Общение как способ объективной оценки

Поскольку субъективное обследование проводится в форме беседы, его результаты во многом будут зависеть от коммуникативных навыков сестры, т.е. от её умения слушать, задавать вопросы и т.д. Первое впечатление, которое складывается у пациента и/или его близких при встрече с сестрой, остается надолго. Именно по этой причине очень важно, чтобы пациент сразу ясно почувствовал доброе и искреннее расположение.

Улыбка, тёплое приветствие - хорошее начало беседы. Сестра должна представиться, уточнить фамилию, имя, а у взрослых и отчество, затем рассказать о плане ухода.

• Пример: из приёмного в лечебное отделение доставлен пациент. Медицинская сестра: «Добрый день, я дежурная медсестра Светлана Петровна, а вы Сидоров Иван Петрович?» Пациент: «Да, это я». Сестра: «Сейчас я провожу вас в палату, а потом через 20 минут я зайду к вам, чтобы побеседовать о вашем здоровье».

Даже в момент знакомства могут возникнуть доверие к сестре и желание поделиться подробностями из жизни.

Вопросы могут быть нескольких типов: общими, конкретными, наводящими, пробными, множественными (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Типы вопросов медицинской сестры [23]

Итак, во время беседы уместны любые вопросы, но разные типы вопросов задают с разной целью. Общие вопросы - одно из основных средств общения в рамках методики психологически безопасной беседы, а конкретные вопросы полезны для быстрого получения стандартной информации. Конкретные вопросы используются в чрезвычайных ситуациях, когда точная регистрация сведений может быть очень важна для планирования ухода. Они не позволяют пациенту давать обстоятельный ответ, поэтому медицинской сестре, возможно, придётся задать больше вопросов, чтобы получить нужную информацию. Например:

Медицинская сестра: «Вы любите творог?» Пациент: «Да, я часто его ем на завтрак, но...»

Медицинская сестра: «Вы хотите сказать, что Вы любите какой-то конкретный творог?»

Преимущества и недостатки каждого из перечисленных типов вопросов обсуждаются ниже (табл. 7-2).

Таблица 7-2. Преимущества и недостатки разных типов вопросов [23]

Тип вопроса Преимущества Недостатки
Общий вопрос	Полезен, так как способствует самовыражению. Человек может описать собственными словами то, что для него важно	Трудно контролировать отклонения от содержания вопроса, достигать определён- ной цели или ограничивать словоохотливых собеседников
Конкретный вопрос	Позволяет быстро собирать конкретную информацию, точную и однозначную	Ограничен постановкой вопроса. Ориентирован только на конкретный ответ
Наводящий вопрос	Наводит отвечающего на ответ, соответствующий общепринятому мнению	Ограничивает самовыражение отвечающего. Может вызывать гневную реакцию, если воспринимается как угрожающий
Пробный вопрос	Исследуют тему, которую спрашивающий считает важной. Ответы могут давать конкретную информацию. Могут застать отвечающего врасплох	Могут пугать отвечающего. Могут вызывать гневную реакцию
Множественный вопрос	Может демонстрировать интерес и энтузиазм	Приводит к замешательству, так как отвечающий не знает, на какой вопрос отвечать сначала. Ответ не может быть рациональным

Наводящие и множественные вопросы часто выглядят как подсказки, но одновременно являются и наводящими, и конкретными. Например:

«Вы ведь будете ежедневно утром и вечером самостоятельно определять уровень глюкозы в плазме крови?», «Теперь, когда я объяснила Вам, почему эндокринолог настаивает на ежедневном самостоятельном определении уровня глюкозы плазмы крови, думаете ли Вы, что у Вас будут какие-либо трудности?»

Пробные вопросы могут показаться пациенту назойливыми, поэтому их следует задавать осторожно и очень редко. Например:

Пациент: «В последнее время у меня появилась слабость, приходится часто отдыхать».

Медицинская сестра: «Замечали ли Вы какие-нибудь другие симптомы?» Пациент:«Да,япохудел».

Медицинская сестра: «На сколько килограммов Вы похудели?» Пациент: «Я похудел больше чем на 10 кг».

Медицинская сестра (пробный вопрос): «Раньше с Вами бывало что-то подобное?»

Пробные вопросы могут быть как общими, так и тесно связанными с обсуждаемой темой.

Кроме перечисленных выше 5 типов вопросов, существует множество других. Одни вопросы задавать легче, другие труднее, одни

открывают дорогу к общению с пациентами, а другие пугают и вызывают защитную реакцию.

Общие вопросы, задаваемые медицинской сестрой пациенту, дают ему возможность выражать свою мысль описательно, собственными словами. Отвечающий на вопрос сам выбирает темп ответа и важные для него детали. Во время беседы со стороны медицинской сестры не должно исходить никакого давления, беседа должна проводиться как доверительное общение. Пациент должен знать, что его разговор с медицинской сестрой останется конфиденциальным и будет способствовать улучшению сестринского ухода. В то же время, если задавать только общие вопросы, могут возникнуть трудности в сборе материала, необходимого для адекватной оценки состояния пациента. В такой ситуации помогают целенаправленные общие вопросы. В этом случае отвечающий может свободно выражать свои мысли в соответствии с поставленным вопросом.

Например:

Медицинская сестра: «Расскажите мне, как Вы питаетесь обычно в течение дня».

Пациент: «Я не бываю голодным».

Медицинская сестра: «Сколько раз в день Вы едите?»

Пациент: «Два раза основательно (утром и вечером) и три раза "на ходу": чипсы, орешки, булки, "Фанту" и иногда мороженое».

Медицинская сестра: «Какую пищу Вы предпочитаете есть дома?»

Пациент: «Ну, пельмени, яичницу с колбасой, пиццу. Люблю квашеную капусту, но...»

В данном примере целенаправленные вопросы позволили медицинской сестре направить беседу в нужном направлении и дали возможность отвечающему добавить то, что он мог бы не сказать. Сестра контролировала ход беседы и, завершая оценку питания пациента, могла бы задать ему такой вопрос: «Что ещё Вы хотели бы рассказать мне о своём питании и привычках?»

Целенаправленные вопросы позволяют легче установить контакт с замкнутыми людьми. Сестра должна владеть навыками общения и способностью квалифицированно задавать вопросы в беседе с пациентом и членами его семьи.

Вопросы следует задавать последовательно, по одному. Например, лучше спросить: «У Вас есть дети?», а затем: «Есть ли у Вас кто-нибудь на иждивении?» Не стоит объединять эти вопросы: «Есть ли у Вас дети или кто-то другой на иждивении?» Если сестра беседует с человеком, медицинским работником по профессии, в

вопросах могут присутствовать специальные термины: «Нет ли у Вас никтурии?»

Другому же пациенту этот вопрос надо сформулировать: «Вы встаёте ночью, чтобы помочиться?»

Вопросы могут быть закрытые (законченные) или открытые (незаконченные). На закрытые вопросы сестра получает краткие ответы: «Да» или «Нет». Открытые требуют более подробного ответа. На вопрос: «Как Вы себя чувствуете сегодня?» можно получить необходимую информацию о состоянии здоровья пациента. На вопрос: «Вы чувствуете себя сегодня лучше?» пациент скорее всего ответит односложно. Вопрос надо построить так, чтобы он не влиял на ответ пациента.

Для максимально эффективного получения информации во время беседы с пациентами важны следующие факторы: молчание, внимательное выслушивание, доброжелательное отношение, предварительная подготовка вопросов и ведение записей во время беседы.

• Молчание позволяет вести наблюдение за пациентом и даёт ему время собраться с мыслями.

• Внимательное выслушивание облегчает зрительный контакт с пациентом и даёт ему возможность почувствовать интерес сестры к своим проблемам и ко всему, что его беспокоит.

• Доброжелательное отношение способствует непредвзятому взгляду на образ жизни пациента, его жизненные ценности.

• Подготовка вопросов позволяет сделать беседу понятной и для сестры, и для пациента.

• Короткие записи во время беседы помогут в дальнейшей работе.

Умение установить контакт очень важно для сестры, особенно при проведении оценки состояния пациента, так как это обеспечит взаимопонимание и доверие. Нужно помнить, что человек может быть взволнованным, нервным и даже злым, плохо чувствовать себя. Во время беседы сестра должна сориентироваться, какие и сколько вопросов сможет «выдержать» человек. Не следует проявлять досаду и раздражение, если пациент что-то не может вспомнить.

Беседуя с лежащим пациентом, нужно поставить стул у его кровати и сесть таким образом, чтобы глаза пациента и сестры были на одном уровне. Это позволит пациенту считать, что сестра располагает временем и у неё есть желание его слушать. Нужно уметь поддерживать неторопливую беседу, а не превращать её в краткие вопросы и ответы. Запомнить всю полученную информацию сложно, поэтому следует вести записи.

Сестра должна быть уверена, что правильно поняла ответы, для чего иногда необходимо уточнять во время беседы информацию: «Мне кажется, что Вы говорите...» или: «Если я Вас правильно поняла, вы...»

Во время беседы следует помнить, что другие люди не должны слышать ответ пациента. Это не всегда легко осуществить, если кровати пациентов стоят близко друг к другу, но тем не менее надо сделать всё возможное для обеспечения конфиденциальности полученной информации (как устной, так и письменной). Если пациент может ходить и есть свободное помещение, целесообразно проводить беседу там. Общаться нужно в тихой, спокойной обстановке и, если возможно, не прерываясь. Сестре не следует показывать пациенту, что она торопится, так как он, видя это, начнёт отвечать на вопросы поспешно и неточно.

Мы уже говорили, что перед началом беседы, в том числе и при первичной оценке, сестра обязана объяснить, почему она задаёт вопросы и для чего нужна эта информация. Желательно улыбнуться пациенту, назвать свое имя, отчество и должность. Следует дать понять человеку, что чем больше сестра будет знать о нём и его семье, тем лучше сможет организовать уход. Проявление заботы можно выразить и без слов. Если сестра наклонится к пациенту во время беседы (например, если он плохо слышит), то даст ему знать, что заинтересована в точности и конфиденциальности информации.

Пациент также может сообщать о своём состоянии и без слов, поэтому сестра должна внимательно наблюдать за выражением его лица, смотреть «глаза в глаза», так как отсутствие контакта глазами может вызвать замешательство, беспокойство или страх у пациента. Однако не нужно подолгу останавливать взгляд на пациенте или своих записях. Нельзя упускать из виду суетливость, заламывание рук и другие подобные действия. Скажите пациенту фразу: «Я вижу. Вы теребите свою пуговицу...», помогая ему выразить своё беспокойство словами и убедиться самой, что ваше предположение о том, что человек нервничает, правильное.

Позвольте говорящему закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не нужно перескакивать на другую тему и повторять вопрос без необходимости.

«Информация, записываемая в лист сестринской оценки, по возможности не должна содержать такие утверждающие фразы, как "хороший" или "плохой", поскольку то, что покажется одной сестре "хорошим", другой может показаться "не очень хорошим".

Сестре следует уметь завершить беседу с пациентом фразой: «Осталось всего два вопроса...» В конце беседы обязательно надо «договориться с пациентом о дальнейших путях взаимодействия» [42].

Объективное обследование

Объективное обследование включает осмотр пациента, наблюдение за выражением его лица, дыханием, положением, измерение артериального давления, температуры, пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д. Для объективного обследования сестра использует своё зрение, слух, осязание, обоняние.

Ф. Найтингейл в «Заметках по уходу», опубликованных в 1859 г., писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан сёстрам, - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чём выражается недостаточность ухода».

Важность наблюдения за состоянием здоровья пациента не уменьшилась и в настоящее время. Только одного наблюдения сегодня недостаточно для полной оценки. Термин «наблюдение» давно используется сестринским персоналом в нашей стране. Однако многие сводят его к измерению температуры тела, пульса, артериального давления, частоты дыхания, что недостаточно для оценки состояния пациента.

Например, наблюдение за физическим и психическим состоянием за тем, как видит и слышит человек, а также за активностью, подвижностью и наличием недержания мочи или кала позволит сестре оценить степень риска развития пролежней. Наблюдая за кожей, легко определить её сухость, наличие отёков, сыпи, желтушное окрашивание, нарушение целостности.

Оценка состояния и наблюдение за полостью рта особенно важны у тяжелобольных и пожилых пациентов, поскольку это может предупредить внутрибольничные инфекции полости рта.

Мастерство наблюдения позволит правильно оценить невербальные сообщения, сделать выводы об эмоциональном состоянии

человека. Для этого стоит внимательно понаблюдать, как человек общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Анализ поведения, внешнего вида, взаимоотношений с окружающими поможет сестре определить, насколько данные, полученные при наблюдении, согласуются с фактами, выявленными в беседе.

Наблюдение - бесценный источник информации при оценке психологического и душевного состояния: сестра должна обращать внимание на то, что она видит и слышит.

Вербальная форма поведения - это только то, о чем пациент говорит (например: «Я очень боюсь операции»). Невербальная форма - это то, как пациент лежит, сидит или ходит во время беседы, каковы его движения, смотрит ли он сестре в глаза, как говорит с ней (заикается, запинается). Наблюдая за невербальным поведением, сестра делает записи, например: «Н.В. часто меняет положение тела» или «Н.В. во время беседы смотрит в потолок».

Таким образом, при оценке психологического и душевного состояния следует оценивать следующие вербальные формы поведения пациента:

• манеру говорить (быстро, медленно, с трудом, отрывками);

• голос (громкий, тихий);

• логику построения ответа;

• адекватность реакции на вопрос (что и как он отвечает). Невербальные формы поведения можно оценить, наблюдая:

• зрительный контакт (смотрит в лицо или отводит глаза);

• мимику;

• позу (сидит, стоит или ходит во время беседы, принимает участие в происходящем или безучастен);

• движения (скованы, активны, замедлены, спокойны, импульсивны).

При оценке поведения нужно анализировать настроение человека:

• печальное (плачет: много, мало, по какому поводу, когда, как долго);

• мрачное (неадекватно относится к своей болезни);

• энергичное (с пониманием относится к проблеме);

• весёлое (рад сложившейся ситуации).

Человек по-разному оценивает окружающую обстановку. В некоторых случаях пациент настроен недоброжелательно, в других он раним, отрицательно реагирует на происходящее. В некоторых ситуациях больной может быть растерянным, озабоченным или беспокойным (со страхом или нетерпением реагирует на какую-либо ситуацию, боится что-либо предпринять или делает это с трудом).

По поведению можно оценить, насколько ориентирован (или дезориентирован) человек. Следует выяснить, знает ли пациент, кто он, текущее время (час, число, месяц и год), место (где и почему находится в лечебном учреждении).

Успешность оценки состояния пациента во многом зависит от мастерства общения и наблюдения за пациентом.

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

Собранные данные должны быть чёткими и давать полное представление о состоянии пациента. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию.

При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в конкретной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она сформулировала цель сестринского дела как помощь человеку в удовлетворении его личных (основных) потребностей [42].

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

• состояние его здоровья с учётом каждой из 14 основных потребностей;

• норму, выбранную для себя пациентом, в связи с каждой указанной потребностью;

• род деятельности человека и необходимый объём помощи для удовлетворения каждой потребности;

• степень дезадаптации, связанной с невозможностью самообслуживания, по состоянию здоровья человека или в связи с особенными социальными потребностями;

• потенциальные трудности или проблемы в связи с изменением здоровья пациента;

• способность человека к самообслуживанию и объём помощи, который он может получить от друзей или родственников;

• врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

• предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Информация о физическом состоянии включает нормальные характеристики, возрастные изменения (например, младенец,

взрослый, престарелый человек) и патологию, вызванную заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самообслуживание в домашних условиях.

Данные обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки», имеющем несколько форм. Делая записи, следует излагать информацию кратко, чётко и однозначно, используя только общепринятые сокращения (Приложение 7-1).

Далее приводится еще один из возможных вариантов оформления результатов сестринского обследования [39], не ориентированный на конкретную модель сестринского ухода.