а; 2-а,б; 3-вве кроме г; 4-все кроме г; 5-г

Развился травматич шок из-за неадекватного обезболивания (надо было наркотич анальгетики!). ШИА=110/60=, диурез=20мл/час (норма-50). Шину Дитерихса можно при переломах бедра и голени.

Помощь при переломах костей голени: п/к или в/м 1-2 мл 1% промедола или морфина. Иммоб: по задн поверхн лестничную шину Крамера от 1/2 бедра до пятки и далее на ступню. По бок поверхностям – фанерные или лестничные шины от 1/2 бедра до ступни. Т.е. фиксация с 3 сторон.

Перелом наружн лодыжки (диафиз м.б.к.) – перелом пастухов (4 нед срастается) - нет значит смещения, т.к. не несёт осевой нагрузки, могут даже ходить.

Вопросы Первеева: 1. п/показ для наркот анальг при травмах живота – когда диагноз неясен. 2. можно ли шину Дитерихса при переломе голени – да, лучше (иммобилиз+вытяжение). Накладывается ли на обувь – можно. 3. Как обойтись, если нет донорск крови – двухэтапный забор в консервант. Если нет консерв-гепарин. Срок иммобилиз при вывихе плеча-4 нед, локтя-1 нед, т/б сустав-4 мес (иначе м.б. асепт некр). Перелом бедра-4 мес. Отлич ожог шока от травмат – АД не падает, бегает. Сотрясение -госпитализ 9 дн (м.б. светл промежут), нетрудосп 1 мес. Сроки пребывания на МПП- 2-3, макс 5 дн, ОМедБ – 5-7, макс 10 дн. Когда открыты гр крови – 1901 Ланштейн. Кровь от трупа – можно. Мениск – блок в колен суст.

Шок – это критическое расстройство микроциркуляции. Причины: 1. Гиповолемия абсолютная (сниж ОЦК при кровопотери) и относительн. 2. Перераспределит (Н1-рец гистамина-перифер вазодилат-сниж ОПСС-депонирование крови на периферии-шок). 3. Кардиогенный-рефлекторный (инфаркт-боль), аритмогенный (снижение минутн об сердца при наруш ритма), истинный (некроз миокарда-снижение серд выброса). 4. Препятствие кровотоку (ТЭЛА, клапанный напряж пневмоторакс-сдавление сосудов). Чтобы развился гиповолемич шок кровопотеря д.б. 20% и более. Патогенез: централизация кровообр-ишемия на периферии (гипоксия, метабол ацидоз)-децентрализация. Специфич шоковая вазомоция-приток к капиллярам больше оттока (т.к. артериолы деспазмируются раньше венул)-компоненты крови в т.ч. альбумины уходят в интерстиций. Всегда есть ДВС-синдром. Диагностика: 1. ШИА=ЧСС/САД (около 1.0-20%, 1,2-1,3-30-40%, >1,5-50%ОЦК) – не используется при кардиогенном шоке. 2. Диурез (ниже 30-50мл/час). 3. Центр венозн давл (N=3-12 см водн столба). Чем восполнять кровопотерю: эритромасса при Hb<70, Ht<0,3-0,25, плазма свежезамороженная-при ДВС-синдроме. Кровозаменители- способны осуществлять транспорт кислорода – эр-масса, перфторан, раство модулированного Hb). Плазмозаменители: коллоиды (естественные-альбумин, искусственные-реополиглюкин, желатиноль, производные гидроксиэтил крахмала-стабизол) и кристаллоиды.

ЗАДАЧА 59

В приемное отделение районной больницы…. диафрагмой четко не определяется.

Б; 2-в; 3-г; 4-б; 5-б; 6-г

Закрытая травма -удары туп предм в бр область, гр клетку с переломом ребер и вторичным поврежден органов бр полости.

Принципиально различать повреждение полого органа-как в задаче (на первом месте-симпт перитонита, газ под правым куполом диафр, но НЕ ВСЕГДА!) и паренхиматозного (на перв месте симпт внутрен кровотечения).

Клиника при повреждении паренхимат органа, напр селезенки: 1) зависит от наличия сочет травм орг бр пол. 2) сим внутр к/т (на 1 месте): бледность;↑чсс; ↓(АД; Hb;Ht;ОЦК) слабость, головокруж, холодный пот. 3) сим раздраж бр = по мере излития кр в бр пол. Сим «Ванька-встанька»= скоплен кр в поддиафрагмальном пространстве = больной полусидит т.к. массивное раздражение н.рц. поддиафрагмальной области. Чаще лежит на S боку. 4) перкуторно = притупленеие. 5) пальпаторно=напряжение мм.; сим ЩБ+; боль иррадиирует в левое плечо. + phrenicus левосторонний. 6) ОАК: ↑leu; ↓ht, hb. 7) Rg: (пораж сел и внутр к/т) = оттеснение газ пузыря желудка медиально, высокое стояние S купола диафрагмы; своб жидкость м/у заполенными газом петлями к-ки. 8) лапароцентез (точка Калька на 3-4 см влево и на 2 вниз от пупка): с использованием шаращего катетера=кровь (д.быть ок 550 мл крови в полости, чтобы обнаружить, можно добавить туда воды) 9) лапароскопия 10) КТ = в сомн. случаях. Наиб информативным и Ds ценным будет лапароскопия = очаг повреждения; V к/т; соседние органы. При исслед в первую очередь: ОАК (Эr, Hb, Ht); ШИА – предположит кровопотеря и коррекция дальнейшего лечения.к/т смешанного характера т.к. сел является паренхим орг и при её поврежд наблюдается смешанное к/т.Первичное к/т –сразу после разрыва сосуда. Вторичное к/т = спустя некот время. Раннее вторичное – в первые 3 сут; позднее вторичное – 3 дня-недели

Лечение при травм селезенки: если Дs поставлен с помощью КТ, гемодинамика стабильн, разрыв незначителен – возм выжидательная консерват терапия. Необходимо: тщательн наблюдение и возможность в любой момент приступить к операции. Органосохраняющие опер: только при стаб гемодинамике, в отсутствии множественных сочетанных повреждений и массивного к/т; при небольших поврежд в области полюсов сел; поверхностных поврежд = шов сел с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов; перевязква сел артерии; резекция одного из полюсов. Спленэктомия = операция выбора при двухмоментном (двухэтапном) разрыве сел, при выраж шоке, массивном внутр к/т, массивном поврежд сел, наличии сочетанных травм орг бр пол.

Разрыв диафрагмы = в остром периоде преобладают сим сопутствующей травмы = плевропульмональный шок, ссн, дн, перитонит, гемопневмоторакс, сим сдавления лёгкого, смещение орг средостения; м.б. ущемление выпавших в плевр пол органов.

Разрыв colon – быстро развивающийся общий перитонит; значительные сим раздражения бр. Чем проксимальнее по ЖКТ разрыв – тем быстрее и ярче перитонит. Шок сразу после травмы. Ригидность бр мм.; не учавствуют в дыхании.; сим Тренделенбурга – у мужчин выраженная ригидность мм живота – сокращ м. поднимающей яичко – яичко подтянуто.; резкое↑чсс; сухой обложеннй язык.

Печень -шов Кузнецова-Пенского, аргонная сварка, лазером, криоаппликация, клей Тахо-комб, резекция доли.

ЗАДАЧА 60

Из районной больницы в клинику…. Температура тела 38 гр. по Цельсию.

Г; 2-г; 3-б; 4-в

В данном случае т.к. уже есть демаркационная линия, то это несвежее отморожение. Линия демаркации при лечении может спуститься вниз. Степень отморожения поставить сразу нельзя, точно через 5-7 дней. Некрэктомию при отморожении сразу не делают, а ждут. Диф диагноз между 2 и 3 степенью-спиртовая проба: дно пузыря-шарик со спиртом, при 2 степени будет боль, 3-нет.

Ознобление -форма отморожения-при умеренном, но длительном и многократном охлаждении, протекает как дерматит с образован припухлостей, трещин, иногда язв.

1 степень -кожа синюшна, пузырей нет. 2 ст -омертвение поверхн слоев эпидермиса, сосочковый слой кожи сохранен, пузыри с прозрачным содержимым, 3ст -граница омертвения в нижних слоях дермы или на Ур подкожной жир клетч, пузыри с геморагич содерж, заживает грануляциями и рубцеванием. 4ст -вплоть до костей.

3 степень -асептические повязки и повязки с нейтральными мазями, при нагноении-повязки с гипертон раствором, мазью Вишневского. 4 степ -некротомия и некрэктомия, ампутация.