Определение сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действительную.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для решения одной проблемы могут быть предприняты разные действия.

Сестринские вмешательства должны быть:

• основанными на научных принципах;

• конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;

• реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры;

• направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели.

Способы сестринского вмешательства, так же как и весь этап планирования, зависят от избранной модели. Вмешательство бывает зависимым и независимым. В нашей стране наиболее привычными являются только зависимые вмешательства, т.е. сестра выполняет назначения врача, хотя сестринская деятельность должна быть значительно шире.

«Независимая сестринская деятельность определяется рамками избранной сестринской модели.

Независимые сестринские вмешательства - действия, осуществляемые сестрой по собственной инициативе исходя из собственных соображений без прямого назначения врача. Они осуществляются при:

• оказании помощи пациенту в осуществлении естественных (универсальных, фундаментальных) потребностей;

• наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его к болезни;

• наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению;

• обучении пациента (его родственников) самоуходу (уходу);

• консультировании пациента относительно его здоровья» [42].

Д. Орем в предлагаемой ею модели чётко сформулировала три системы сестринской помощи.

• Полностью компенсирующая система для:

▲ пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самообслуживанию и находящихся в бессознательном состоянии;

▲ пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно;

▲ пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самообслуживанию под руководством и наблюдением специалистов.

• Частично компенсирующая система предназначена для пациентов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуются определённые знания и умения, а также готовность выполнять определённые действия.

• Консультативно-поддерживающая система используется пациентами, осуществляющими самообслуживание или обучаемые ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обучает, создаёт подходящий климат для самообслуживания.

Выбирая те или иные сестринские вмешательства, следует не только перечислить их пациенту, но и объяснить, зачем их надо выполнять. Исследователи сестринского дела показали, что если вмешательство сформулировано общими терминами, оно может быть понято разными сёстрами по-разному. Нельзя записать: «Увеличить приём жидкости». Возникает множество вопросов: «Сколько, когда, какую, как часто, каким образом давать жидкость?» При такой формулировке пациент каждый день будет получать разное количество жидкости и в разное время.

Если же вмешательство определить конкретными терминами, оно будет выполняться чётко. Приведём пример.

В отделение поступила больная А.Н. 78 лет. Полгода назад она перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после которого у неё сохраняется слабость в левой ноге и руке. Общение с А.Н. затруднено, так как она плохо слышит. А.Н. живет в квартире на пятом этаже в доме без лифта. На улицу она не выходит. Продукты приносит социальный работник, иногда соседи. А.Н. плохо помнит ближайшие события, забывает есть и пить.

При оценке состояния А.Н. сестра отмечает, что у пациентки пониженное питание (индекс Кетле 18,1). Кожа, язык, губы сухие. Во рту съёмные протезы сверху и снизу. Одеться и раздеться может самостоятельно. Личную гигиену может осуществлять самостоятельно, но делает это неохотно.

Ходит с трудом из-за общей слабости и неустойчивости левой ноги, поэтому предпочитает больше лежать.

Из выписки, данной участковым врачом поликлиники, известно, что у А.Н. суточный диурез 700 мл, стул нерегулярный - 1 раз в 4-5 дней.

Одной из множества проблем для А.Н. является обезвоживание, о чем свидетельствуют нарушения выделения мочи (всего 700 мл) и кала (стул 1 раз в 4-5 дней).

Сухость кожи, языка и губ также свидетельствуют об обезвоживании.

Представлен фрагмент плана сестринского ухода с примерными формулировками проблем, ожидаемых результатов и сестринских вмешательств (табл. 7-3).

Таблица 7-3. Фрагмент плана сестринского ухода

Дата	Проблема пациента	Ожидаемый результат (цель)	Сестринские вмешательства	Периодичность оценки	Дата достиже- ния цели
16.03.01	Уменьшение количества мочи; редкий стул; сухость губ, языка, слизистой оболочки рта из-за обезвоживания	А.Н. получает необходимое количество жидкости - 3000 мл в день	Предлагать ежечасно: чай, чай с лимоном, воду (не любит кофе) 1500 мл с 8.00 до 16.00; 1000 мл с 16.00 до 22.00; 500 мл с 22.00 до 8.00	14.00 20.00 7.00	17.03.01
		Губы и язык не будут сухими	Смазывать губы вазелином	Ежедневно после еды	16.03.01
		Количество мочи будет не менее 2000 мл	Записывать количество мочи	Ежедневно при каждом мочеиспускании	16.03.01
		Опорожнение кишечника будет не реже 1 раза в 3 дня	Наблюдать за стулом, давать слабительные (по назначению врача)	Ежедневно	20.03.01
	Риск инфекции полости рта	Инфекции не будет	1% раствор йода за протезы (помощь сестринкого персонала)	Ежедневно на ночь
			Полоскание полости рта (самостоятельно)	Ежедневно после еды
			Осмотр полости рта	Ежедневно утром

7.5. ВЫПОЛНЕНИЕ (РЕАЛИЗАЦИЯ) ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Выполнение (реализация) плана сестринского ухода - четвёр- тый этап сестринского процесса, хотя все этапы, дополняя друг друга, не могут существовать отдельно. Например, этап планирования невозможен без этапа реализации: но в первом случае вмешательства только записаны в план по уходу, во втором они выполняются, затем записываются.

Этап реализации определяется Всемирной организацией здравоохранения как «...выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи... включая... документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи» [42].

При выполнении плана нужно обратить внимание на следующие моменты:

• как передаётся информация о необходимых сестринских вмешательствах;

• как их выполняют;

• как координируются все вопросы ухода;

• как распределена ответственность и отчётность в сестринском уходе.

При реализации сестринских вмешательств необходимо координировать действия сестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их планы и возможности.

Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависимые, так и независимые вмешательства, поэтому именно ей следует предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками.

Пример:

• Врач разрешил пациенту садиться только три раза в день на непродолжительное время. Лучше, если сестра и пациент совместно решат, что это время надо совместить с завтраком, обедом и ужином. Это будет правильное решение - пациент сможет самостоятельно принимать пищу, находясь в положении сидя.

Этот пример наглядно демонстрирует партнёрство (сестра-па- циент) в принятии решений. И, как правило, человек адекватно реагирует на активное вовлечение его в процесс ухода.

Запомните! Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство.

Запомните! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода - главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон.

7.6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Цель этапа - оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.

Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента.

По определению Всемирной организации зравоохранения, итоговая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение к поставленной цели.

С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки - определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства» [42].

При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций:

• определяет прогресс в достижении цели;

• анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответствует ли полученный результат ожидаемому;

• оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;

• дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута).