Задачами ЛФК в этот период являются:
1. профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии);
2. улучшение кровообращения в культе;
3. предуп-реждение атрофии мышц культи;
4. стимуляция процессов регенерации.
Противопоказания при назначении лечебной физкультуры — острые воспалительные заболевания культи; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела;
опасность кровотечения.
Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2—3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц;
облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем — приподнимание таза, повороты. С 5—6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофиимышц культи.
диться, вставать, ходить, при ампутации нижней — в основ-
ном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетвори-
тельном общем состоянии с 3—4-го дня больной может прини-
мать вертикальное положение с целью тренировки равновесия
и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают
ходьбе на костылях.
Период подготовки к протезированию. После снятия швов
начинают подготовку больного к протезированию, основное
внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть
правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной
и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвиж-
ность в сохранившихся суставах ампутированной конечности.
По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих
суставах в занятия включают упражнения для мышц культи.
Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного
сустава, при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мыш-
цы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление
мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму
культи, необходимую для плотного прилегания гильзы проте-
за. Лечебная гимнастика включает активные движения, совер-
шаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые
больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструкто-
ра. Тренировка культи на опорность вначале заключается в на-
давливании ее концом на мягкую подушку, а затем — на по-
душки различной плотности (набитые ватой, волосом, войло-
ком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую ска-
мейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и
более. Для развития мышечно-суставного чувства и координа-
ции движений следует применять упражнения по точному вос-
произведению заданной амплитуды движений без контроля
зрения.
При ампутации верхних конечностей, особенно обеих, боль-
шое внимание уделяется выработке навыков по самообслужи-
ванию с помощью таких простейших приспособлений, как ре-
зиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую встав-
ляется карандаш, нож, вилка и т. д. Ампутация конечностей
приводит к развитию дефектов осанки, поэтому в комплекс
лечебной гимнастики следует включить корригирующие упраж-
нения. После ампутации верхней конечности в связи со смеще-
нием надплечья на стороне ампутации вверх и вперед, а также
развитием «крыловидных лопаток», на фоне общеразвивающих
упражнений для плечевого пояса используют движения, на-
правленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше,
образуется искривление позвоночника во фронтальной плоско-
сти, что также следует учитывать при проведении занятий ле-
чебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражне-
ния. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскосто-
пия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, на-
правленные на укрепление мышечного и связочного аппарата
стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию
уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и
выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепля-
ющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка па-
дает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза боль-
ше, чем при обычной ходьбе. Через 3—4 недели после опера-
ции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-трени-
ровочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоян-
ных протезах.
Примерный комплекс специальных упражнений после
ампутации голени (3—4-я неделя)
Исходное положение — лежа на спине 1. Сгибание и
разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10—12
раз).
2 Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с
животом (3—5 раз).
3. Переход в положение сидя с последующим наклоном впе
ред до соприкосновения рук с пальцами ноги (3—4 раза).
4. Имитация ногами езды на велосипеде.
Исходное положение — сидя на полу
5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на
руки (3—6 раз).
8 раз).
7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5—8 раз).
8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4—6 раз).
9. Поднимание ног.
Исходное положение — лежа на животе
10. Сгибание ног в коленных суставах (6—8 раз).
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4—
6 раз).
12. Руки в стороны (вперед) — разгибание туловища (4—6 раз).
Исходное положение — стоя (держась за стул или спинку
кровати)
13. Приседание (4—6 раз).
14. Подъем на носок и перекат на пятку (6—8 раз).
15. Отведение культи назад (6—8 раз).
16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положени
ем рук.
Период овладения протезом. На заключительном этапе вос-
становительного лечения после ампутации конечности больно-
го обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе
нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и
правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения
ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампу-
тации и состоянием больного. При проведении занятий с боль-
ными после ампутации нижних конечностей по поводу облите-
рирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в
пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последо-
вательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со сто-
роны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на про-
тезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают сто-
янию с равномерной опорой на обе конечности, переносу мас-
сы тела во фронтальной плоскости. На втором — осуществля-
ют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тре-
нировку опорной и переносной фаз шага протезированной и со-
хранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают
равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной ос-
ваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по
лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными
молодого и среднего возраста включают элементы волейбола,
баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.
При снабжении протезами верхней конечности лечебная
гимнастика направлена на выработку навыков пользования
протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой ра-
боты (например, письма) применяют протез с пассивным за-
хватом, для более грубой физической работы используют про-
тез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плече-
вого пояса. В последнее время шире используются биоэлект-
рические протезы с активным пальцевым захватом, основан-
ные на использовании токов, возникающих в моменты напря-
жения мышц.
После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней
или средней трети применяются реконструктивные операции.
При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации
пястных костей, в результате чего возможна частичная ком-
пенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья
расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух
«пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций
создают активный хватательный орган, который в отличие от
протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря
чему значительно расширяется бытовая и профессиональная
трудоспособность больного.
ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних
конечностей применяется в пред- и послеоперационном перио-
де и способствует скорейшему формированию и совершенство-
ванию двигательных компенсаций. Дооперационная подготов-
ка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оття-
гивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в
момент образования пальцев), восстановлении с помощью пас-
сивных и активных движений пронации и супинации предпле-
чья. После операции целью лечебной гимнастики является вы-
работка захвата за счет сведения и разведения новообразован-
ных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных
условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают пись-
лее толстой, с углублениями для локтевого и лучевого паль-
ца). После расщепления предплечья в косметических целях
больных снабжают протезом руки.
Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека,
предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном
лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж.
При общем хорошем состоянии и благоприятном течении за-
живления раны массаж назначают на 7—10-й день после опе-
рации.
Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде
применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в облас-
ти соответствующих паравертебральных зон. Для снижения
тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами,
используются приемы плоскостного и охватывающего погла-
живания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления.
Суставы массируют приемами поглаживания и растирания.
После заживления раны и удаления операционных швов мас-
сируется культя для подготовки ее опорной функции к проте-
зированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого
разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ам-
путации в области бедра — приводящие мышцы и разгибатели
бедра; при ампутации в области голени — икроножную мыш-
цу; при ампутации в области плеча — дельтовидную мышцу и
др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного
и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразно-
го разминания. Для развития опороспособности культи в обла-
сти дистального конуса используется вибрация — поколачива-
ние, рубление, стегание.
При стойких миогенных контрактурах применяются силь-
ные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или
механические вибрации. Продолжительность процедуры —
10—20 мин, ежедневно или через день (курс — 20—25 проце-
дур). При окрепшем послеоперационном рубце показан под-
водный душ — массаж и механомассаж. При постоянном
пользовании протезом больным в период санаторного лечения
назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтиче-
скими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-реф-
иекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов
конечности и культи приемами поглаживания, растирания, раз-
минания, вибрации.
Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные
боли — послеоперационное осложнение, проявляющееся ощу-
щением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться
с болезненностью самой культи. Применяется УФО области
культи по 5—8 биодоз (всего 8—10 облучений); диадинамичес-
кие токи в области культи (10—12 процедур); дарсонвализа-
ция; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина,
озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчуж-
ные, радоновые, хвойные, сероводородные.
После ампутации, как и при других видах хирургических
вмешательств, возможно образование инфильтрата в области
послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой
стадии применяют холод с целью ограничения его развития и
УФО. Применяют УВЧ по 10—12 мин ежедневно, СМВ, ульт-
развук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппли-
кации на область инфильтрата, УФО. Через 2—3 дня после
стихания островоспалительных явлений переходят на тепло-
вые процедуры.
10.3.2. Полиомиелит
Заболевание вызывается вирусом, который поражает серое
вещество спинного мозга, и получило название от локализа-
ции воспалительного процесса в передних рогах спинного моз-
га. Однако при полиомиелите страдают также ядра ствола, кора
больших полушарий, подкорковые образования, мозжечок,
мягкие мозговые оболочки (Л.О. Бадалян, 1984). Клинически
полиомиелит проявляется вялыми параличами. Характерна
чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. При двух-
стороннем параличе или парезе изменения обычно более выра-
жены с одной стороны. Различают продромальный, препарали-
тический, паралитический и восстановительный периоды. Бла-
годаря тотальной иммунизации детей вспышки заболевания сей-
час отсутствуют, а единичные случаи протекают стерто, ати-
пично.
При полиомиелите у ребенка имеются двигательные рас-
конечностей. Активные движения совершаются с трудом, амп-
литуда их обычно ограничена из-за мышечной слабости. Вся-
кое упражнение, связанное с преодолением тяжести паретич-
ной конечностью, затруднено. Отмечаются дряблость, гипо-
трофия и гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожиль-
ных рефлексов, наблюдается резкое нарушение опорной функ-
ции ног. Больные не могут стоять, ходить или делают это с
трудом. Нередко в суставах образуются контрактуры, чаще всего
сгибательно-приводящие — в тазобедренных суставах, сгиба-
тельные — в коленных и голеностопных суставах, приводя-
щие — в плечевом суставе (А.Ф. Каптелин, 1986).
Дисбаланс в работе мышц вызывает образование контрак-
тур, а последние в связи с длительным перерастяжением мышц
ухудшают их функциональное состояние. Разорвать этот круг
и улучшить функцию пораженного сустава может только ЛФК
в сочетании с массажем, физиотерапевтическими процедура-
ми и ортопедическими мероприятиями.
Длительный постельный режим, трудность передвижения,
при котором затрачиваются большие усилия, создают отрица-
тельные условия для деятельности сердечно-сосудистой систе-
мы (В.Н. Мошков, 1982). В остром периоде больной нуждает-
ся в абсолютном покое. В период появления парезов и парали-
чей (паралитический) необходимо придавать конечностям пра-
вильное положение. Разрешаются только статические дыхатель-
ные упражнения. Массаж и ЛФК противопоказаны, так как
могут вызвать болевой синдром и способствовать образованию
контрактур.
Массаж (поглаживание) и пассивные движения показаны
после явления двигательных нарушений и с улучшением об-
щего состояния ребенка. Постепенно увеличиваются длитель-
ность и интенсивность лечебной гимнастики и массажа. Пас-
сивные движения применяют для сближения точек прикрепле-
ния паретичных мышц. Они предупреждают образование кон-
трактур, способствуют сохранению нормальной длины мышц,
предохраняют суставы от образования вывихов и подвывихов,
помогают восстановлению активных движений. В этом перио-
де показана также посылка импульсов к паретичной мышце,
избирательный массаж (кроме вибрации), точечный массаж с
последующей «ортопедической» укладкой. Через 1—2 месяца
после заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию.
Стимуляция заключается в проведении пассивных упражнений,
осуществляемых в направлении функции паретичных мышц, в
сочетании с вибрацией, выполняемой методистом ЛФК. Ре-
едукация — это легкое поглаживание паретичной мышцы пе-
ред выполнением пассивного упражнения, с предварительным
пассивным показом этого движения.
В начальном восстановительном периоде применяются ак-
тивные упражнения, выполняемые в облегченных условиях.
Для уменьшения отрицательного влияния тяжести паретичной
конечности методист может поддерживать конечность больно-
го рукой с помощью лямки или гамака (А.Ф. Каптелин)
Постепенно объем, амплитуда, сила активных движений у
больного увеличиваются, ему разрешают упражнения с сопро-
тивлением и со снарядами. В комплекс ЛГ включают корриги-
рующие и дыхательные упражнения. Полезны упражнения «на
четвереньках», с гимнастической палкой, мячом, медболом,
булавой. Особое внимание должно уделяться обучению жиз-
ненно необходимым (бытовым) навыкам. При поражении верх-
них конечностей больного обучают пользоваться различными
предметами (выключатель, кран, застежки, пуговицы, каран-
даш, ложка, вилка и т.п.). Полезно назначать маховые движе-
ния верхней конечностью в разных направлениях, облегчаю-
щие функцию (стоя, с наклоном туловища вперед, держа в ру-
ках гимнастическую палку). Работа с пластилином, конструк-
тором улучшает функциональную способность кисти (захват
пальцами), полезны занятия с эспандером.
При выполнении упражнений для кисти и пальцев жела-
тельно, чтобы предплечье имело устойчивую опору (сидя за
столом, с опорой предплечья на поверхность стола).
При поражении нижних конечностей очень важно обучить
ребенка ходьбе. В период постельного режима необходимы
упражнения, способствующие развитию опорной функции,
имитирующие ходьбу. Обучая больного ходьбе, используют
подвижную дорожку, следовые дорожки, костыли, трости, по-
мощь методиста. Физические упражнения лежа укрепляют
ствуют обучению ходьбе. В положении лежа на спине назнача-
ют «полумост» с частичной опорой на ноги; движения, имити-
рующие езду на велосипеде, упор ног в подставки и др. Затем
выполняют упражнения лежа на боку, лежа на животе.
Позднее важную роль в развитии опорной функции ниж-
них конечностей играют упражнения из положения на четве-
реньках. Вначале они выполняются на месте, а при приобре-
тении устойчивого положения — с продвижением вперед. Сле-
дующим этапом развития опорной функции являются упраж-
нения стоя на коленях (ребенок придерживается руками за ок-
ружающие предметы, горизонтальную лестницу). Назначают-
ся также упражнения в ходьбе на коленях. Переход в положе-
ние стоя осуществляется из положения сидя (на стуле или
кровати). Переход в положение стоя должен осуществляться
с помощью упора рук о спинку кровати, стула или рейку гим-
настической стенки. Затем приступают к обучению ребенка
ходьбе на месте, а в дальнейшем — продвигаясь вперед (ис-
пользуя следовую дорожку). В это время больной может пе-
редвигаться с помощью методиста, двух (или одного) косты-
лей, тростей, козелков, каталки и других приспособлений. Для
облегчения ходьбы можно также использовать и горизонталь-
ную лестницу, гимнастическую стенку. Передвигаясь, ребе-
нок перебирает руками перекладины. Поскольку больной вя-
лым параличом быстро устает, необходимо на пути его пере-
движения поместить стулья для отдыха и в первые дни стра-
ховать от падения. Освоив указанные выше упражнения, ре-
бенок переходит к ходьбе по лестнице, наклонной поверхнос-
ти, через препятствия с закрытыми глазами. Все специаль-
ные упражнения должны чередоваться с общеукрепляющими
и дыхательными.
Вследствие слабости мышечной системы, укорочения од-
ной из конечностей у больных полиомиелитом нередко на-
блюдаются те или иные деформации позвоночника и очень
часто плоскостопие, поэтому комплекс ЛГ должен быть на-
сыщен корригирующими упражнениями. Длительность про-
цедуры ЛГ 15—30 мин, желательно проводить ее 2—3 раза в
день. Движения с лечебной целью необходимо проводить на
протяжении всего дня — в форме лечебной гимнастики, под-
вижных игр и др.
Полезны упражнения в воде. Для большего облегчения
выполнения движений больного поддерживают в воде мето-
дист, нянька, специальные приспособления (пенопластовые
поплавки и др.). Изменением исходного положения, направ-
ления движений в воде, темпа движения можно дозировать
нагрузку на мышцы. А.Ф. Каптелин (1986) рекомендует про-
водить обучение ходьбе в воде, что, по его мнению, способ-
ствует более быстрому восстановлению правильной биомеха-
ники акта ходьбы. Дозировкой опорной нагрузки на нижние
конечности является уровень воды в бассейне, быстрота пере-
движения: чем выше уровень воды, тем легче ходить. При-
менение механоаппаратов в воде способствует более быстро-
му восстановлению нарушенной функции опорно-двигатель-
ного аппарата. Гидрокинезотерапию полезно сочетать с под-
водным массажем. При отсутствии бассейна ее можно прово-
дить в ванне при условии, чтобы конечность при выполнении
движения помещалась под водой. Для этого подбираются спе-
циальные исходные положения.
В воде могут быть использованы и пассивные и активные
упражнения. Пассивные упражнения должны выполняться
медленно с возможно большей амплитудой, с небольшой за-
держкой в крайнем положении. Обязательна при этом фикса-
ция вышележащего сегмента конечности. Полезно при разви-
тии контрактуры проводить в воде дозированное растягивание
мышечно-связочно-капсулярного аппарата сустава. Выполне-
ние активных движений в воде облегчено, поэтому нередко
больной выполняет в воде активные движения, которые не
может выполнить в обычных условиях.
Через 6—8 месяцев от начала заболевания рекомендуется
сочетать ЛГ с бальнеогрязелечением и электропроцедурами.
При наличии фиксированных контрактур, разболтанности
суставов из-за тотального паралича мышц в ряде случаев про-
водятся оперативные вмешательства. При контрактуре и раз-
болтанности суставов ЛГ должна быть направлена на увеличе-
ние подвижности в смежных суставах, укрепление сохранив-
процессе обучения ходьбе (А.Ф. Каптелин).
Из подвижных игр рекомендуют в зависимости от локали-
зации паретичных мышц дартс, бадминтон, сидячий волейбол,
малоподвижные эстафеты, шашки, шахматы, настольный тен-
нис. Физическая реабилитация инвалидов с последствиями
полиомиелита, вынужденных передвигаться на колясках, про-
водится по той же методике, что и у спинальных больных с
вялыми параличами ног. При укорочении нижних конечностей
используют ношение ортопедической обуви.
