмешательств, возможно образование инфильтрата в области

послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой

стадии применяют холод с целью ограничения его развития и

УФО. Применяют УВЧ по 10—12 мин ежедневно, СМВ, ульт-

развук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппли-

кации на область инфильтрата, УФО. Через 2—3 дня после

стихания островоспалительных явлений переходят на тепло-

вые процедуры.

10.3.2. Полиомиелит

Заболевание вызывается вирусом, который поражает серое

вещество спинного мозга, и получило название от локализа-

ции воспалительного процесса в передних рогах спинного моз-

га. Однако при полиомиелите страдают также ядра ствола, кора

больших полушарий, подкорковые образования, мозжечок,

мягкие мозговые оболочки (Л.О. Бадалян, 1984). Клинически

полиомиелит проявляется вялыми параличами. Характерна

чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. При двух-

стороннем параличе или парезе изменения обычно более выра-

жены с одной стороны. Различают продромальный, препарали-

тический, паралитический и восстановительный периоды. Бла-

годаря тотальной иммунизации детей вспышки заболевания сей-

час отсутствуют, а единичные случаи протекают стерто, ати-

пично.

При полиомиелите у ребенка имеются двигательные рас-

конечностей. Активные движения совершаются с трудом, амп-

литуда их обычно ограничена из-за мышечной слабости. Вся-

кое упражнение, связанное с преодолением тяжести паретич-

ной конечностью, затруднено. Отмечаются дряблость, гипо-

трофия и гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожиль-

ных рефлексов, наблюдается резкое нарушение опорной функ-

ции ног. Больные не могут стоять, ходить или делают это с

трудом. Нередко в суставах образуются контрактуры, чаще всего

сгибательно-приводящие — в тазобедренных суставах, сгиба-

тельные — в коленных и голеностопных суставах, приводя-

щие — в плечевом суставе (А.Ф. Каптелин, 1986).

Дисбаланс в работе мышц вызывает образование контрак-

тур, а последние в связи с длительным перерастяжением мышц

ухудшают их функциональное состояние. Разорвать этот круг

и улучшить функцию пораженного сустава может только ЛФК

в сочетании с массажем, физиотерапевтическими процедура-

ми и ортопедическими мероприятиями.

Длительный постельный режим, трудность передвижения,

при котором затрачиваются большие усилия, создают отрица-

тельные условия для деятельности сердечно-сосудистой систе-

мы (В.Н. Мошков, 1982). В остром периоде больной нуждает-

ся в абсолютном покое. В период появления парезов и парали-

чей (паралитический) необходимо придавать конечностям пра-

вильное положение. Разрешаются только статические дыхатель-

ные упражнения. Массаж и ЛФК противопоказаны, так как

могут вызвать болевой синдром и способствовать образованию

контрактур.

Массаж (поглаживание) и пассивные движения показаны

после явления двигательных нарушений и с улучшением об-

щего состояния ребенка. Постепенно увеличиваются длитель-

ность и интенсивность лечебной гимнастики и массажа. Пас-

сивные движения применяют для сближения точек прикрепле-

ния паретичных мышц. Они предупреждают образование кон-

трактур, способствуют сохранению нормальной длины мышц,

предохраняют суставы от образования вывихов и подвывихов,

помогают восстановлению активных движений. В этом перио-

де показана также посылка импульсов к паретичной мышце,

избирательный массаж (кроме вибрации), точечный массаж с

последующей «ортопедической» укладкой. Через 1—2 месяца

после заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию.

Стимуляция заключается в проведении пассивных упражнений,

осуществляемых в направлении функции паретичных мышц, в

сочетании с вибрацией, выполняемой методистом ЛФК. Ре-

едукация — это легкое поглаживание паретичной мышцы пе-

ред выполнением пассивного упражнения, с предварительным

пассивным показом этого движения.

В начальном восстановительном периоде применяются ак-

тивные упражнения, выполняемые в облегченных условиях.

Для уменьшения отрицательного влияния тяжести паретичной

конечности методист может поддерживать конечность больно-

го рукой с помощью лямки или гамака (А.Ф. Каптелин)

Постепенно объем, амплитуда, сила активных движений у

больного увеличиваются, ему разрешают упражнения с сопро-

тивлением и со снарядами. В комплекс ЛГ включают корриги-

рующие и дыхательные упражнения. Полезны упражнения «на

четвереньках», с гимнастической палкой, мячом, медболом,

булавой. Особое внимание должно уделяться обучению жиз-

ненно необходимым (бытовым) навыкам. При поражении верх-

них конечностей больного обучают пользоваться различными

предметами (выключатель, кран, застежки, пуговицы, каран-

даш, ложка, вилка и т.п.). Полезно назначать маховые движе-

ния верхней конечностью в разных направлениях, облегчаю-

щие функцию (стоя, с наклоном туловища вперед, держа в ру-

ках гимнастическую палку). Работа с пластилином, конструк-

тором улучшает функциональную способность кисти (захват

пальцами), полезны занятия с эспандером.

При выполнении упражнений для кисти и пальцев жела-

тельно, чтобы предплечье имело устойчивую опору (сидя за

столом, с опорой предплечья на поверхность стола).

При поражении нижних конечностей очень важно обучить

ребенка ходьбе. В период постельного режима необходимы

упражнения, способствующие развитию опорной функции,

имитирующие ходьбу. Обучая больного ходьбе, используют

подвижную дорожку, следовые дорожки, костыли, трости, по-

мощь методиста. Физические упражнения лежа укрепляют

ствуют обучению ходьбе. В положении лежа на спине назнача-

ют «полумост» с частичной опорой на ноги; движения, имити-

рующие езду на велосипеде, упор ног в подставки и др. Затем

выполняют упражнения лежа на боку, лежа на животе.

Позднее важную роль в развитии опорной функции ниж-

них конечностей играют упражнения из положения на четве-

реньках. Вначале они выполняются на месте, а при приобре-

тении устойчивого положения — с продвижением вперед. Сле-

дующим этапом развития опорной функции являются упраж-

нения стоя на коленях (ребенок придерживается руками за ок-

ружающие предметы, горизонтальную лестницу). Назначают-

ся также упражнения в ходьбе на коленях. Переход в положе-

ние стоя осуществляется из положения сидя (на стуле или

кровати). Переход в положение стоя должен осуществляться

с помощью упора рук о спинку кровати, стула или рейку гим-

настической стенки. Затем приступают к обучению ребенка

ходьбе на месте, а в дальнейшем — продвигаясь вперед (ис-

пользуя следовую дорожку). В это время больной может пе-

редвигаться с помощью методиста, двух (или одного) косты-

лей, тростей, козелков, каталки и других приспособлений. Для

облегчения ходьбы можно также использовать и горизонталь-

ную лестницу, гимнастическую стенку. Передвигаясь, ребе-

нок перебирает руками перекладины. Поскольку больной вя-

лым параличом быстро устает, необходимо на пути его пере-

движения поместить стулья для отдыха и в первые дни стра-

ховать от падения. Освоив указанные выше упражнения, ре-

бенок переходит к ходьбе по лестнице, наклонной поверхнос-

ти, через препятствия с закрытыми глазами. Все специаль-

ные упражнения должны чередоваться с общеукрепляющими

и дыхательными.

Вследствие слабости мышечной системы, укорочения од-

ной из конечностей у больных полиомиелитом нередко на-

блюдаются те или иные деформации позвоночника и очень

часто плоскостопие, поэтому комплекс ЛГ должен быть на-

сыщен корригирующими упражнениями. Длительность про-

цедуры ЛГ 15—30 мин, желательно проводить ее 2—3 раза в

день. Движения с лечебной целью необходимо проводить на

протяжении всего дня — в форме лечебной гимнастики, под-

вижных игр и др.

Полезны упражнения в воде. Для большего облегчения

выполнения движений больного поддерживают в воде мето-

дист, нянька, специальные приспособления (пенопластовые

поплавки и др.). Изменением исходного положения, направ-

ления движений в воде, темпа движения можно дозировать

нагрузку на мышцы. А.Ф. Каптелин (1986) рекомендует про-

водить обучение ходьбе в воде, что, по его мнению, способ-

ствует более быстрому восстановлению правильной биомеха-

ники акта ходьбы. Дозировкой опорной нагрузки на нижние

конечности является уровень воды в бассейне, быстрота пере-

движения: чем выше уровень воды, тем легче ходить. При-

менение механоаппаратов в воде способствует более быстро-

му восстановлению нарушенной функции опорно-двигатель-

ного аппарата. Гидрокинезотерапию полезно сочетать с под-

водным массажем. При отсутствии бассейна ее можно прово-

дить в ванне при условии, чтобы конечность при выполнении

движения помещалась под водой. Для этого подбираются спе-

циальные исходные положения.

В воде могут быть использованы и пассивные и активные

упражнения. Пассивные упражнения должны выполняться

медленно с возможно большей амплитудой, с небольшой за-

держкой в крайнем положении. Обязательна при этом фикса-

ция вышележащего сегмента конечности. Полезно при разви-

тии контрактуры проводить в воде дозированное растягивание

мышечно-связочно-капсулярного аппарата сустава. Выполне-

ние активных движений в воде облегчено, поэтому нередко

больной выполняет в воде активные движения, которые не

может выполнить в обычных условиях.

Через 6—8 месяцев от начала заболевания рекомендуется

сочетать ЛГ с бальнеогрязелечением и электропроцедурами.

При наличии фиксированных контрактур, разболтанности

суставов из-за тотального паралича мышц в ряде случаев про-

водятся оперативные вмешательства. При контрактуре и раз-

болтанности суставов ЛГ должна быть направлена на увеличе-

ние подвижности в смежных суставах, укрепление сохранив-

процессе обучения ходьбе (А.Ф. Каптелин).

Из подвижных игр рекомендуют в зависимости от локали-

зации паретичных мышц дартс, бадминтон, сидячий волейбол,

малоподвижные эстафеты, шашки, шахматы, настольный тен-

нис. Физическая реабилитация инвалидов с последствиями

полиомиелита, вынужденных передвигаться на колясках, про-

водится по той же методике, что и у спинальных больных с

вялыми параличами ног. При укорочении нижних конечностей

используют ношение ортопедической обуви.