(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении)
ФИО, возраст, адрес пациента.........................
Дата приема......................................
Медицинский (врачебный) диагноз.....................
Жалобы в настоящее время...........................
Основные проблемы пациента.........................
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении |
| Физиологические потребности Аллергия Медикаментозное лечение Дыхание Боли/комфорт Двигательная активность Безопасность (способность избегать опасности, не навредить другим) Отдых/сон Питание, адекватная еда и питьё Отправления организма: испражнения мочеиспускание | |
| Выбор соответствующей одежды: одевание раздевание Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности Пульс, давление Постоянная температура тела Общение: слух зрение речь Психологическое и душевное состояние Эмоциональное состояние Общение, выражение эмоций, нужд, страха и мнения Реакция на заболевание, на необходимость пребывания в больнице Средства преодоления боли Эмоциональные потребности Чувство самоуважения и собственного достоинства Чувство внутреннего благополучия Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования Социальное здоровье Жилищные условия Семья, друзья Материальное благополучие, доход Работа Досуг (отдых), интересы Вредные привычки Наличие социальной поддержки Потребность в информации в целях развития и познания |
7.3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра обобщает её, анализирует и делает опреде- лённые выводы, влияющие на план сестринского ухода.
Однако не следует торопиться с выводами, поскольку это может привести к неверной формулировке проблем. Полезно (особенно при отсутствии опыта) обсудить выводы, сделанные сестрой, с коллегами и лечащим врачом.
Таким образом, цель этого этапа сестринского процесса - формулировка существующих (действительных) и потенциальных (вероятных) проблем, возникающих у пациента в связи с его состоянием, в том числе как реакция на болезнь.
Проблемы пациента
Независимо от того, каким автором создана модель сестринского ухода (В. Хендерсон, Д. Орем и др.), проблемы пациента возникают в случае невозможности удовлетворить свои потребности. Другими словами, если потребность удовлетворена - проблемы нет, если не удовлетворена - проблема есть.
Проблемы бывают действительными и потенциальными. Если человек не может справиться с самообслуживанием (например, трудности при одевании, умывании, поддержании безопасности и т.д.), ему необходима помощь - это действительная проблема. В некоторых случаях медицинская сестра может выявить эти проблемы, даже если человек о них не догадывается (например, в беседе с больным с плохим зрением или слухом). Однако иногда пациент не считает возможным сообщать всю информацию о себе, поэтому сестра не догадывается о существующих проблемах.
Потенциальные проблемы может предвидеть как сестра, так и пациент. Например, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, предвидит ухудшение, если не изменит диету и физическую нагрузку, но иногда он не знает особенностей этой диеты и адекватной физической нагрузки. Сестра может также предвидеть осложнение заболевания (пролежни, инфицирование) и предпринять определённые меры, обсудив их предварительно с пациентом и/или родственниками, если сам пациент в силу определённых обстоятельств (болезнь, возраст) не может самостоятельно принимать решения.
Источниками возможных проблем пациента могут быть его заболевание, окружающая среда, лекарственная терапия, медицинское учреждение, личные обстоятельства.
Таким образом, с одной стороны, наличие проблемы служит основанием для сестринской помощи, с другой - не все проблемы требуют вмешательства медицинского персонала. Так же как и не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Человек часто так адаптируется к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что подобные обстоятельства не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринская помощь.
Так, например, у человека в результате заболевания не действует правая рука, но он научился выполнять все ежедневные функции и может удовлетворять часть своих потребностей (личную гигиену, одевание и другие функции) левой рукой. В такой ситуации проблем не возникает и нет необходимости в сестринском уходе.
Записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, так как это даст возможность больному лучше понять весь план ухода, а сестре – обсудить с ним цель ухода.
Следует понять, что для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и вмешательствах, запланированных для их профилактики.
