Процес огляду місця події повинен здійснюватись за двома стадіями: статичною і динамічною. 1 страница

Якщо абсолютних (вірогідних) ознак смерті немає, ні за яких обставин тіло не може бути відправлене в судово-медичний морг, ні в якому разі не слід видавати свідоцтво про смерть, а також повідомляти родичів і близьких про її настання.

2. Судово-медичні аспекти пересадження
органів і тканин

Ґрунтовне і всебічне вивчення термінального стану людини зумовило формування таких важливих галузей медицини, як реаніматологія і трансплантологія.

Досвід реаніматології показує, що реанімація необхідна лише а тому разі, коли можна повністю відновити основні життєво важливі функції організму і повернути людину до життя як особистість. Якщо ж у найбільш диференційованих відділах головного мозку виникають глибокі дистрофічні і некротичні зміни, то людина як особистість перестає існувати. У таких випадках реанімаційні заходи лише штучно підтримують діяльність серця, дихання, а функції головного мозку не відновлюються. Тому реанімацію вважають безперспективною і загибель мозку розцінюють як еквівалент смерті організму (В.О.Неговський, 1983).

Внаслідок того що різні органи і тканини вмирають поступово і їх життєдіяльність після смерті організму як цілісної системи зберігається певний час, сучасна трансплантологія довела можливість пересадження шкіри, рогів­ки, кісток, суглобів. Вилучення таких органів, як нирки, серце, печінка тощо, та їх використання для трансплантації можливі тільки до появи абсолютних (вірогідних) ознак смерті, тобто до настання біологічної смерті організму практично здорової людини при наявності у неї несумісних з життям пошкоджень і відсутності пухлин, туберкульозу, інших інфекційних хвороб тощо.

Використання органів від таких донорів для пересадження крім вирішення питань, пов’язаних з проблемою тканинної несумісності, а також труднощами технічного характеру, потребує розв’язання деяких морально-етичних і правових питань:

1) хто може бути потенційним донором;

2) як встановити факт настання смерті;

3) хто з лікарів має право констатувати факт смерті;

4) хто має право використовувати органи і тканини трупа, тобто чи є на це дозвіл або заборона родичів померлого.

Ці важливі питання неодноразово обговорювались на різних міжнародних форумах фахівців, проте єдиного висновку не дійшли і в жодній країні світу досі немає законодавчих актів, які б всебічно висвітлювали цю проблему. При проведенні трансплантації органів і тканин всю повноту відповідальності хірурги, як правило, беруть на себе і керуються лише відомчими наказами та інструкціями.

В Україні вперше це питання було розглянуто на 8 сесії Верховної Ради в 1992 р. В прийнятих “Основах законодавства України про охорону здоров’я” відповідна ст. 47 щодо пересадження (трансплантації) органів та інших анатомічних матеріалів сформульована так:

“Застосування методу пересадження від донора до реципієнта органів та інших анатомічних матеріалів здійснюється у визначеному законодавством порядку при наявності їх згоди або згоди їх законних представників за умови, якщо використання інших засобів і методів для підтримання життя, відновлення або поліпшення здоров’я не дає бажаних результатів, а завдана при цьому шкода донору є меншою, ніж та, що загрожувала реципієнту”.

Тепер розробляється закон про трансплантацію органів і тканин. Досі чинними є накази та інструкції МОЗ України від 1987 р. Ними передбачено, що повне і незворотне припинення життєвих функцій організму встановлюється за такими ознаками: повною та стійкою відсутністю свідомості, стійкою відсутністю дихання при вимкненні апарату штучної вентиляції легень, атонією всіх м’язів, зникненням будь-яких реакцій на зовнішні подразники та рефлексів, стійким розширенням та ареактивністю зіниць, тенденцією до артеріальної гіпотензії (80 мм рт. ст. і нижче) та спонтанною гіпотермією. За цими ознаками смерть мозку констатують лише тоді, коли вони спостерігаються протягом 12 год., а на ЕЕГ реєструється повна відсутність активності мозку. У цей період штучно підтримуються діяльність серця і дихання. На цій підставі можлива констатація смерті в клінічних умовах та негайне вилучення у таких донорів внутрішніх органів для трансплантації.

Констатація факту смерті має здійснюватись комісією лікарів, до складу якої входять: лікар-клініцист, реаніматолог і судово-медичний експерт. Після констатації настання смерті можуть бути припинені реанімаційні заходи. Комі­сія складає два документи: “Акт констатації смерті” і “Акт про вилучення органів і тканин у донора — трупа для трансплантації”

Дослідження трупа в таких випадках виконує судово-медичний експерт за загальними правилами з зазначенням, які органи і тканини були вилучені, коли і з якою метою.

Право проведення трансплантації органів надається лише тим медичним закладам, які увійшли в перелік МОЗ України, де працюють кваліфіковані фахівці і де є відповідні умови для проведення таких операцій.

3. Ранні абсолютні ознаки смерті

Після припинення основних життєвих функцій організму у ньому послідовно розвиваються зміни, які дозволяють достовірно встановити факт настання смерті, — абсолютні (вірогідні) ознаки смерті, які за часом виникнення розподіляють на ранні і пізні.

До ранніх абсолютних ознак смерті відносять трупні плями, трупне заклякання, охолодження. трупа, висихання окремих ділянок шкіри і слизових оболонок та аутоліз. Крім того, важливе експертне значення має також ознака Білоглазова — симптом котячого ока, який встановлюють шляхом стискання ока, внаслідок чого розширена та округла зіниця набуває овальної форми. Цей симптом виникає через 10–15 хв. після настання смерті.

Трупні плями. Після зупинки серця поступово припиняється рух крові по судинах. За законом тяжіння кров починає збиратися у найнижчих частинах тіла, внаслідок чого майже через 30 хв. — 1 год. після смерті починають утворюватися трупні плями. Терміни появи трупних плям залежать від механізму настання смерті. Так, у разі смерті від асфіксії, серцево-судинних хвороб, ураження електричним струмом трупні плями виникають досить швидко. Якщо смерть настала внаслідок крововтрати, вони виникають повільно.

Локалізація трупних плям залежить від положення трупа. Якщо труп лежить на спині, вони з’являються на задній та задньобічних поверхнях шиї, грудної клітки, поперекової ділянки і кінцівок. При положенні трупа на животі, трупні плями виникають на лиці і передній поверхні тулуба. У тому разі, коли труп перебуває у висячому положенні, наприклад, при повішенні у петлі, трупні плями виявляються в нижній половині тіла — на кінцівках, у поперековій ділянці та в нижніх відділах живота.

Трупні плями виникають тільки на тих ділянках тіла, які нещільно контактують з поверхнею, де лежить тіло. У тих же ділянках тіла, де є такий контакт, трупних плям немає. В окремих випадках на фоні трупних плям можуть бути відбитки тих предметів, на яких розташовується труп.

Трупні плями досліджують шляхом проведення їх лівороскопії, ліворометрії та діагностичного розтину шкіри в місці їх розташування, що дозволяє розв’язати ряд важливих експертних питань.

Так, проводячи лівороскопію, визначають ділянку розташування трупних плям, їх колір, характер (зливні або вогнищеві, поширені, рясні, з чіткими або розпливчастими межами). Крім того, оглядаючи трупні плями, відзначають наявність ділянок, де їх немає, або відбитків речей і предметів, які утворюють ложе трупа. Звичайні трупні плями мають різні відтінки фіолетового кольору. Колір трупних плям залежить також від причини смерті. Так, у разі смерті від отруєння внаслідок впливу токсичних речовин на гемоглобін крові різко змінюється забарвлення трупних плям. Наприклад, при отруєнні чадним газом трупні плями мають яскраво-червоний колір внаслідок утворення карбоксигемоглобіну. Плями сірого кольору спостерігаються при отруєнні метгемоглобінотворними речовинами. У разі дії холоду і вологи трупні плями набувають рожево-червоного кольору.

Можлива наявність на фоні трупних плям дрібнокрапкових крововиливів, які виникають внаслідок розриву капілярів шкіри при їх перерозтягуванні масою крові.

При ліворометрії за фотометричними показниками визначають інтенсивність забарвлення трупних плям і площину яку вони займають, а на підставі динамометричного дослідження виявляють реакцію трупних плям на дозоване натискання. Так, інтенсивність забарвлення трупних плям і площа, яку вони займають, збільшуються тільки протягом 12-14 год. після настання смерті. Внаслідок дозованого натискання трупні плями можуть зникати, ставати блідими або зовсім не змінювати свого забарвлення. Дозована динамометрія була запропонована ще у 1956 р. М.П.Туровцем. Для виконання її використовують динамометри, якими з силою 2 кг/м2натискають протягом 3 с на трупну пляму, розташовану в поперековій ділянці тіла трупа. Запропоноване (В.І.Кононенко, Ф.Джамшиді) дослідження трупних плям двозональним динамометром (рис 1).

Діагностичний розтин трупних плям завдовжки до 1.5-2 см, глибиною до підшкірної клітковини дозволяє оцінити стан прилеглих тканин, рівномірність їх забарвлення, кількість крові, яка виділяється та може бути видавленою.

Зміни трупних плям залежать від давності настання смерті і відбуваються стадійно. У розвитку трупних плям виділяють три стадії: 1) гіпостаз, 2) стаз, 3) імбібіцію. Проте такий розподіл є умовним, тому що перехід однієї стадії в іншу відбувається поступово (табл. 1).

Стадія гіпостазу перебігає протягом перших 10-12 год. після настання смерті, характеризується післясмертним перерозподілом рідкої крові в судинному руслі, переповненням нею судин і виникненням перших ознак внутрішньосудинного гемолізу. За лівороскопічними характеристиками на початку утворення трупні плями мають блідо-сіро-фіолетовий колір, розпливчасті межі. З часом вони стають сіро- і темно-сіро-фіолетовими, зливними, поширеними, з нечіткими межами і крапковими крововиливами на їх фоні.

За результатами динамометрії в стадії гіпостазу трупна пляма після натискання зовсім зникає, і, на думку Ю.С.Сапожникова, цей процес має дві фази. Так, коли після смерті минуло 1-6 год., трупні плями повністю відновлюються через 1-2 хв., а якщо від 6 до 12 год. — через 3-5 хв. Шкіра в межах формування трупної плями набуває забарвлення поступово, шляхом збільшення інтенсивності. Майже паралельно збільшується і площа, яку займають трупні плями. Цей процес спостерігається тільки у перші 12-14 год. після настання смерті, а в подальшому практично стабілізується.

З поверхні розтину трупної плями стікає спочатку рідка, а потім густа кров. У стадії гіпостазу можливо повне переміщення трупних плям при зміні положення трупа і виникнення їх на найнижчих поверхнях тіла.

Після 12-годинного післясмертного періоду стадія гіпостазу поступово переходить у стадію стазу, яка триває майже до кінця другої доби після настання смерті. У цей час відбувається просякнення лімфи і міжклітинної рідини в судину, гемоліз еритроцитів, деструкція судин. Рідка частина крові дифундує через судинну стінку внаслідок чого кров густішає. У тканинах спостерігається протеоліз.

Колір трупних плям з темно-сіро-фіолетового на початку стазу змінюється на бурий, а межі трупних плям стають чіткішими.

Після дозованого натискання трупні плями бліднуть і поступово відновлюються, За тривалістю цього процесу стадію стазу поділяють на дві фази. Так, у І фазі стазу трупні плями відновлюються через 10-15 хв., а в ІІ — через 30-60 хв.

Якщо в цей час змінити положення, то трупні плями лише частково перемістяться нижче. Під час огляду такого трупа трупні плями виявляють на різних ділянках тіла. З поверхні розтину шкіри в ділянці трупних плям на початку стазу стікає кров’яниста рідина, потім вона виділяється одиничними краплями, а наприкінці стазу — можна лише видавити краплі густої крові. Як свідчать морфологічні дослідження крові, в цій стадії кількість еритроцитів збільшується в 3-4 рази і становить 8-10 млн. Це свідчить про згущення крові, тому ця стадія ще має назву стадії згущення.

Через 48 годин після настання смерті трупні плями переходять у стадію імбібіції, під час якої відбуваються протеоліз і петрифікація, а тканини просочуються гемолізованою кров’ю і сироваткою. Забарвлення трупних плям набуває буруватого відтінку, який переходить у сіро-зелений і зеленуватий колір. При дозованому натисканні колір трупних плям не змінюється. З розтину шкіри в ділянці плями ледве вдається видавити одиничні краплі крові.

У деяких випадках, коли на фоні трупних плям є синці, виникають утруднення щодо їх диференціювання. Для їх розмежування враховують те, що синці мають досить чіткі контури, розташовуються у місці дії тупого твердого предмета, де можливо виявити ще й припухлість тканин. Крім того, вони не змінюють свого забарвлення у разі дозованого натискання, а на розтині тканин виявляється згусток крові, який щільно пов’язаний з оточуючими тканинами і тому не змивається водою.

Поряд із розвитком трупних плям у внутрішніх органах розвиваються трупні гіпостази, при формуванні яких кров накопичується у найнижчих їх відділах, внаслідок чого внутрішні органи набувають темно-червоного кольору. Ці зміни внутрішніх органів є післясмертними, проте вони можуть симулювати зажиттєві хвороби або пошкодження. Тому в сумнівних випадках доцільно проводити гістологіч­не дослідження внутрішніх органів, в яких виявляються такі зміни.

Отже, на підставі наявності трупних плям, які є ранньою абсолютною ознакою смерті, можна встановити факт її настання, а за результатами їх лівороскопії і ліворометрії визначити давність настання смерті, положення трупа після смерті та можливість його зміни, характер предметів, на яких був розташований труп, а також з’ясувати швидкість процесу вмирання, а в деяких випадках, коли трупні плями мають невластивий їм колір, орієнтовно визначити причину смерті. Крім того, післясмертні зміни у внутрішніх органах — трупні гіпостази можуть симулювати зажиттєві пошкодження та хворобливі прояви, що потрібно враховувати і чітко їх диференціювати.

Трупне заклякання. Через 2-4 години після настання смерті в м’язовій тканині трупа починають розвиватися своєрідні зміни, які дістали назву трупного заклякання.

Безпосередньо після смерті тіло померлої людини розслаблюється, м’язи стають м’якими і кінцівкам можна надати будь-якого положення відносно тіла. У цей час родичі померлого звичайно намагаються якнайшвидше підготувати його до поховання. Після короткого періоду “спокою” м’язи поступово тверднуть і надати потрібного положення кінцівкам стає важко, і навіть неможливо. Поступово відбувається фіксація суглобів у тому положенні, в якому перебував труп, причому руки частіше дещо згинаються в ліктях, а ноги — у колінах. Зігнути або розігнути кінцівки у цей час дуже важко.

Насамперед трупне заклякання можна виявити в м’язах нижньої щелепи, потім — у м’язах шиї, тулуба, рук і ніг. Через 24 години після настання смерті воно стає найінтенсивнішим. Такий стан м’язів спостерігається 1-2 доби, після чого трупне заклякання поступово зменшується. Повністю трупне заклякання зникає у такій самій послідовності через 3-4 доби після настання смерті.

Є кілька теорій механізму розвитку трупного заклякання. За нейрогенною теорією (Eiselsberg, 1881), трупне заклякання кінцівки експериментальної тварини настає трохи пізніше, якщо їй перед смертю перерізати сідничний нерв. За коагуляційною теорією (Вruke, 1842, Kuhne, 1858) трупне заклякання настає внаслідок дії на міозин м’язів молочної кислоти, яка, накопичуючись, спочатку спричиняє його ущільнення, і м’язи стають щільними, а потім розчинення, внаслідок чого м’язи стають м’якими.

Гідратаційна теорія (Furth, 1911) грунтується на явищі осмотичного тиску, який створюють продукти розпаду глікогену — глюкоза і молочна кислота. Їх накопичення в м’язовій тканині призводить до залучення води у м’язи, внаслідок чого (за цією теорією) вони набухають і скорочуються. Коли молочна кислота вже не утворюється, вода виходить з м’язів і трупне заклякання поступово зникає.

За дегідратаційною теорією (Lассаsаgne i Маrtіn, 1899), розвиток трупного заклякання пов’язаний із зневодненням м’язової тканини внаслідок стікання рідини в найнижчі ділянки тіла трупа.

Всі ці теорії розкривають окремі ланки феномена трупного заклякання, фізико-хімічна основа якого, як тепер доведено, є комплексною і пов’язана насамперед, із значенням АТФ для зажиттєвого функціонування м’язової тканини.

В живому організмі енергія для м’язового скорочення утворюється внаслідок відокремлення фосфатних груп від АТФ і конвертації її в АДФ. При цьому з глікогену утворюється молочна кислота і вивільняється енергія. Деяка частина цієї енергії утилізується для конвертації АДФ у АТФ. Такий процес відбувається тільки за умов життя. Після смерті він припиняється, і кількість АТФ поступово зменшується за рахунок її деградації і в м’язах накопичується молочна кислота. Актин і міозин незворотно перетворюються у гель, внаслідок чого м’язи тверднуть і ущільнюються.

Молекулярна основа трупного заклякання полягає в тому, що через відсутність АТФ, яка з настанням смерті руйнується, поперечні зв’язки між філаментами актину і міозину не можуть розірватися і м’язове волокно стає напруженим. Крім того, припиняється активний транспорт іонів кальцію в саркоплазматичний ретикулум та не відбувається перехід міозину в енергетично активну конформацію.

Отже, всі чинники, які призводять до втрачання організ­мом енергетичних субстратів і діють на ресинтез АТФ та на швидкість її розпаду, впливають і на динаміку розвитку трупного заклякання.

Значно швидше воно виникає при підвищеній температурі навколишнього середовища, якщо у померлого були добре розвинуті м’язи. У трупів виснажених осіб, дітей і стариків, за умов низької температури і підвищеної вологості, а також у разі смерті від отруєння блідою поганкою або фосфором трупне заклякання виникає дуже повільно, або зовсім не виникає.

Процеси, які призводять до трупного заклякання, починають розвиватись майже одночасно у всіх м’язах трупа. Проте внаслідок парабіозу, проявляються вони неодночасно, а поступово, починаючи з тих м’язів, в яких швидко зникає АТФ (табл. 2).

Якщо трупне заклякання було порушене штучно, то воно не відновлюється, за винятком перших 10-12 год. після настання смерті. Проте, якщо у перші 10-12 год. піс­ля смерті механічним зусиллям розігнути руку, долоню або нижню кінцівку, то через деякий час у цих м’язах зно­ву виникає трупне заклякання, але менш інтенсивне. Це явище може бути використане для надання тілу помер­лої людини іншої пози, ніж та, яка була після настання смер­­­­­-ті.

Наявність трупного заклякання виявляється на місці події під час огляду трупа шляхом визначення щільності або розслаблення м’язів та можливості виконання пасивних рухів у суглобах кінцівок. За динамікою розвитку трупного заклякання можна орієнтовно визначити час настання смерті. На практиці ступінь трупного заклякання зіставляють з температурою тіла і стадією трупних плям. Так, якщо труп теплий і м’язи м’які й нещільні, то смерть могла настати не менше ніж 3 години тому. При наявності тепла у трупі і щільних м’язах, в яких почало розвиватись трупне заклякання, можна припустити, що від настання смерті минуло 3-8 год. Якщо труп холодний, а м’язи тугі і щільні, смерть могла настати 8-36 год. тому. І нарешті, коли труп холодний, а м’язи розслаблені, то це може означати, що смерть настала більше ніж 37 год. тому.

Якщо ж смерті передували судоми, був пошкоджений довгастий мозок, верхня частина спинного мозку або черевного стовбура, розвивається так зване каталептичне трупне заклякання, яке виникає відразу після настання смерті і фіксує позу тіла в її момент.

Трупне заклякання відбувається і в непосмугованих (гладких) м’язах внутрішніх органів. Наприклад, у шлунку воно проявляється чіткими складками слизової оболонки. Після зникнення трупного заклякання слизова оболонка стає рівною і гладкою, і може нагадувати зміни внаслідок атрофічного гастриту.

Особливості трупного заклякання потрібно враховувати при встановленні механізму смерті. Так, у момент смерті серце зупиняється в діастолі і його порожнини розширені та заповнені кров’ю. Внаслідок трупного заклякання серцевий м’яз стає щільним, його порожнини зменшуються, і післясмертна діастола переходить у післясмертну систолу, яка з часом, коли зникає трупне заклякання, знову переходить у повторну післясмертну діастолу. Якщо при дослідженні трупа людини, яка щойно померла, виявляють в’яле, переповнене кров’ю серце, можна говорити про паралітичний тип серця. Переповнена кров’ю права половина серця є ознакою гострої смерті, яка перебігала за типом асфіксії. Коли ж порожнини серця пусті, а серцевий м’яз перебуває в стані скорочення і напруження, що найчастіше спостерігається при смерті внаслідок травми.

Трупне заклякання є ранньою абсолютною ознакою смерті і фіксує післясмертну позу померлого, за ступенем його розвитку можливо визначити час настання смерті. В деяких випадках за наявністю і ступенем прояву трупного заклякання можна дійти висновку про ймовірну причину і механізм настання смерті. Треба враховувати, що розвиток трупного заклякання у внутрішніх органах може імітувати хворобливі зміни.

Охолодження трупа. Метаболічні процеси в організмі супроводжуються виробленням тепла, внаслідок чого тіло людини має певну температуру.

Після настання смерті перестають діяти регуляторні системи, різко уповільнюється метаболічна активність ї припиняється теплопродукція. Внаслідок цього температура тіла поступово знижується.

При звичайній кімнатній температурі труп охолоджується в середньому у перші 6 год. після смерті на 1 градус за годину, потім темп охолодження уповільнюється і становить уже 1 градус протягом кожних 1,5-2 год. післясмертного періоду. Різні ділянки тіла охолоджуються з неоднаковою швидкістю, наприклад, кисть — через 1-2 год., обличчя-через 2-4 год. У пахвових ділянках тепло може зберігатися протягом 6-8 год. після смерті. Якщо температура навколишнього середовища становить 16-20°С, повне охолодження трупа відбувається через 24-36 год. після настання смерті. За законом охолодження Ньютона, швидкість охолодження пропорційна різниці температур між тілом і середовищем, яке його оточує. Так, у теплі пори року трупне охолодження відбувається повільніше, ніж у прохолодні і взимку. Абсолютною ознакою смерті трупне охолодження вважають тоді, коли температура тіла становить 20°С, зниження її до цієї величини відбувається досить довго і до цього часу вже є трупні плями і трупне заклякання. Тому охолодження тіла як абсолютна ознака смерті має невелике значення. Якщо шкірні покриви досить швидко охолоджуються, то температура внутрішніх органів змінюється повільно, на неї менше впливають зовнішні чинники. Це дозволяє використовувати вимірювання їх температури для встановлення часу настання смерті. З цією метою застосовують глибоку термометрію внутрішніх органів і термометрію прямої кишки.

За допомогою глибокої термометрії із застосуванням електротермометра із спеціальними датчиками вимірюють температуру печінки, оскільки цей орган довго зберігає температуру та її показники суттєво не залежать від коливань температури навколишнього середовища.

На темп охолодження впливають різні чинники: маса тіла і ступінь розвитку підшкірної і жирової клітковини, співвідношення між масою і поверхнею тіла, яке відрізняється у дітей і дорослих, поза померлого, кліматичні умови і причина смерті.

Так, досить повільно охолоджується тіло огрядної людини, а також якщо померлий перебуває у позі калачиком, при наявності у померлого асциту, хвороби, яка супроводжується гіпертермією. У випадку смерті дітей від крововтрати або хвороб, які призводять до зажиттєвої гіпотермії, охолодження тіла відбувається швидко.

Процес охолодження тіла трупа досліджують у два етапи: спочатку пальпаторно, а потім за допомогою термометрії, для чого застосовують як електричні термометри з датчиками, так і звичайні ртутні або спиртові з точністю шкали не більш як 0,2°С.

Найпоширенішою є ректальна термометрія, яку проводять на місці виявлення трупа. Для цього вводять термометр у пряму кишку на 10-12 см і через 10 хв. визначають дані вимірювання. Через 1-2 год. вимірювання повторюють. Показники ректальної температури зіставляють із даними (Г.О.Ботезату і співавт., 1987), які враховують температуру навколишнього середовища.

Трупне висихання. Через кілька годин після настання смерті поступово починає проявлятися процес трупного висихання, зумовлений випаровуванням рідини з тіла померлого. Насамперед, трупне висихання спостерігається в тканинах, які за життя перебувають у вологому стані. Наприклад, склера очей, слизова оболонка і облямівка губ, зовнішні статеві органи, поверхня яких ущільнюється та набуває брунатного кольору.

Якщо очі трупа були відкритими, то в середньому через 5-6 год. на склері відповідно до меж відкритих повік виникають бурувато-жовті плями післясмертного висихання. За формою вони нагадують трикутник, який розташовується на райдужній оболонці, а вершина спрямована до кута ока. Це плями Лярше, який уперше їх описав у 1868 р. За умов швидкого випаровування вологи плями Лярше можуть виникати через 1,5-2 год. після смерті. Якщо ж труп перебуває у вологому приміщенні і випаровування вологи немає, то плями Лярше не утворюються. Їх наявність свідчить про те, що деякий час після смерті труп був з відкритими очима.

Інтенсивному висиханню піддається і рогівка, яка наприкінці першої доби після смерті мутніє, стає непрозорою. З її поверхні спостерігається злущення епітеліальних клітин, ступінь якого пов’язаний з давністю настання смерті.

Швидке трупне висихання спостерігається на ділянках шкіри, які ущільнились внаслідок тривалого натискання або на яких немає епідермісу. Такі ділянки зовнішньо мають вигляд воскових жовтувато або рудувато-червоних щільних плям, які нагадують пергамент, тому вони дістали назву пергаментних.

Пергаментні плями можуть утворюватися як із зажиттєвих, так і післясмертних пошкоджень шкіри. При розтині пергаментних плям, які утворились внаслідок висихання зажиттєвих пошкоджень, виявляють крововиливи. Це відрізняє їх від післясмертних пергаментних плям.

Внаслідок трупного висихання невеликі пошкодження добре розпізнаються, а ділянки висихання на губах, мошонці нагадують за своїм виглядом пошкодження.

Аутоліз. Після смерті внаслідок того, що реакція середовища організму стає кислою, відбувається активація гідролітичних ферментів, які починають діяти на тканини і перетравлювати їх. Цей процес дістав назву аутолізу і притаманний біологічним об’єктам. За умов аутолізу порушується структура клітин, вони набухають, втрачають ядра, мутніють. В подальшому органи і тканини розм’якшуються, стають в’ялими та просочуються плазмою крові.

Строки розвитку аутолізу у внутрішніх органах пов’язані насамперед з їх ферментною насиченістю. Так, досить швидко аутолізу піддаються надниркові, підшлункова і загрудинна залози, у новонароджених — шлунок. Вплив таких чинників, як підвищена температура і вологість навколишнього середовища, швидкий темп вмирання, гнійно-септичні процеси, серцево-судинні хвороби прискорюють аутоліз органів і тканин.

Зміни тканин внаслідок аутолізу можуть нагадувати хворобливі зміни, патологічний процес або пошкодження від дії дестуктивних отрут. Тому в таких випадках потрібно проводити гістологічне дослідження. З початком гнильних змін аутоліз припиняється.

4. Пізні абсолютні ознаки смерті

Пізніми називають трупні зміни, які виникають на 2-3-ю добу після смерті. Їх поділяють на дві групи: руйнівні і консервувальні. До руйнівних змін належать гниття, пошкодження трупа рослинами і тваринами, а до консервувальних — жировіск, муміфікація, торф’яне дублення, штучне консервування і збереження трупа в певних середовищах (в холоді, соляних чи інших розчинах).

Гниття трупа — це складний мікробіологічний процес, при якому за участю мікроорганізмів відбувається розпад органічних азотистих, головним чином білкових, речовин. Аеробна флора зумовлює швидкий перебіг гниття, тоді як анаеробна — повільний. Внаслідок гниття орга­нічних речовин утворюються амінокислоти, органічні кислоти, сірководень, метан, аміак, вуглекислий газ, меркаптани, а також отруйні речовини — птамаіни, які за хімічними і фізіологічними властивостями нагадують алкалоїди, а також холін, бетаїн, путресцин, кадаверин, його ізомери, нейридин та саприн. Газоподібні продукти гниття переходять у повітря, розчинні — всмоктуються у землю, і з часом від білкової маси нічого не залишається.

Процеси гниття перебігають з різною інтенсивністю, яка зумовлюється рядом чинників. Так, найінтенсивніше воно відбувається при температурі +25-35°С. За умов низької (0°С) і високої (+60°С) температури гниття припиняється. Інтенсивність гниття залежить також від середовища, в якому воно відбувається. Так, на повітрі гниття відбувається особливо швидко, у воді в 2 рази, а в землі у 8 разів повільніше, ніж на повітрі. Прискорюють процес гниття масивні пошкодження шкіри, інфекційні хвороби тривала агонія. Якщо ж смерть настала внаслідок кровотечі, отруєння чадним газом, миш’яком, то швидкість гниття уповільнюється.

Гниття складається з трьох етапів — утворення газів, розм’якшення тканин та їх розчинення.

З настанням смерті в травному каналі і дихальних шляхах внаслідок гниття утворюються гнильні гази, які вже наприкінці доби виходять у повітря з отворів трупа. У цей час від трупа можна відчути специфічний запах сірководню.