При судово-токсикологічному дослідженні методом газоворідинної хроматографії виявлено етиловий спирт в крові в концентрації 2,2‰, в сечі – 1,8‰. Наявності метилового, а також пропілового, бутилового, амілового спиртів і їх ізомерів не встановлено.
При судово-імунологічному дослідженні крові з трупа встановлено, що кров відноситься до групи А(ІІ).
Експерт ________________ __________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
СУДОВО-МЕДИЧНИЙ ДIАГНОЗ:
а) Основне захворювання (ушкодження): ______________________________
____
____
____
____
____
б) Ускладнення основного захворювання (ушкодження): ________________
____
____
____
____
____
в) Супутні захворювання, ушкодження і патологічні стани: _____________
____
____
____
____
____
ЗАКЛЮЧНА ЧАСТИНА
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Експерт ________________ __________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
П Е Ч А Т К А
МОЗ України Медична документація
Вінницьке обласне бюро судово-медичної експертизи Форма первинної облікової
відділ судово-медичної експертизи трупів м. Вінниці документація № 106/о
вул. Пирогова, 56, тел.: 35-26-05 Затверджена наказом МОЗ України
Індифікаційний код ЄДРПОУ 05484497 від08.08.2006 № 545
Лікарське свідоцтво про смерть № ______
(остаточне, попереднє, замість попереднього № ____, замість остаточного № ___)
(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)
«___» ___________________ 20 ___ р.
(дата видачі)
ˆ 1. Прізвище, ім’я, по-батькові померлого
ˆ 2. Стать: чол-1, жін-2 (підкреслити).
ˆ 3. Дата народження: рік, місяць, число
ˆ 4. Дата смерті: рік, місяць, число
ˆ 5. Для дітей, які померли у віці 6 днів до 1 місяця:
доношений – 1, недоношений – 2 (підкреслити).
ˆ 6. Для дітей, які померли у віці 6 днів до 1 року:
а) маса (вага) при народжені г,
б) доношений – 1, недоношений – 2 (підкреслити).
ˆ 7. Місце проживання померлого:
Держава , область ,
район , місто, смт-1, селище-2 (підкреслити),
вулиця, будинок, квартира .
ˆ 8. Місце смерті:
а) держава , область ,
район , населений пункт .
б) смерть настала: у стаціонарі – 1, вдома – 2, в іншому місці – 3 (підкреслити).
ˆ 9. Смерть настала внаслідок: захворювання – 1, нез’ясованої причини смерті – 2, нещасного випадку поза виробництвом – 3, нещасного випадку у зв’язку з виробництвом – 4, навмисного самоушкодження – 5, нападу з метою убивства чи нанесення ушкодження – 6, випадків ушкодження з невизначеним наміром – 7, ушкодження внаслідок дій, передбачених законом та воєнних операцій – 8, ускладнення терапевтичної та хірургічної допомоги – 9, віддалених наслідків зовнішніх причин захворюваності та смертності – 10 (підкреслити).
ˆ 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки встановив смерть – 1, лікарем, який лікував померлого – 2, патологоанатомом – 3, судово-медичним експертом – 4 (підкреслити).
-------------------------------------------------------- лінія відрізу ---------------------------------------------------
Довідка про причину смерті
(по формі № 160/о № _____, видається для поховання)
1. Прізвище, ім’я, по-батькові померлого
2. Вік померлого 3. Дата смерті «____» _______________ 20 ___ р.
4. Причина смерті
Прізвище, ім’я, по-батькові лікаря, який видав довідку
ˆ 11. Я, лікар
(прізвище, ім'я, по батькові)
посада
ˆ засвідчую, що на підставі: огляду – 1, записів в медичній документації – 2, попереднього нагляду за хворим – 3, розтину – 4 (підкреслити), мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:
I. Хвороба (патологічні стани), що призвели до смерті:
ˆ а) _____________________________________________________
ˆ б) _____________________________________________________ Приблизний час між
ˆ в) _____________________________________________________ початком захворювання
ˆ г) _____________________________________________________ і смертю
(б,в,г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;
основна причина смерті вказується в останню чергу).
II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові) (підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із захворюваннями чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів до одного року зазначити тиждень вагітності ______, день післяпологового періоду ________, тиждень після пологів _________.
ˆ 12. У випадках смерті від травми, отруєння та дії зовнішніх чинників:
а) дата травми (отруєння): рік, місяць, число
б) місце й обставини, при яких відбулася травма (отруєння)
ˆ 13. Якщо померлий (а) відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити категорію, серію посвідчення (вписати)
Підпис лікаря, який
заповнив свідоцтво М.П.
«» 20 р.
(підпис)
Р Е Ц Е Н З І Я
на курсову роботу «Акт судово-медичного дослідження» № 710
(студент _________________ групи ______, медичного факультету № __)
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Викладач ________________ __________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата: ________________
