Стандарты медицинской информации

3.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

 

Стандарт – это образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов (Советский энциклопедический словарь, 1982).

Следует учитывать, что понятие стандарта включает в себя достаточно много компонентов. Это становится ясным при рас­смотрении целей создания и внедрения стандартов:

- защита прав человека (пациента, потребителя медицин­ских услуг);

- безопасность и эффективность продуктов и услуг;

- гарантия качества продукта или услуги;

- совместимость продуктов и услуг;

- улучшение понимания и восприятия.

И если целью стандарта в целом можно считать защиту прав и интересов человека (производителя и потребителя), то в здравоохранении это защита здоровья человека (пациента).

В широком смысле процесс стандартизации понимают как разработку и использование единых норм, правил и требований. Существует мнение, что стандартизация в медицине – это след­ствие отнесения здравоохранения в целом к отрасли народного хозяйства, а врачебного искусства – к разряду услуг, свое­образному технологическому процессу (Муратова, 1996). При этом действительно следует учитывать, что здравоохранение, бу­дучи ориентированным на человека и подразумевая постоянный контакт с ним, отличается сверхвысокой интеграцией отраслей народного хозяйства. Это означает, что стандарты должны быть ориентированы не только на людей в белых халатах и на их пациентов, но также и на производителей фармацевтической, технической и иной медицинской продукции.

Улучшение понимания и восприятия медицинской информа­ции является одним из важнейших объектов стандартизации, так как подразумевает возможность достижения всех предыдущих целей.

Стандарт в информации – это улучшение её понимания и восприятия, весь процесс образования, включая разработку методических документов и учебных программ, преемственность в передаче опыта и его грамотное обобщение, аккредитация, аттестация и т. п. С учётом этого, именно создание единого ин­формационного языка может стать законным приоритетом всего процесса стандартизации в здравоохранении.

Информационный стандарт должен устанавливаться как итог соглашения заинтересованных сторон (специалистов и государственных служб) и закрепляться административными решениями (приказами и постановлениями правительства). Разработка информационного стандарта – это сложный про­цесс, включающий в себя множество аспектов:

- выявление и формулировка проблемы;

- поиск и анализ опубликованных данных;

- обзор текущей практики;

- отсутствие сомнений в отношении безопасности;

- участие всех заинтересованных сторон (как государствен­ных структур и медицинских

- работников всех уровней, так и пациентов) и др.

Стандарт окончательно определяется его официальным одоб­рением и признанием производителями и потребителями.

 

 

3.2. НАПРАВЛЕНИЯ СТАНДАРТИЗАЦИИ

В МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАТИКЕ

 

К настоящему моменту практически все существующие стан­дарты медицинской информатики носят не обязательный, а ре­комендательный характер (Емелин и др., 1998).

Особен­ность стандартизации медицинской информатики ярко выражена следующей дилеммой: чем уже круг экспертов, тем сложнее сделать стандарт общепризнанным; чем он шире, тем дольше разрабатываются стандартные решения.

Практически все стандарты медицинской информатики, так или иначе, связаны с ведением электронной истории болезни (Емелин, 2000). Одни стандарты описывают терминологию, ко­торая должна быть в ней использована, другие – передачу медицинских документов и изображений в электронную историю болезни, третьи – способы организации данных в электронной истории болезни, четвёртые – обеспечение доступа медицинских работников и самих пациентов к электронной истории болезни и т.д.

В сущности, разработка стандартов медицинской информати­ки преследует цель воссоздания универсального языка общения медицинских работников, другими словами, воскрешения латы­ни на самом современном уровне информационных технологий. В целом эти стандарты нужны для того, чтобы каждая за­пись электронной истории болезни могла быть одинаково понята представителями различных медицинских школ, в том числе и в разных странах. При этом компьютеры должны стать как бы переводчиками с привычного естественного медицинского языка на унифицированный электронный язык и обратно. Поэтому неудивительно, что в последние десятилетия наибольшие усилия специалистов по медицинской информатике были сосредоточены в двух основных областях: стандартизация медицинской тер­минологии и стандартизация передачи записей в электронную историю болезни.

Естественный отбор наиболее удачных разработок привёл к тому, что в каждой из этих областей, оказа­лось по два доминирующих стандарта. Ни один из них в насто­ящее время не способен вытеснить другой, поэтому дальнейшее развитие этих стандартов намечается по пути их интеграции.

В настоящее время можно выделить два стандарта, ведущих своё происхождение из США, но получивших достаточно широ­кое признание и в других странах:

- стандарт электронного обмена текстовыми медицинскими документами Health Level Seven (HL7);

- стандарт электронного обмена диагностическими изображениями Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM).

Кроме названных стандартов, на разработку открытых медицинских информационных систем большое влияние оказы­вает комплекс коммуникационных стандартов, полу­чивший общее название технологии Интернет/Интранет. Основ­ным принципом этой технологии является обеспечение одной и той же формы доступа к информации, принадлежащей самым разным информационным источникам, использующим широкий спектр аппаратно-программных средств. В настоящее время тех­нология Интернет/Интранет начинает активно использоваться и в лечебных учреждениях. Например, многие больницы в раз­ных странах имеют свои узлы сети Интернет для предоставления будущим пациентам информации об оказываемых медицинских услугах.

Следование стандартам электронного обмена медицинскими документами и изображениями позволяет обеспечить взаимо­понимание между медицинскими специалистами, находящимися в разных странах, говорящими на разных языках и имеющими различные подходы к медицинской практике.

Современные тенденции стандартизации медицинской инфор­матики имеют вполне реальное значение для любого современ­ного лечебно-профилактического учреждения. Прежде всего, это касается закупки сложных диагностических приборов лучевой и ультразвуковой диагностики: в настоящее время практически каждый производитель подобного оборудования поставляет в ка­честве дополнительного компонента программные и аппаратные модули, реализующие стандарт DICOM.

Для систем общего назначения в настоящее время рекомен­дованным стандартом электронного обмена информацией явля­ется UN/EDIFACT (международный стандарт Организации Объединённых Наций по электронному обмену данными в управ­лении). Медицинские системы также могут строиться на базе UN/EDIFACT или же применять один из специализированных стандартов медицинской информатики, например HL7.

 

 

3.3. СТАНДАРТИЗАЦИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ

 

Представьте себе, что большая книга в течение многих лет пишется многими авторами, даже не знакомыми друг с другом, и при этом никем не редактируется. Конечно же, такую книгу будет трудно читать и понимать, поскольку отдельные её части будут написаны в разном стиле, с использованием разных оборо­тов речи для описания одних и тех же понятий. История болезни служит типичным примером подобной ситуации. Поскольку оши­бочно понятая запись истории болезни может стоить пациенту жизни, около 40 лет назад в разных странах начали предпри­ниматься усилия по стандартизации медицинской терминологии. За это время наибольших успехов достигли две англоязычные страны: США и Великобритания. В первой были разработаны Унифицированная система медицинского языка UMLS (UMLS Fact Sheet) и обширная номенклатура медицинских терминов SNOMED (SNOMED СТ), во второй – Клинические коды Рида RCC (Clinical Terms Version 3).

 

Система UMLS

 

В 1986 году Национальная медицинская библиотека США на­чала разработку Унифицированной системы медицинского языка UMLS (сайт проекта расположен по адресу http://umlsinfo.nlm.nih.gov). Её основная цель – значительное улучшение воз­можностей поиска биомедицинской информации и обеспечение интеграции различных информационных систем, включая систе­мы ведения электронной истории болезни, библиографические и фактографические базы данных, экспертные системы. В ре­зультате работы над системой UMLS были созданы три источни­ка знаний:

- метатезаурус;

- лексикон SPECIALIST;

- семантическая сеть.

Метатезаурус обеспечивает синонимическую связь между различными терминами, взятыми из множества биомедицинских словарей и классификаций, в том числе неанглоязычных. В по­следней версии метатезауруса от 2003 года содер­жится 975 354 уникальных концепта и 2,4 млн. различ­ных слов и словосочетаний из более чем 50 биомедицинских словарей.

Лексикон SPECIALIST содержит синтаксическую информа­цию о построении многих терминов и ряд английских слов, отсутствующих в метатезаурусе.

Семантическая сеть классифицирует каждый концепт (на­пример, <3аболевание или синдром>, <Вирус>), описывает воз­можные связи между концептами (например, <Вирус> вызывает <3аболевание или синдром>, отношения обобщения и детализа­ции и др.).

Таким образом, Унифицированная система медицинского языка является не самостоятельной классификацией наподобие МКБ, а надстройкой над наиболее известными биомедицинскими классификациями, значительно облегчающей поиск литератур­ных источников и построение медицинских баз знаний.

 

Номенклатура SNOMED

 

История разработки номенклатуры медицинских терминов SNOMED начинается с 1965 го­да, когда Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систе­матизированную номенклатуру патологий.

Современная версия SNOMED (от июня 2001 года) содержит 121 тыс. полностью определённых поня­тий, дополненных 190 тыс. синонимов, плюс более 360 тыс. свя­зей между терминами, а также интегрируется с другими номенклатурами.

Номенклатура SNOMED состоит из 11 связанных взаимны­х ссылками модулей. Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие моду­ли и классификацию МКБ. Например, диагностический термин «DE-14810 Лёгочный туберкулёз» содержит ссылки на термины «Т-28000 Лёгкое (топография)», «L-21801 Бацилла туберкулёза человека (живые организмы)», а также ссылку на код МКБ 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации.

Возможности применения номенклатуры существенно рас­ширяются за счёт использования так называемых модификато­ров, уточняющих основные термины, степень их определённости и пр. Например, модификатор «G-1003 Предварительный диа­гноз» может быть использован в сочетании с приведённым выше кодом диагноза: строка «(DE-14810) G-1003» эквивалентна вы­сказыванию: «Предварительный диагноз: лёгочный туберкулёз» на русском языке и может быть автоматически преобразована компьютером в соответствующее высказывание на всех языках, на которые переведена номенклатура SNOMED (в том числе на китайский и японский).

Рассматривая возможности SNOMED, следует иметь в виду, что она в первую очередь предназначена для формализации описания результатов клини­ческих наблюдений. В качестве её логической модели можно предложить следующую формулу: «Для пациента из социальной среды S с профессией J (проце­дура Р, применённая к месту Т, показала/выявила морфологию М, живой организм L, химический, лекарственный и биоло­гический продукт С, функцию F, физическое воздействие А, заболевание или диагноз D) (с модификатором G)».

С целью облегчения применения номенклатуры SNOMED разработано и продолжает совершенствоваться программное обеспечение для автоматического и полуавтоматического присваивания её кодов текстовым результатам диагностических исследований.

Учитывая описанные выше направленность, гибкость и ин­тернациональный характер номенклатуры SNOMED, комитет по стандартизации передачи медицинских изображений DICOM вы­брал её в качестве рекомендуемой системы кодирования переда­ваемых вместе с изображениями текстовых данных.

 

Система кодов Рида

 

Система клинических кодов Рида RCC (Read Clinical Codes) моложе номенклатуры SNOMED. Её первая версия была разработана врачом общей практики Джейм­сом Ридом в начале 80-х годов и предназначалась для более точной и унифицированной регистрации в компьютере сведений о состоянии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью.

К разработке современной версии RCC 3 были привлечены 2000 клини­цистов по всем медицинским специальностям и специалистов из смежных областей. Они были распределены по 50 тематическим группам, каждая из которых отбирала общие термины по своей тематике, если эти термины были необходимы для описания эпизодов лечения пациентов. Далее отобранные совокупности терминов структурировались. Полученные таким образом клас­сификации тщательно тестировались на конкретных историях болезни.

В настоящее время 75% общих клиник Великобритании (6500 клиник, в которых заняты 21 000 вра­чей) используют коды Рида. Такая широта охвата обусловлена, в частности тем, что системы автоматизации общих клиник аккредитуются Управлениями здравоохранения только в том случае, если в них предусмотрено применение кодов Рида.

С помощью этих кодов автоматически формируются эпикризы, обеспечивается ведение полностью безбумажной истории болезни (в этом случае коды сочетаются со свободным текстом), выдаются стандартные от­чёты о заболеваемости, предусмотренные органами управления здравоохранением, обеспечивается выписка и повторение рецеп­тов. Кроме того, коды Рида используются для ведения протоко­лов лечения и в системах обеспечения принятия медицинских решений.

В систему RCC 3 входят также таблицы преобразования в коды МКБ-9 и МКБ-10 терминов, входящих в состав глав Нарушения, Морфология опухолей, Категории, зависящие от контекста, Причины травм и отравлений.

Даже беглое сопоставление показывает, что структура систе­мы RCC 3 существенно сложнее для восприятия, чем структура SNOMED. В то же время RCC 3 и намного более совершенна, к примеру, в отличие от номенклатуры SNOMED и классифи­кации МКБ, в системе RCC 3 одно и то же понятие может принадлежать нескольким классам и подклассам. Например, по­нятие Лёгочный туберкулёз принадлежит как классу «Респира­торные заболевания», так и классу «Инфекционные заболевания". Это достигнуто благодаря тому, что в системе RCC 3 код служит только для идентификации понятия или концепта и не задаёт его положение в иерархии классов и подклассов.

В целом структура системы RCC 3 позволяет более точно передавать содержание фрагментов историй болезни, нежели но­менклатура SNOMED, однако последняя содержит гораздо боль­ше терминов.