Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

дисциплины “Офтальмология”

Для студентов 4 курса международного факультета

 

МОДУЛЬ № 1 “ОФТАЛЬМОЛОГИЯ”

Содержательный модуль №2

Практическое занятие №9 «Глаукома. Методы исследования внутриглазного давления»

 

 

Практическое занятие обсуждено на

На методическом совещании кафедры

«_____»______________ 2010 г.

Зав. кафедрой_______проф. Венгер Г.Е.

 

 

ОДЕССА-2010

 

1. Тема занятия: " Глаукома. Методы исследования патологии внутриглазного давления" – 3 ч.

Актуальность темы

Глаукома – тяжелое заболевание органа зрения, которое занимает одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения. Оставленная без лечения, она приводит не только к полной слепоте, но и гибели глаза как органа. Постепенная потеря зрения ведет к снижению или потере трудоспособности и даже глубокой инвалидности. Все это делает очень важным изучение патогенеза, клиники этого заболевания.

Разработка методов профилактики глаукомы, ее ранней диагностики и лечения остаются актуальными, в частности предполагается обязательная тонометрия в районных поликлиниках лиц старше 40 лет 1 раз в 3 года при обращении к любым специалистам, а также диспансеризация больных глаукомой.

Врожденная глаукома, связанная с недоразвитием дренажной системы глаза и угла передней камеры, при несвоевременной диагностике приводит к слепоте. При этом заболевании практически невозможно опираться на такие важные исследовательские приемы, как определение остроты зрения и поля зрения, из-за маленького возраста детей. Поэтому раннее распознавание и лечения врожденной глаукомы существенно снижает опасность развития слепоты.

Цели занятия

Общие цели

- ознакомиться с историей организации в г. Одессе скорой глазной помощи и вкладом Одесской школы офтальмологов у решения проблем диагностики и лечение больных глаукомой;

- ознакомиться с работой кабинета консультативной поликлиники;

- ознакомиться с работой кабинета скорой глазной помощи;

- понимать необходимость обязательной тонометрии лиц старше 40 лет в районных поликлиниках при обращении к любым специалистам.

3.2. Воспитательные цели:

- понимать необходимость своевременного раннего выявления глаукомы;

- понимать необходимость диспансеризации больных глаукомой;

- понимать необходимость своевременного обращения по специализированную помощь в случае снижения зрения, появления болей в эти, что сопровождаются дурнотой и рвотой.

3.3. Конкретные цели:

знать:

- классификацию глаукомы;

- основные симптомы глаукомы и острого приступа глаукомы;

- возможные следствия и осложнения в случае несвоевременного выявления глаукомы;

- основные принципы лечения глаукомы;

- на основании знаний биохимии, фармакологии, анатомии и физиологии органа зрения

- понимать механизм медикаментозного и оперативного лечения глаукомы;

- причины развития и классификацию врожденной глаукомы;

- классификацию и методы лечения вторичной глаукомы.

На основе теоретических знаний темы,

овладеть методиками и уметь:

- пальпаторно измерять ВГД;

- распознать острый приступ глаукомы;

- предоставить первую помощь при остром приступе глаукомы;

- решить вопрос госпитализации больного (плановая, ургентная);

- провести мероприятия по профилактики глаукомы.

 

Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

№ г/п	Дисциплины	Знать	Уметь
1.	Предыдущие дисциплины: 1.Анатомия. 2. Гистология.	Анатомию радужки и цилиарного тела. Строение угла передней камеры глаза.	Провести оценку гониоскопии.
2.	Последующие дисциплины: 1. Кардиология 2. Хирургия	Клинику острого приступа глаукомы.	Провести дифференциальную диагностику острого приступа глаукомы с абдоминальной формой инфаркта миокарда
3.	Внутрипредметная интеграция: Заболевания роговицы, зрительного нерва, воспалительные заболевания глаза	1.Фармакотерапию глаукомы. 2.Методы исследования ВГД. 3.Дифференциальную диагностику кератита, неврита, конъюнктивита, увеита с первичной глаукомой	Назначить лечение открытоугольной глаукомы

Содержание темы занятия

Глаукома – хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание глаза не полностью выясненного генеза, которая проявляет себя характерным синдромом с триадой симптомов: повышением ВГД (сначала периодическим, потом постоянным), появлением специфических изменений в поле зрения и слепоты из-за атрофии зрительного нерва с развитием патологической экскавации его диска.

Различают три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и вторичную. Врожденная глаукома является следствием недоразвития или неправильного развития дренажной системы глаза или угла передней камеры. Как первичная, так и вторичная глаукома возникают на протяжении жизни под влиянием изменений, которые приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости. Изменения, которые приводят к возникновению вторичной глаукомы, вызванные самостоятельными, независимыми вот глаукомы заболеваниями.

Не следует смешивать глаукому с эссенциальной и симптоматичной гипертензией глаза. К ним относятся случаи повышения ВГД, когда гипертензия глаза есть лишь симптомом второго заболевания, например, при интоксикациях, диэнцефальных и эндокринных расстройствах, при продолжительном употреблении некоторых гормональных препаратов, глаукомоциклитических кризах, увеитах с гипертензией.

Врожденная глаукома чаще появляется вскоре после рождения, причинами ее возникновения является неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры, неправильное развитие цилиарной мышцы и дефекты в формировании трабекул и Шлеммова канала (дисгенез угла передней камеры). При врожденной глаукоме доминируют симптомы, связанные с растягиванием роговицы и склеры.

Классификация врожденной глаукомы. Существуют следующие формы врожденной глаукомы (гидрофтальма):

1. Простая - только с аномалиями развития дренажной зоны глаза.

2. С сопутствующей местной патологией - аниридия, колобома радужки, врожденная катаракта, сферофакия, микрофтальм, дистопия хрусталика.

3. С сопутствующей местной и (или) общей патологией - синдром Стюрджа-Вебера, Ригера, Лоу, нейрофиброматозом.

Синдром Стюрджа-Вебера (энцефалотригеминальний ангиоматоз) характеризуется капиллярной гемангиомой век, менингеальной и хориоидальной гемангиомой, петрификатами в головном мозге. В пациентов наблюдаются эпилепсия, парезы, психические нарушения.

Синдром Ригера – двусторонний мезодермальный дисгенез радужки и роговицы. Наблюдаются частичная или полная гипоплазия переднего стромального листка радужки, задний эмбриотоксон и мезодермальные перемычки, встречаются щелевидный зрачок, истинная или ложная поликория, дефекты костной системы, зубов, нервной системы.

Лечение врожденной глаукомы (гидрофтальма) только оперативное. Традиционными операциями есть гониотомия и гониопунктура, хотя выполняются и фистулизирующие операции в зоне угла передней камеры (трабекулотомия, трабекулоэктомия, синусотомия и др.).

Первичная глаукома. Различают два основных типа глаукоматозного процесса – открытоугольную и закрытоугольную глаукому, в отдельных случаях встречается смешанная глаукома.

В патогенезе открытоугольной глаукомы играют роль нарушения нормальной функции дренажной системы глаза, утолщаются трабекулярные пластины, суживаются интратрабекулярные щели, склеральный синус. Большое значение имеет функциональный блок Шлеммова канала. Клинически открытоугольная глаукома протекает бессимптомно и прогрессирует незаметно для больного.

Главным звеном в патогенезе закрытоугольной глаукомы является блокада угла передней камеры корням радужной оболочки, которая возникает в случае функционального блока зрачка. Чаще всего зрачковый блок возникает при переднем положении хрусталика и сдвиге иридохрусталиковой диафрагмы. Содействующими факторами является маленький размер глазного яблока (чаще при гиперметропии), большой размер хрусталика, переднее расположение цилиарного тела. Больные предъявляют жалобы на периодические боли в эти и главе, затуманенность зрения, радужные круги перед глазами. Особое место в клинике закрытоугольной глаукомы занимает острый приступ. Появляются сильные боли в эти, которые иррадиируют в верхнюю челюсть, сердце, область живота. Часто появляется рвота, повышение артериального давления. При объективном обследовании: застойная, синюшная инъекция конъюнктивы, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий неподвижный зрачок, во время офтальмоскопии наблюдается патологическая пульсация центральной артерии сетчатки, отек диска зрительного нерва.

Лечение острого приступа состоит в инстилляциях миотиков (1% р-ра пилокарпина), приеме диакарба, глицерина, употреблении диуретиков, гипотензивной терапии, также применяют горячие ножные ванны, пиявки на отвес, горчичники на затылок. Консервативная терапия острого приступа глаукомы проводится в течение 24 часов. При отсутствии терапевтического эффекта показано оперативное лечение - удаление прикорневого участка радужки (базальная иридектомия).

Медикаментозное лечение первичной глаукомы включает применение гипотензивных средств для достижения целевого уровня ВГД: миотиков (М-холиномиметики (пилокарпин гидрохлорид 1, 2, 4 %) и антихолинэстеразних (фосфакол 0,2 %, армин 0,01 %)), симпатикотропных (адренергичных – клофелин 0,125% - 0,5 %) средств, бета-адреноблокаторов (тимолол, арутимол, кузимолол 0,25 и 0,5 %), ингибиторов карбоангидразы (диакарб, трусопт, азопт, косопт), комбинированных препаратов (дуотрав, ксалаком, азарга), осмотических средств (мочевина, глицерол, манит). Также интенсивной метаболической и нейропротекторной терапии.

Оперативное лечение как первичной, так и вторичной глаукомы состоит в создании нового пути оттока из передней камеры в субконъюнктивальное пространство. Это принцип фистулизирующих операций - наиболее распространенного вида оперативного лечения. Среди них применяются трабекулотомия, синусотомия, синусотрабекулоэктомия, глубокая склерэктомия и др. В данное время операцией выбора при открытоугольной глаукоме является неперфорирующая синусотрабекулотомия.

Среди видов оперативного лечения глаукомы большое место занимают лазерные операции, чаще всего используется аргоновый лазер, который дает когерентный пучок света преимущественно в зеленой части спектра. Это такие операции как: лазерная иридэктомия, аргонлазерная гониопунктура, трабекулопластика и гониопластика, лазерная склеростомия.