При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием у них большого количества сопутствующих и, «еще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно: легочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения; не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме, из-за высокого операционного риска.
В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и проведение им наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность), проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее быстро его активизировать после операции. Чаще всего, у этой категории пострадавших, имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех - или двухлопастными гвоздями.
При наличии противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам используют щадящие методики.
У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм наличие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательство провести невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома, для длительного обезболивания, и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовую повязку Колдуэлла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра - накладывают «деротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава, вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизацию таких пациентов в виде: сидения, движений, смены положения, дыхательной гимнастики начинают со 2-3 дня после поступления в стационар.
41. Виды сращения переломов, идеальные условия для сращения переломов, возможные осложнения и их причины.
Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции, подвижность.
При идеальном стоянии костных отломков - выведенная ось кости; качественная репозиция, с расстоянием между костными отломками менее 5 мм (это оптимальное расстояние для роста и врастания капилляров в противоположный отломок кости); полная неподвижность, - происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также травмах плоских костей, механизм немного отличается).
Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костно-мозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного отломка в другой, по которым формируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки. Одновременно идет паракостальная регенерация: гематома, поврежденные ткани вокруг перелома - образуют рубцовую ткань, фиксирующую перелом. В последующем, в процесс включаются слабо васкуляризированные надкостница и компактное вещество кости, формируя периостальный и интрамедиарный слои первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли, после минерализации соолями первичной. При таком сращении образуется прочное костное соединение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости; с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются.
При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей отломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образовало грануляций, т.к. капилляры не достигают противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный отломок. По ним медленно нарастают соединительнотканные фибробласты и весь промежуток между отломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных отломков, формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных отломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения.
В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. Костная мозоль образуется грубая, большая по объему, деформирующая кость. Устойчивость к нагрузкам в этом месте резко понижена, поэтому она угрожаема по развитию рефрактур, даже при небольшом силовом воздействии.
В каждом конкретном случае процесс сращения идет индивидуально и течение его должно быть проконтролировано и Подтверждено ренгенологически. Только при появлении явных признаков сращения перелома на рентгенограммах, подтверждающих клинические признаки, допустимо снятие иммобилизации и возможен переход к нагрузкам, разработке суставов и полному комплексу реабилитационых мероприятий. Период реорганизации костной мозоли, с восстановлением костных балок, довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. Этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, при малейшем механическом воздействии; отеками конечности и др.
