При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблемы одновременно. В таких случаях медицинская сестра должна установить приоритетность в последовательности их разрешения с учётом степени риска для жизни и здоровья пациента. По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные. К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи (например, риск развития пролежней). Промежуточные проблемы не представляют серьёзной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства (например, в ситуации, связанной с невозможностью осуществлять личную гигиену). Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу (например, курение пациента, поступившего в стационар для аппендэктомии). Безусловно, в первую очередь должны решаться первичные проблемы пациента. В то же время очерёдность решения проблем должна быть определена самим пациентом (например, пациент, у которого парализована правая рука, решает, что вначале он будет учиться надевать брюки левой рукой, затем - рубашку, так как застёгивать пуговицы на рубашке значительно труднее, и только после этого учиться самостоятельно бриться). Очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.
Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощён, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, без сознания. В этом случае потенциальные проблемы (высокий риск развития пролежней, риск инфекции мочевыводящих путей) становятся первичными.
При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно часто невозможно. В такой ситуации, разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьёй) первоочередность решения проблем.
В стратегии Всемирной организации здравоохранения «Здоровье для всех к 2000 году» и Алма-Атинской декларации 1978 г. настоятельно рекомендуется всем медицинским работникам и сестринскому персоналу «помогать людям свободно выражать свои потребности в целях укрепления здоровья, предоставлять им возможность критически изучить и удовлетворить эти потребности наиболее приемлемым с их точки зрения способом».
В нашей стране, несмотря на перечисленные в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 30) права пациента, ему отводится лишь пассивная роль в определении того, кто и как за ним будет ухаживать и лечить. Поэтому следует помнить, что сестринский процесс предусматривает «привлечение людей в качестве партнёров при обслуживании самого себя» [42]. Видимо, для нас неизбежны трудности в установлении такого партнёрства, поскольку ни сестринский персонал, ни пациенты не привыкли к такому подходу.
Советы для партнёрства:
• при поступлении пациента или при первом контакте с ним объясните,почемувыдобиваетесь егоучастия всобственномуходе.Узнайте его мнение по этому вопросу;
• используйте документацию сестринского процесса как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать потребности личного характера, если на то есть желание пациента;
• используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами;
• при работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода;
• ознакомьте пациента с вашей оценкой его состояния и потребностей в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать своё мнение, возразить или предложить какие-либо изменения;
• по мере возможности открыто заполняйте письменную документацию. Например, записывая некоторые личные потребности, комментируйте возможную эффективную помощь;
• объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи;
• тщательно проверяйте ваши совместные планы помощи пациенту, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить и осложнить ваше сотрудничество;
• когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети, или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников.
Эти советы были выработаны сестринским персоналом в одном из госпиталей Великобритании, но, на наш взгляд, они подходят и для наших сестёр.
Проблемы, выявленные на этом этапе сестринского процесса, записываются в план ухода.
План сестринского ухода (схема)
ФИО пациента: Отделение:? палаты:
• Дата:
• Проблема пациента:
• Цели (ожидаемый результат):
• Вмешательства (действия сестры):
• Периодичность, кратность, частота оценки:
• Конечная дата достижения цели:
• Итоговая оценка эффективности ухода:
Сестра (подпись): Врач (подпись):
7.4. ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Планирование, как и оценка состояния пациента, напрямую связано с выбранной моделью сестринского дела.
Суть планирования заключается в определении (совместно с пациентом):
• целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;
• характера и объёма сестринского вмешательства, необходимых для достижения поставленных целей;
• продолжительности сестринского вмешательства.
Итак, определяя цели для каждой проблемы, следует учитывать:
• пожелания пациента и/или его семьи;
• возможности и ресурсы сестры (и лечебно-профилактического учреждения);
• профессиональный опыт.
Планирование в рамках сестринского процесса Всемирная организация здравоохранения определяет как «описание желательного физического, психологического и/или социального состояния, его предполагаемый необходимый уровень и тот, к кому это относится» [42].
ЕРБ ВОЗ в работе «Потребности людей в сестринском уходе: европейское исследование» (1989) даёт более конкретное определение планирования: это «документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода» [42].
Определение целей ухода
Определив цели ухода, сестра совместно с пациентом может определить эффективность их совместных усилий в решении проблем. Для оценки результата сестринского ухода цели должны быть указаны в измеряемых показателях, т.е. записаны как изменение
поведения пациента, его словесная реакция, конкретные наблюдения в динамике состояния, измерение определенных физиологических показателей. Например.
• Проблема: у Н. снижен аппетит из-за высокой температуры тела.
• Ожидаемый результат/цели:
▲ Н. говорит через два дня, что у него хороший аппетит;
▲ через два дня Н. самостоятельно съедает весь суточный рацион;
▲ у Н. не будет снижена масса тела к выписке.
Следует отметить, что сестра не может ставить перед собой цели, находящиеся за пределами её компетенции («у пациента не будет кровохарканья» или «у пациента снизится температура тела»).
Таким образом, цель - то, чего хотят добиться больной и сестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированы на пациента и записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно. Цели предусматривают только положительный результат:
• уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;
• улучшение самочувствия;
• расширение возможностей самообслуживания в рамках фундаментальных потребностей;
• изменение отношения к своему здоровью.
Требования к постановке целей:
• реальность и достижимость;
• возможность проверки достижения;
• временные пределы (указание сроков достижения целей).
Различают: краткосрочные (рассчитанные на 1-2 нед) и долговременные (более 2 нед) цели.
В формулировке целей должны быть отражены:
• конкретное действие;
• критерий - дата, время и т.д.;
• условие - с помощью кого или чего будет достигнут результат.
Запомните! Планируя уход за пациентом, выясните, какого результата он хочет добиться.
По мере изменения состояния пациента уровень неудовлетворения его потребностей будет изменяться, а значит, будут изменяться и цели. В такой ситуации необходимо постоянно оценивать достижение ожидаемого результата.
Прежде чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:
• понять, какие требования можно предъявить пациенту;
• оценить его возможности отвечать этим требованиям;
• оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самообслуживанию;
• оценить, может ли пациент обучаться самообслуживанию и в какой степени.
Например, в отделение поступила Н. 62 лет, с диагнозом остеоартроз правого коленного сустава в стадии обострения. При оценке состояния пациентки сестра выяснила, что Н. не может быстро дойти до туалета (из-за болей), поэтому у неё часто бывает недержание мочи (это и есть проблема). Перед обсуждением с пациенткой ожидаемого результата при решении проблемы сестра делает вывод: во-первых, попытаться убедить Н. ходить до туалета с помощью сестры, во-вторых, она решает, что Н. способна дойти до туалета. После обсуждения этой проблемы с пациенткой сестра запишет следующее:
• Проблема: у Н. недержание мочи, так как она не может быстро дойти до туалета из-за болей в суставе.
• Ожидаемый результат: недержания не будет. Н. сможет ходить в туалет с помощью сестры в любое время.
