Функциональная иммобилизация применяется широко, наиболее часто при не осложненных переломах, в виде определенного положения. Переломы таза, без выраженного смещения костных отломков, являются показанием для продолжения, уже в виде лечебной иммобилизации, положения Волковича на 2-2,5
месяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдесмоза (чаще после родов), пациентку укладывают в гамак, смонтированный на балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания зоны разрыва, груз в 20-24 кг выводят за пределы постели.
При стабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, лечебную иммобилизацию проводят положением на реклинационном валике или на специальной ортопедической кровати в течение 2-х месяцев. Нестабильные переломы, без признаков повреждения спинного мозга, требуют наложения гамака, смонтированного на балканской раме в открытой позиции, для обеспечения качественной реклинации и профилактики повреждения спинного мозга.Преимуществом этих методик является: возможность проводить массаж, комплекс лечебной физкультуры и физиолечения. Недостатками: длительность положения и необходимость ухода за пострадавшим.
40. Оперативные методы лечения переломов, показания к применению, достоинства и недостатки.
Использование открытых методов репозиции с оперативной фиксацией переломов ограничено. Они применяются только по строгим показаниям, т.к. процесс сращения переломов замедляется из-за разрушения зоны регенерации (ткани в месте перелома), кроме того, возможно развитие большого количества осложнений (включая такие, как остеомиелит и сепсис). Необходимы повторные операции для удаления металлических конструкций. В общем, принцип методики заключается в следующем: оперативным путем открывается зона перелома; концы костных отломков зачищают от местных тканей, играющих огромную роль в процессе сращения; сопоставляют их между собой (репозиция, конечно, очень точная); фиксируют одним из трех способов. В отношении последнего момента: единой тактики в России не существует, разработано большое количество металлических конструкций и приспособлений, каждая из которых имеет и определенные преимущества, и недостатки. Только в последнее время, в связи с объединением здравоохранения и медицинской промышленности в единое Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее перспективных конструкций для промышленного производства.
Пожалуй, единая тактика используется только при открытых переломах: проведение первичной хирургической обработки раны; открытая репозиция отломков; наложение промывного дренажа с антисептиками; фиксация перелома внеочаговыми методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна или Илизарова (имеются и другие аппараты, но они не нашли широкого распространения).
Кроме открытых переломов, показаниями для оперативного лечения являются.
1) Интерпозиция тканей - когда между костными отломками ущемляются; мышечная ткань, фасции, сухожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является то, что они не репонируются; при пальпации костные отломки пружинят; отсутствует костная крепитация.
2) Осложненные переломы: в виде разрыва, ущемления между отломками, сдавления на выступающем отломке (особенно при метафизарных переломах бедра и плеча) нервно-сосудистого ствола.
3) Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бедра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и некоторые другие, для которых разработаны металлические конструкции с надежной фиксацией, •не требующей после операции дополнительной гипсовой иммобилизации.
4) Вялоконсолидирующие переломы и «ложные суставы», требующие дополнительной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкраиваемым из крыла подвздошной кости.
5) Переломы, осложненные повреждением внутренних органов (например, при вдавленных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, направленная на удаление компрессирующих мозг фрагментов кости; фиксация ребер спицами при повреждении легкого.
6) Некоторые формы переломовывихов.
По способам фиксации все виды металлоостеосинтеза делятся на три метода, которые используют в каждом конкретном случае индивидуально.
1. Интрамедуллярные методы фиксации перелома, когда металлическая конструкция вводится в костно-мозговой канал в последнее время имеют ограниченное применение: из-за сложности операции, большого количества осложнений, часто и из-за трудностей их извлечения после сращения, особенно мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и др. Широко применяются жесткие металлические конструкции, при использовании которых не требуется дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. При диафизарных переломах бедра применяют стержень Кюнчера; при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастные гвозди; при латеральных и подвертельных переломах бедра - двухлопастные гвозди с диафизарной накладкой. Раньше применялись «авторские» конструкции, в последнее время медицинской промышленностью выпущены их механически усиленные аналоги, изготовленные из титана. При использовании этих конструкций, пациент с 3-го дня после операции, может передвигаться на костылях.
2. Экстрамедуллярные методы основаны на наложении металлических конструкций поверх места перелома. Чаще применяют различные пластины. В последнее время медицинская промышленность поставляет упрочненные пластины из титана, сконструированные на основе популярных компрессирующих пластин: Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фиксировать перелом с наложением менее массивных гипсовых повязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в современной травматологии. Основные достоинства методик заключаются в следующем: они просты по технике исполнения; не повреждается костный мозг, поэтому процесс сращения идет лучше; достигается надежная фиксация перелома; удаляются пластины легко, даже при их деформации; конструкции редко дают осложнения.
3. Внеочаговые методы остеосинтеза (компрессионно-дистракционные), основаны на проведении перекрещивающихся спиц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дистальных и проксимальных участков кости. Спицы фиксируются и натягиваются в специальных аппаратах, монтируемых поверх конечности. Наиболее широко используют аппараты Илизарова и Волкова-Оганесяна. Методы позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию, растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы проводятся «вслепую», поэтому могут быть осложнения в виде повреждения нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов. У 30% отмечается развитие: тромбофлебитов, лимфодем, травматических экзем и дерматитов. Процесс сращения замедлен.
