Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками повреждений служат: коллапс легкого; гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости); наличие частичного гомогенного затемнения в костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. На рентгенограммах видны и признаки напряженного пневмоторакса: резко выраженный коллапс легкого со смещением средостения в противоположную сторону, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.
Характер экссудата в плевральной полости определяют плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе выделение воздуха идет под давлением); при гемотораксе поступает кровь. Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита: боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации. Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением в нее жидкости. При подозрении на повреждение пищевода, больному дают выпить раствора метиленового синего или индигокармина. При ранении пищевода синька будет поступать в плевральную полость и выявится при пункции в экссудате. Повреждения грудного лимфатического протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции из плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы.
Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости.
Тактика оказания квалифицированной помощи, при наличии плевральных осложнений, различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспирации через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопневмотораксе тактика практически такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберных сосудов и служит абсолютным показанием для проведения экстренной торакотомии и гемостаза.
В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длительности медиастенита, тактику используют различную. В большинстве случаев, накладывают гастростому, в сочетании с дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Редко производят экстирпацию пищевода, с дренированием средостения и наложением гастростомы.
При разрыве грудного лимфатического протока выполняют перевязку отводящего и приводящего его концов.
В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочетанных повреждений формируются ушибы легких. Клинически и рентгенологически они на третий день после травмы проявляются развитием пневмонита - альтеративное воспаление легочной ткани, сопровождающееся отеком и экссудацией в полость отдельных долек легких в зоне ушиба (иногда травматологи ложно определяют это состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативного гемоплеврита с локализацией выпота в костодиафрагмальном синусе или междолевой борозде; гемоаспирации или ателектаза легкого с развитием дыхательной недостаточности. Лечение этих повреждений сложное и должно проводиться только в условиях специализированных отделений. Принципиальным является назначение: стероидных гормонов, обезболивающих и отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, дыхательных аналептиков, мочегонных, ганглиоблокаторов. Ателектаз устраняют бронхоскопически.
В 5-7% случаев травмы груди, особенно если удар приходится на передние отделы грудной клетки и грудину, формируются явные ушибы сердца (клинически и по данным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда). Лечение их производится однотипное с инфарктами, но без применения антикоагулянтов, для предупреждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47% случаев закрытой травмы груди отмечаются скрытые ушибы сердца, которые выявляются только при специальных исследованиях. Такие пострадвшие также должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются крайне редко.
Как и при открытых повреждениях, при закрытых тоже, торакоскопия имеет большое значение: как в плане быстроты и точности топической диагностики, так и в плане выполнения тех же манипуляций по герметизации легкого и санации плевральной полости.
Показания к операциям довольно четкие: разрывы и размозжения легких, повреждения крупных бронхов, отрывы легкого, все огнестрельные ранения, повреждения межреберных сосудов, грудного лимфатического протока, диафрагмы (при торакоабдоминальных травмах).
48. Травма живота, особенности клинического течения и лечения.
Живот - анатомическая область (нижняя часть туловища), включающая брюшную стенку и брюшинную полость, ограниченная сверху диафрагмой, снизу тазовым дном.
Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших.
Патология частая, в мирное время составляет 1 - 1,2% всех травм. Закрытые повреждения составляют большинство - 54,2 - 62%. На долю полых органов приходится 83,8% повреждений. Изолированные повреждения паренхиматозных органов отмечаются только в 7,2% случаев, а в сочетании с ранениями полых органов, они отмечаются уже в 25,1% травм.
Классификация травмы живота определяется следующими положениями.
1. Следует различать: закрытую («тупую»); и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки.
2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов we их повреждениями.
3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шоки, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.
