Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающее ранение брюшной полости. Явные признаки в виде: выпадения петель кишечника, сальника, поступления в рану кишечного содержимого и др. - отмечаются довольно редко. Поэтому, все пострадавшие должны быть доставлены в хирургический стационар для проведения ревизии раны и ее обработки. При наличии выпавших петель кишечника или сальника, их покрывают асептической повязкой (вправление в брюшную полость недопустимо!).
В стационаре, при наличии явных признаков проникающей травмы, в экстренном порядке, производят лапаротомию с выполнением: остановки кровотечения, ушиванием ран полых и паренхиматозных органов, при необходимости - резекционных вмешательств. Петли кишечника и сальник погружают в брюшную полость только через лапаротомную рану, после их обработки антисептиками и оценки их жизнеспособности. При массивном загрязнении или некротизации, производят резекцию сальника или петли кишки в брюшной полости (в асептичных условиях), а удаленный нежизнеспособный сегмент убирают из случайной раны брюшной стенки, с последующим проведением первичной хирургической обработки.
При отсутствии явных признаков проникающего ранения, пострадавшему, кроме общеклинического и лабораторного обследования, производят первичную хирургическую обработку и ревизию дна раны. Наличие даже минимального повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости. Но, в большинстве случаев, она играет роль диагностической манипуляции. Поэтому, если есть возможность проведения, в таких ситуациях предпочтение отдают лапароскопии.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой (некоторые авторы называют ее «тупой») травме живота крайне сложна. Все пострадавшие с наличием такой травмы, даже без выраженной симптоматики, должны быть доставлены и госпитализированы в хирургические отделения для наблюдения в течение 5-7 дней. Кроме общеклинического и лабораторного обследования, таким больным производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов (патогномоничным признаком является образование серповидной полоски газа под правым куполом Диафрагмы) и их документирования. Клинические проявления таких травм довольно яркие: резкие боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, вплоть до формирования «доскообразного живота», резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга; заостренные черты лица, землистый оттенок кожи, сухой язык, отсутствие перистальтики.
Особые трудности заключаются в диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы. Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, причем двухмоментных, когда, вначале, формируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем - разрыв капсулы, с формированием или гемоперитонеума, или перитонита. Наличие явных признаков их разрыва (кровотечение в брюшную полость, перитонеальная симптоматика), является абсолютным показанием для экстренной лапаротомии.
В сомнительных и трудных случаях диагностики производят: ультразвуковое исследование (сонографию) органов брюшной полости, лапароскопию, лапароцентез с «шарящим» катетером, компьютерную томографию. Но самым главным принципом является динамическое наблюдение и обследование такого пострадавшего, которые позволяют своевременно выявить сами повреждения паренхиматозных органов, определить их характер, провести качественное их лечение.
ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ
Лапаротомия является очень ответственным моментом диагностики и лечения как проникающей, так и закрытой травмы живота. Техника при ее выполнении конечно важна, но, в большей степени, необходима внимательность при ревизии брюшной полости, чтобы не пропустить все повреждения, а они, как правило, множественные.
После выполнения доступа, именно и приступают к полной ревизии полости и органов. Оценив характер и количество жидкости в брюшной полости, проводят ее санацию. Кровь удаляют отсосом в стерильные банки Боброва с гепарином (но не реинфузируют, пока не убедятся в отсутствии повреждений полых органов и печени). Весь другой экссудат, кишечное содержимое вымакивают салфетками или удаляют электроотсосом. Если видно явное повреждение, его отграничивают и сначала работают с ним, а потом проводят ревизию полости и других органов. Если повреждение сразу не найдено, проводят этапный осмотр всей брюшины и всех органов от диафрагмы до малого таза. Все найденные изменения фиксируют в памяти, чтобы потом внести в протокол операции. Если ранение проникающее, обязательно должен быть просмотрен ход раневого канала до дна.
Что делать, если выявлено повреждение?
При повреждении большого сальника (рана, кровоизлияние): ушивание не производят; по аркаде сосуда выполняют клинивидную резекцию; края или сшивают кетгутом, или оставляют свободными.
При повреждении малого сальника (рана, гематома): нужно осмотреть дно, если через имеющийся дефект его не видно - рану расширяют; если нет других повреждений - гематому опорожняют, проводят гемостаз, рану ушивают кетгутом «П»-образными швами.
При повреждении желудка и 12-перстной кишки: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию, раны ушивают двухрядным швом.
При повреждении кишечника: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию; тонкую и тощую кишку ушивают двухрядным швом; толстую кишку - трехрядным швом.
При повреждении печени (рана, разрыв, подкапсульная гематома): провести ревизию (часто трудно, из-за кровотечения - пережать гепатодуоденальную связку пальцами); оценить ситуацию - при поверхностных ранах и разрывах провести гемостаз (засыпать рану сухим тромбином или гемостатической губкой), провести «П»-образные швы, но не затягивать, выкроить кусок большого сальника для тампонады ран (можно свободно, но лучше на питающей ножке), ввести в рану, затянуть швы; заканчивая операцию, дренируют винслово отверстие и подводят тампоны к ложу печени. При больших ранах, разрывах, размозжениях: производят клиновидную резекцию сегмента печени; гемостаз проводят лазерным или плазменным излучением, или наложением на края раны обвивных матрацных швов, тампонируют сальником.
При повреждении желчного пузыря, селезенки, соответственно, выполняют холецистэктомию и спленэктомию.
При повреждении мочевого пузыря: рану ушивают трехрядным швом и накладывают эпицистостому (уролог может ограничиться катетеризацией мочевого пузыря).
49. Местная анестезия, возможности ее применения и эффективность.
При местной анестезии воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Достоинствами этого метода обезболивания являются: сохранение сознания пациента, простота и доступность, нетоксичность препаратов.
Применение местной анестезии началось с открытия в 1879 году русским врачом В. К. Анрепом анестезирующего действия кокаина. Об этом же в1884 году сообщил и немецкий хирург К. Коллер. Методика нашла широкое применение, но из-за токсичности препарата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 г американский химик А. Эйнгорн синтезировал новый и нетоксичный препарат «новокаин», после чего местная анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% операций выполнялись под местной анестезией.-В настоящее время разработаны новые и эффективные препараты: 2-10% лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.По уровню воздействия анестетика на нервные окончания и стволы различают четыре вида местной анестезии.
