На месте проишествия, при острых вывихах, нужно провести мероприятия по иммобилизации (обездвиживанию) сустава, по возможности - обезболить. Иммобилизацию проводят шинами или фиксирующей повязкой к телу. При других видах, достаточно косыночной повязки. Такие пострадавшие транспортируются только в стационары, т.к. в травмпунктах и поликлиниках нет возможностей для качественного вправления вывиха. Особо предупреждаем, что попытки вправления в полевых условиях или на месте происшествия просто недопустимы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно если рывком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивается, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нервно-сосудистого пучка. Вправление вывиха, даже в условиях стационара, является очень деликатной манипуляцией, требующей высокой квалификации хирурга травматолога. При вправлении вывиха должны быть выполнены главные условия: качественное обезболивание (лучше с помощью наркоза) и расслабление (релаксация) мышц, вплоть до применения миорелаксантов. Чем раньше проводится вправление, тем эффективность выше. Застарелые вывихи консервативно вправить уже практически невозможно.
Методов вправления вывихов очень много. При качественной анестезии и релаксации, выбор метода вправления (Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.) не имеет существенного значения, но должен выполняться квалифицированно и пластично, без грубых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиологии и возможностями качественного обезболивания с достаточной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гиппократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в большинстве случаев вывихов: плеча, бедра, предплечья, голени - оптимален. Методика проста и технична. Например, при вывихе плеча, хирург вводит пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и собственной пяткой, чувствуя: напряжение, сопротивление, смещаемость, ход головки кости в нужном направлении - производит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, конечно, малоприемлема при переломо-вывихах.
После вправления вывиха, накладывают гипсовую лонгету на 2-4 недели. Более длительная фиксация сустава нежелательна из-за развивающихся: артроза или тугоподвижности сустава. В последующем проводят комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики, направленных на восстановление функции сустава. После вправления могут развиться осложнения: тугоподвижность или контрактура сустава, деформирующий артроз, асептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава. При не распознанных и не устраненных разрывах или ущемлениях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена конечности. Срок нетрудоспособности определяется индивидуально, обычно до двух месяцев.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ
Травматический токсикоз - патологическое состояние организма, вызванное отравлением продуктами протеолиза собственных тканей при массивных повреждениях мягких тканей конечностей, ведущим компонентом которого является развитие острой почечной недостаточности.
В обыденной жизни патология довольно редкая (0,5 на 100 тыс. населения), но в последнее время учащается (на 5-7% в год). Особенно неблагополучно обстоит дело в зонах стихийных бедствий, особенно землетрясений, а также при обстреле городов, где на долю этой патологии приходится, 7,4-9,1 процента всех травм. Травматический токсикоз формируется при трех видах повреждений мягких тканей конечности или конечностей (чаще нижних - 79,9%).
СИНДРОМ РАЗДАВЛИВАНИЯ. В основе лежит кратковременное сдавливание мягких тканей конечностей с большой силой: затягивание конечности в станок, движущийся механизм; придавливание тяжелым грузом, машиной, упавшей конструкцией, трубой, деревом и др. То есть, имеет место размозжение тканей, сопровождающееся формированием размозженных ран и открытых раздробленных переломов (78,4%). Могут быть и закрытые повреждения: размозжения мышц, возможно с переломами. В 83,1% отмечается повреждение нервно-сосудистого ствола, даже при закрытых повреждениях. Это важно помнить при оказании неотложной помощи.
В момент получения травмы у пострадавшего развивается мгновенная стрессовая реакция, которая сопровождается глубоким обмороком или потерей сознания. Как правило, конечность освобождают быстро, особенно при наличии людских ресурсов и техники, да и бригада скорой помощи прибывает в течение ближайших минут. Выбор тактики очень ответственный. Уже в это время необходимо начинать блокировать нейрогуморальную реакцию, которая является пусковым моментом для последующего развития травматической болезни с типичной фазностью. На первом месте стоит качественное обезболивание, необходимо применить атаральгезию, но оптимально: сочетание аналгетиков или наркотиков с окситбутиратом натрия.
После освобождения необходимо оценить конечность на жизнеспособность. В основе лежит повреждение нервно-сосудистого ствола, что является абсолютным показанием к ампутации конечности (все другие проявления спорны и решение этого вопроса входит в компетенцию опытных специалистов). При открытых повреждениях - явное артериальное кровотечение. В некоторых случаях может быть массивное венозное кровотечение (из крупной вены) в сочетании с массивным размозжением мышц и раздробленным переломом костей. При закрытых повреждениях, основными признаками являются: быстро увеличивающийся объем конечности и отсутствие пульсации на периферических артериях. В этих случаях, сразу после освобождения конечности, накладывают жгут. В других случаях, при открытых повреждениях, накладывают асептическую повязку. Во всех случаях проводят тщательную иммобилизацию шинами Крамера. Если не накладывался жгут, конечность обкладывают пузырями со льдом. Продолжают комплекс противошоковых мероприятий. Пострадавшего транспортируют в реанимационное отделение многопрофильных больниц.
Дальнейшее развитие заболевания типичное по фазности для травматической болезни. Только для периода ранних осложнений характерно развитие острой почечной недостаточности. Она разовьется обязательно, даже, если пострадавшему был наложен жгут и произведена ампутация конечности. В этом случае острая почечная недостаточность имеет не типичный патогенез (забивание почечных канальцев миоглобином), а носит характер шоковой почки. Она начинает развиваться практически сразу и является компонентом стресса (нейрогуморальный фактор), в результате которого резко нарушается кровоток в почке, юкстогломеруллярный аппарат ее практически выключается из кровотока за счет обходного шунтирования. Поэтому самым главным противошоковым мероприятием будет восстановление почечного кровотока и диуреза. Время для этого у врача реаниматолога очень ограничено - всего сутки. Если за это время диурез не будет восстановлен, происходит необратимый некробиоз почечных канальцев, т.е. почки погибают.
С шоковой почкой, как правило, удается справиться. В этом случае, по мере купирования шока, наступает улучшение состояния больного с переходом в реконвалесценцию. Если конечность оставляется, со 2-3 дня, по мере разрушения поврежденных мышц, развивается типичная почечная недостаточность за счет закупоривания почечных канальцев глыбками миоглобина с нарушением продукции мочи. Аутоинтоксикация поддерживается продуктами протеолиза, шлаками крови, нарушениями водно-солевого обмена, ацидозом и др. Почечная недостаточность разрешается к 8-12 дню с развитием полиурии. После чего, начинается период поздних осложнений. Конечность сохранить удается довольно редко, у 78,7% пострадавших приходится производить ампутацию.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. Отличается сдавленном мягких тканей конечности длительное время (4 часа и более). Именно эту зависимость выявил М.И. Кузин (1959). В основном отмечается при землетрясениях, обвалах в шахтах, при бомбардировке городов в зонах военных действий, т.е. в тех случаях, когда произвести быстрое извлечение трудно. В большинстве случаев (76 - 83%) повреждения имеют характер закрытых: размозжения мыщц с массивными кровоизлияниями, переломы костей (49,8%).
По рассказам самих пострадавших (А. Согсогап, 1993), вначале они теряли сознание, затем некоторое время находились в прострации, после чего. даже сознавая невозможность, пытались самостоятельно освободиться и, только истощив все силы, успокаивались, как бы покорившись судьбе, но чувствовали себя очень плохо. Это очень точное описание психолога свидетельствует о развитии у пострадавшего травматического (болевого) шока уже под завалом. При извлечении из завала пострадавшие безучастны, с явными гемодинамическими нарушениями, свойственными торпидной фазе болевого шока, обусловленного нейрогуморальными нарушениями. В последующие сутки формируется гиповолемическая фаза травматического шока. Она обусловлена не только нейрогуморальными нарушениями, но и массивной потерей плазмы и воды в отек (до 4 литров в сутки), метаболическим ацидозом, нарушениями водно-солевого обмена.
С восстановлением кровотока в конечности, из поврежденных мышц в кровь вымываются миоглобин, токсические продукты протеолиза (пептиды, протеолитические ферменты, креатинин, фосфор, калий и др.), обусловливая токсемию и развитие токсической фазы травматического шока и, собственно говоря, всего комплекса травматического токсикоза. Она длится до 3 суток, определяя дальнейшее развитие процесса. Кровоток и тканевой обмен снижаются во всех органах и тканях, но в большей степени в почках. Кроме стаза эритроцитов, формируется и коагулопатия с развитием ДВС-синдрома. Почечные канальцы забиваются глыбками миоглобина и развивается острая почечная недостаточность, которая длится с 3 по 8-12 день. Если в этот период не купировать почечную недостаточность (миоглобин постепенно разрушается и выводится самостоятельно) пациент погибает. Летальность при СДР составляет 30% и почти во всех случаях причинной является почечная недостаточность.
Разрешение почечного блока обычно наступает с 8 дня. По мере вымывания миоглобина начинает отделяться моча, после чего развивается полиурия, которая продолжается до 12-14дня. Воды из организма выводится настолько много, что иногда развивается гиповолемический синдром, гребущий коррекции. На этом острый и промежуточный периоды заканчиваются, начинается период реконвалесценции, когда местные проявления преобладают над общими.
Местные изменения, после освобождения от компрессии, типичны. Тактильная чувствительность снижена, но во всей конечности появляются резкие, распирающие боли, парестезии, чувство жара. В течение первых суток формируется выраженный, напряженный отек конечности, до деревянистости. На коже, на фоне кровоподтеков и ссадин, появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Движения в суставах и подвижность конечности ограничены. Чувствительность и пульсация в дистальных участках снижаются по мере увеличения отека. С 6-8 дня появляются признаки некроза мышц, гнойного воспаления, вплоть до развития флегмон. Отек постепенно спадает, по мере купирования гнойного воспаления, развивается атрофия мышц, формируются анкилозы суставов. Восстановление функции конечности наблюдается редко, на это уходят годы интенсивной реабилитационной терапии.
Общие изменения зависят от стадии заболевания и качества проводимого лечения. Сразу после освобождения от компрессии развивается картина болевого шока, которая сменяется гиповолемическим синдромом, а затем и синдромом аутоинтоксикации. По мере нарастания почечной недостаточности, развивается и нарастает картина уремического синдрома, которая переходит в синдром травматического истощения.
Оказание первой помощи такое же, как при синдроме раздавливания. Учитывая редкость повреждения нервно-сосудистого ствола, показания к наложению жгута резко ограничены. Конечность обкладывают пузырями со льдом для предупреждения всасывания токсинов, проводят комплекс противошоковых мероприятий и госпитализируют только в отделения реанимации многопрофильных больниц. В зонах массового поступления пострадавших разворачивают или специализированный полевой госпиталь на месте, или налаживают экстренную транспортировку в специализированные тыловые госпитали.
При поступлении, пострадавшему проводят футлярную блокаду с новокаином. При наличии перелома фиксацию отломков проводят наложением аппарата Илизарова. Первичную хирургическую обработку ран производят без зашивания раны, больше того, при нарастающем отеке производят пампасные разрезы и вскрывают фасциальные влагалища мыщц для их декомпрессии. Конечности придают возвышенное положение и вновь обкладывают пузырями со льдом. Для интенсивной терапии проводят катетеризацию подключичной вены и артериовенозное шунтирование для гравитационной хирургии крови: плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ. В дальнейшем процесс ведут по принципам лечения гнойных ран.
Общее лечение очень сложное и относится к компетенции реаниматологов. Принципы ее следующие. Противошоковая терапия направлена: на качественное обезболивание, иначе нейрогуморальную реакцию не блокировать (оптимально атаральгезия наркотиками или аналгетиками в сочетании с оксибутиратом натрия); устранение гиповолемии - переливанием препаратов крови и кровезаменителей под контролем АД, ЦВД и диуреза.При развитии олиго - или анурии инфузионную терапию снижают или снимают полностью. Детоксикацию проводят гемосорбцией и методом плазмацитофереза (другие методы сорбции неэффективны). При развитии анурии и уремии больного переводят на гемодиализ. При полиурии вновь приступают к инфузионной терапии, теперь уже для коррекции гемостаза.
СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ. Формируется при длительном (6-8 часов) сдавлении конечности собственным телом в состоянии алкогольного или наркотического сна. Шока, как такового, у этих пациентов не наблюдается: явные признаки синдромов отравления алкогольными суррогатами или наркотической абстиненции. Беспокоят распирающие боли в конечности, парестезии, нарушение чувствительности и подвижности.
За счет некробиоза в мягких тканях конечности, нарушения иннервациии кровообращения, быстро развивается выраженный отек. Напряжения нет и пульсация на периферических сосудах снижается умеренно. Омертвения мыщц не происходит, но продукты протеолиза и метаболический ацидоз формируются, обусловливая развитие токсикоза, а затем и почечной недостаточности. Почечная недостаточность носит преимущественно токсический характер, поэтому развивается только олигоурия.
Местное лечение заключается в проведении футлярных блокад, наложении компрессных повязок, в первые 2-3 дня - местном применении холода. Отек рассасывается за 6-8 дней, обычно без последствий.
Общее лечение заключается: в проведении дезинтоксикации переливанием плазмозаменителей, преимущественно солевых; детоксикации с использованием гемосорбции и плазмафереза; стимуляции диуреза мочегонными препаратами. На этом фоне купирование почечной недостаточности происходит за 2-3 дня. Последствия самого позиционного сдавления благоприятны, но необходимо длительное лечение алкоголизма и наркомании.
38. Классификация и клинические проявления переломов, оказание первой помощи.
Переломы (fractura) - механическое повреждение костей с нарушением их целостности. Повторные переломы в этом же месте называются рефрактурой.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В России принята рабочая классификация переломов, которая включает в себя несколько позиций.
1. Переломы делят на: травматические, образующиеся при приложении силы, превышающей прочность кости; и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).
2. По состоянию кожных покровов он и делятся на: закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины; и открытые, когда в области перелома имеется рана.
3. По уровню перелома различают: эпифизарные (внутрисуставные); метафизарные (в гумозной части); и диафизарные переломы.
4. По линии перелома они делятся на: поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными); косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности); спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси); продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность); «Т» - образные (при падении с большей высоты, когда происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом); линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины); вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа); компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и др., в том числе «авторские» (Мальгеня, Ле Фора, Потта и т.д.).
5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационные).
6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные - в нескольких сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвоночник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут быть: одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).
7. Переломы делятся на: неосложненные, протекающие в виде местного процесса, и осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формированием забрюшинной гематомы), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в области костных отломков, множественные и сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.
8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости.
А. Поднадкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы - относятся к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 недели.
Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) - наиболее тяжелые переломы, т.к. происходит асептическая некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне.
