ЗАДАЧА 1
Рядовой доставлен на МПП через 3 часа…значительно смещена влево
В; 2-б,г; 3-в; 4-в
Ds: (В) пулевое проник (т.к. плевра) ранение Д половины груд кл, напряж клап (пневмоторакс). Шок 1 ст.
Возм угрож сост: смещение cor и его остановка, тампонада соr если к/т в полость перикарда; тот гемоторакс; разрыв аорты, повр диафрагмы и орг бр пол вследствие продвижения пули.
Подкож эмф; выбух м.р. с Д; смещ cor туп в противоположную сторону; явления ДН; ↑ ЧДД – признаки напряж пневмоторакса; также: тимпанит, смещ трахеи в противоположную сторону, ↓ дых шумов, нестабильная гемодинамика.
Вздут шейн vv. – признак смещения cor, сдавления верх пол v. При напряж пневмотораксе сдавливаются vv средостения, полая - ↓вен возврат.
ШИА=90/110 = 0,8 = шок 1 ст., предположит кровопотеря = до 20-30%
Rg (напряж пневмоторакса): ↑воздуш; граница спавш лёгкого перекрещ с рёбрами; уплощ или прогиб вниз диафр, смещ средостения в здор сторону.
Пневмотораксы: открытый, клапанный (напряжённый или ненапряжённый), закрытый (наружные или внутренние); спонтанный;
Лечение:1) (пункц 2м.р. по СКЛ (или 5м.р. по средней подмышечной) игла Дюфо или другая широкопросветная с односторонним клапаном типа клапан Геймлиха. 2) вагосимп (шейная) блок – для профил и леч плевропульмонального шока при травмах грудной кл и как основа для послед анестезии. Метода: больной на спине с валиком под шеей, руку на стороне блокады сильно оттягивают вниз. У заднего края m.st.cl.mas. выше или ниже пересечения с наружной яремной в. – подкожно 0,25% новокаин. Отодвигают указат пальцем m.st.cl.mas. кпереди и кнутри(вместе с сосудами) длинной иглой через желвак, предпосылая 0,25% новокаин идут кверху и кнутри ориентируясь на передн поверхность позвон. Периодически проверяют поршнем на наличие крови. Ввести 50 мл 0,25% новокаина. Правильно: триада Горнера: птоз, миоз, и энофтальм на стороне блокады через несколько мин. 3) плевроцентез (торакоцентез): резин дренаж проводят во 2-3 м.р. по СКЛ с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Держать до 4 дней т.к. инфицируется. Клапан м.б. сделан из пальца резиновой перчатки – гарантия присасывания воздуха, м.б. применен вакуум-аппарат обеспечивающий отрицательное давление 20-30 см.вод.ст. Если за 3 сут нерасправилось – торакотомия
ЗАДАЧА 2
Бол 43 лет… опух 6*8 см, лейкоцитов 7,8 * 10 г/л, СОЭ 31мм.
Б,д; 2-д; 3-в; 4-б,д
Предрак: полипоз, язв колит, Крона, статус пост рез колон. Прич: калораж, приходящийся на жиры-обильное отделение желчи-клостридии перерабатывают первичные желчные кислоты во вторичные-промоторы. Малое потребление клетчатки-скорость продвижения каловых масс до 90ч. Пережаренный жир-много бензпирена. Чаще пораж сигма, слепая. Рост:-экзофит чаще в прав половине (полиповид, ворсинчато-папиллярн, узлов), растет медлен в просвет кишки, занимает ее d;-эндофит (язв, дифф-инф) в левой-→циркул пораж→кишеч непрох-ть, ригидность стенки;-смешанная. Стадии: 1 -оп <1/2 d, до подслиз, рег мет нет; 2а - <1/2 d до подслиз, прораст мыш слой, без серозы, мет нет; 2б + одиноч мет в рег л/у; 3а - >1/2 d, врастает в мыш слой, серозу, м.б. спаяна с сосед орг, рег мет нет; 3б + рег мет, множест; 4а - оп любого размера, прораст сосед орг (желуд, ДПК, п/ж, селез, печ, почки, ж/п…); 4б - неудалим мет. Тis - преинваз карцинома, Т0 - первич оп не опред, Т1 - огранич слиз, подслиз, Т2 - мыш, Т3 - вся стенка, Т4 - прораст соседн органы, Тх - недостаточ данных; N0 - рег мет нет, N1 - мет в 1-3 периколит или перирект л/у, N2 - мет в 4 и >, N3 - мет в л/у вдоль сосудов; М0 - нет отдален мет, М1 - есть (чаще по НПВ в печень, забр пр-во), Мх - недостаточ данных; G1 - высок степень диффер, G2 - сред, G3 - низк, G4 - не установлена. Гистология: аденокарц, перстевид, плоскоклет. Клин: боль тупого хар-ра, кишеч дискомфорт - ↓аппет, отрыжка, тошнота, тяж в эпигаст, запор→понос, пат выделения – кровь, слизь, гной. Гипертермия (рак прост, ТК, ПЖЖ, легких, гемобластозы), анемия, пальпируемая оп. Для правой половины хар-но– даже при больш размерах оп, сохран эластич стенки, редко киш непрох-ть, в прав подребер, в прав полов ноющ боли, м.б. пальпир оп, часто анемия. Для левой – слизь, кровь - рано, наруш пассажа по кишке, ложн позывы, измен формы кала, запор→понос, часто киш непрох-ть. Клинич формы: Т-анемич- слаб, t, анемия; Энтероколитич - вздутие, урчание, запор, понос, в кале кровь, слизь; Диспептич- тошн, отрыж, боль; Обтурац(слева чаще)- приступообраз боли, неотхож кала, газа; Псевдовоспал- боль в ж-те, t, СОЭ, лейкоц; Опухолев- пальпируем оп.
Дs: анамнез, общ симп, кишеч рас-ва, анемия, рекция Грегерсена, полож данные копрологии (кровь, слизь, гной), пальпир оп, Rg- прямые признаки- измен рельефа слиз, дефект наполен, ниши, обтурация просвета, деформац, косвенные -отсутс перестал на огранич участке, ригид стенки, наруш эвакуации (ирригоскоп с двойным контрастиров барием, потом воздух- 2 снимка). УЗИ печ, Rg легких, КТ для выявления мет.
Леч: хир – если оп в слепой, сигме – правосторон гемиколонэктомия; централ расположение оп – удал опух участка + коло-колоноанастомоз; лев изгиб – левосторон гемиколонэктом; дистал отд сигмы – резекция сигмы; если оп неудалима – паллиатив опер – илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз, коло-, сигмо-, цекостомы. Химия – 5-фторурацил, фторафур. Лучев – разовая доза 2-2,5 Гр, суммарн 20-40 Гр, предопер луч тер и ч/з 7-14 дн опер, послеоперац облучают всю брюшину
ЗАДАЧА 3
У бол 17 лет имеется правосторонняя паховая грыжа… врожденный характер.
В; 2-в; 3-в; 4-б; 5-г
В III мес внутриутроб развит - начинается опускание яичек (в обл внутр пахов кольца образ выпячив пристеноч брюшины- брюш-пахов (влагалищный) отросток, далее выпячив в пахов канал, к концу 6-7 мес яички опускаются в мошонку, к моменту рождения пахов отросток зараст и образ влагалищную оболочку яичка – в N). Если влагал отросток остается незаращенным, то его полость сообщаеся с брюш полостью и формир врожд пахов грыжа, при кот влагал отросток яв-ся грыж мешком, яичко нах в грыжевом мешке. Врожденными чаще являются косые пахов грыжи (выпячив прдолговат формы по ходу пахов канала, опускается в мошонку, чаще односторон, кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубок отверстия канала).
Леч: по методу Бассини - пластика зад стенки пахов канала (высоко удал грыж мешок, семен канатик отодвиг и под ним подшивают внутр косую и попереч мыш вместе с попереч фасцией живота к пахов связке, семен канатик укладывают на образованную мыш стенку, края апоневроза наруж косой мыш сшивают над семен канатикаом край в край). Плюс опер Винкельмана - края культи грыжевого мешка заворачив обратной стороной вокруг яичка и канатика и скрепляют в таком вывернутом наизнанку положении несколькими узловыми швами. При водянке – опер Винкельм и Бергмана
Скользящая грыжа - в кот одной из стенок грыж мешка яв-ся орган частично покрытый брюшиной (м/п, восход, нисходящ киш). Вообще: пласт передн ст – при небольших косых грыжах при узком паховом промеж (пах связка, края вн кос и поперечн м и медиально – нар край прямой м), остальное - пласт задн ст. Ненатяжня герниопластика!
ЗАДАЧА 4
К врачу обратилась больная с резкими болями в области правого плечевого сустава…ограниченны и болезненны.
Г; 2-е; 3-г,б; 4-а; 5-д
Предположит Ds: вывих плеча. Сим: сустав деформирован; головка отсутсвует в обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком; резкая боль в суставе; невозможность выполнения пассивных и активных движений; чаще головка смещается вперёд и вниз; необычное вынужденное для каждого сустава положение конечности; укорочение реже удлинение конечности; изменение оси конечности, мышцы напряжены, пружинящее сопротивление (при пассивн движ).
Пальпаторно: болезненность, не типичная локализация головки (спереди, внизу, сзади); «пустой сустав».
Rg: подтверждение и позволяет уточнить положение суставных поверхностей костей и наличие возможных переломов суставных концов.
Лечение: 3 этапа: 1)вправление 2)иммобилизация 3)восстановление функций.
Обезболивание: обязательно, полное. Местно: 0,25%-20-40мл новокаин в суст капс; можно 1мл-1% промедола в/м. Вывих бедра, голени – под наркозом. Миорелаксация – дитилин в/в.
После вправления (способы Джанелидзе, Кохер, Тарасенко, Гиппократ) конечность фиксируют гипсовой повязкой типа Вильпо (или Дезо) на 2-3 недели. Кохер: 1-согн под пру гл локоть привод к тулов и вытяж по оси, 2-ротация плеча кнаружи (предпл во фронт плоск), 3-локоть к средин линии, 4-резко ротация внутрь, кисть на здоровое надплечье.
Необходима контрольная Rg после вправления!
ЗАДАЧА 5
Женщина 45 лет, ранее ничем… Диастаза мочи 16 единиц.
В; 2-в; 3-а; 4-а; 5-б
Вусик: правило 4F: fat, female, fertile, 40. Инфильтрат -за счет соседних органов. Деструктивный вариант. Деструкция -либо сосуд расст-ва либо присоед инфекц (наруш отток желчи). Остр блок ЖП в сочетании с флегмон воспал. Если будут получ дан за холедохолитиаз, то такт м.б.измен (надо ликвидир).
О холецистит: общ симп: боль постоян, неослабевающ, высок интенсив, хар-р колики, приступообраз, иррадиир в плечо, в прав ½ груд клетки, под прав лопатку, + симп Шоффара -боль при давлении ниже медиал края прав ключицы, симп Щ-Б выражен в зависимости заинтересованности брюшины. Диспепсич явления: рвота- м.б неукратим, желуд содерж + желчь, анорексия, изжога, отрыж. ↑Т, м.б. субфибрилитет. М.б. желтуха механич, обтурацион хар-ра: выраж зуд кожи, кровоточив (т.к. поврежд стенок сосуд, наруш метаболиз vit К, недостаток протромбина), субиктерич/иктерич склер, кожи. Увелич ж/п, не всегда. Инициация приступа - погрешности в диете. При осмотре живота выявл пузыр симп: точка Мюсси -Георгиевского (правосторон френикус синд), точка Макензи - пересеч наруж края прям мыш живота и прав ребер дуги, симп Ортнера-Грекова -боль при покалач прав ребер дуги ребром ладони, симп Гаусмана -боль при коротком ударе ниже прав реб дуги на высоте вдоха, симп Мерфи -на вдохе погруз пальцы под реб дугу в обл ж/п, если бол-й делая глуб вдох, внезапно останавлив от боли
Лаб: если холедохолитиаз→ не образ уробилиноген → нет уробилина в моче, билирубин в моче, стеркобилин в кале отсутствуют (ахолич кал), в крови ↑↑ прям билирубин, в моче появл-ся прям билирубин-цв темного пива. ОАК: ↑лейкоц, СОЭ незначит, Б/х ↑ билируб за счет прям (N до 4-5 мкмоль/л), ↑щел фосфатазы, ↑ГГТП, ↑холестерин, часто фосфолипаза, ↑желч кислот (N= 2,5-6,8 мкмоль/л).
Вусик: в/печен прот 2-3мм, пр и лев печен прот до 5мм, холедох-до 9мм. Интраоперацион ревизия ЖВП: осмотр, пальп, трансиллюминация по Сигалу, зонд ревизия холедоха, холедохоманометрия, интраоперац холангиография. РХПГ-при обоснован подозр на механ желт (альтернатива-чрезкожн чрезпечен холангиография – если нельзя РХПГ, более опасна-крово и желчеистечение в бр полость). При механ желт нельзя: пероральн холецистограф, в/в холангиограф. Показан к наружн дренированию: мех желт, холангит, холедохолитиаз, дилатация холедоха, шов холедоха, к внутреннему: сохр неустраним препятств для оттока желчи, выражен изменен холедоха.
ЗАДАЧА 6
Больной 38 лет…. жидкостное образование до 8 см, с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.
В; 2-в; 3-г; 4-д; 5-в
Выдел 2 формы кистовид опухолей п/ж: - истинная киста – в самой железе (ретенционная) вследствие застоя сока, при закуп протока; -ложная образ на месте размягчен тк. Ложная киста (псевдокиста, цистоид)-образ после остр деструктив панкреатита, травмы, которая сопровож очаговым некрозом, измен стенки протоков, выходом панкреат сока. Стенки кисты -уплотнен брюшина, фиброз тк, соседн орг отличается от истинной-не имеют эпителиал выстилки, представлена грануляциями. Полость –жид + некротич тк, чаще сероз, гнойн экссудат с примесью крови, панкреатич сока, объем до 1-2 л, киста м распространятся: м/у желуд и попереч ободоч кишкой, печ и малой кривизной желуд, в листках м/у mezocolon.
Клиника: небольшая м протекать латентно, большая киста сдавлив и смещает орг, часто боли в верх ½ тела, диспеп рас-ва, похуд, периодич субфебр, пальпируем оп образ туго-эластич консист, форма округл/овальн, поверх глагд, симп Гуссенбауэра-оп раздвигает желуд вверх и попереч кишку вниз. Осложн: к/т в полость, нагноение, вскрытие- перитонит, наруж, внутр свищи, сдавлен сосед орг.
Дs: анамнез, Rg- смещение орг, УЗИ, ЯМР- образ заполнен жидкостью, связанное с п/ж. Антеградн УЗ контрол цистография-установить есть ли сообщение с проток сист ПЖЖ.
Леч: до 4-5 см, если нет призн инфицир мож наблюд. Иначе-операция. Цистэктомия, резекция ПЖЖ-истин кисты. Ложн киста-дренирован: Внутрен – анастомоз (цистогастро, цистодуодено, цистодигестивн) (противопок-нагноение кисты). Нар дренирован – если нет сообщения полости с протоковой систем ПЖЖ, иначе-свищи).
При разрыве с осложнен-наруж дренирование путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже (выполн очень редко).
По Ру – пересек кишка, дистальный отрезок подшивается к кисте, а проксимальн (продолжение ДПК) – к дистальному отрезку ниже места соединения его с кистой.
ЗАДАЧА 7
Пострадавший доставлен на мед пункт через 3 часа… подкожная эмфизема.
В; 2-в; 3-б
ШИА = 120/100=1,2 (шок 2 ст., кр/пот около 30% ОЦК)
Общ сим пневмоторакса = одышка, ↑ЧСС, эмфизема мягких тк, тимпанит на стороне пораж, ↓ или (-) дых при аускультации.; цианотичен; беспокоен; бледен; боли в груди; кашель и кр-харкание; ↓АД; ↑ЧДД (поверхностное)
Классифик: ограниченный – до 1/3; средний – лёгкое поджато до 1/2; большой – лёгкое полностью коллабированно.
Rg: разл степ коллапс лёгкого, ↑пневматизации, отсутствие легоч рисунка, край спавш лёгкого перекрещивается с рёбрами.
Наиб тяжёлый: внутренний клапанный пневмоторакс ч/з поврежд легоч тк или бронх→коллапс лёгкого, нараст смещение средостения, поджатие неповрежд лёгкого.
Открытый пневмоторакс: плевр полость сообщается с наружным воздухом ч/з рану (на вдохе поражен легк спадается, на выдохе расправл, маятникообразное движении воздуха – опасность инфицирования второго легк). Закрытый п.: не сообщается (наружные или внутренние); клапанный (напряжённый или ненапряжённый), спонтанный.
Первая помощь: (открытый ПТ): окклюзионная повязка, О2, сердечные средства, быстрейшая эвакуация для экстренного оперирования. Далее: Исправить окклюзионную повязку т.к. она не адекватна: эмфизема, отриц динамика, при дыхании – шум. Вагосимпатическая блокада: вагосимп (шейная) блок – для профил и леч плевропульмонального шока при травмах грудной кл и как основа для послед анестезии. Метода: больной на спине с валиком под шеей, руку на стороне блокады сильно оттягивают вниз. У заднего края m.st.cl.mas. выше или ниже пересечения с наружной яремной в. – подкожно 0,25% новокаин. Отодвигают указат пальцем m.st.cl.mas. кпереди и кнутри(вместе с сосудами) длинной иглой через желвак, предпосылая 0,25% новокаин идут кверху и кнутри ориентируясь на передн поверхность позвон. Периодически проверяют поршнем на наличие крови. Ввести 50 мл 0,25% новокаина. Блокируется вагус, симпатический иногда и диафрагмальный. Правильно: триада Горнера: птоз, миоз и энофтальм. Активная аспирация содержимого плевр полости после пункции толстой иглой 2-3 м.р. по СКЛ по Бюлау.
Остальное стандартно: О2, И-Т Т, АБ, противостолбнячная сыв.
Далее – в перевязочную, ПХО раны, Ушивание грудной клетки, дренирование плевральной полости.
Показан для торакотомии (экстрен в ОМедБ): неустранимый пневмоторакс, продолж в/плевр кровотеч (4 часа-400 мл), ранение сердца.
ЗАДАЧА 8
После взрыва мины…пульс 120 уд. в мин., АД=90/60 мм.рт.ст.
Г; 2-б; 3-б
ШИА =120/90=1,33=щок 2 степ, предполож кр.потеря=30% ОЦК. Отрыв конечности=наиболее тяж поврежд опор двиг аппарата. Классифик: полн.и неполн.
Принципы лечения: адекват обезбол: в/в или в/м Promedoli 1-2ml; футлярн блокада конечност; блокада седалищн нерва. Тщательн осмотр дабы не пропустить сопутствующих повреждений. Гемотрансфузия (и инфузионно-трансфузионная терапия). Ревизия жгута (асептической давящей повязки). Транспортная иммобилизация, шинирование. Ввведение ПСС и АБ; пострадавший направляется (в первую очередь) с жгутом в ЛУ где можно выполнить максимально органосохраняющую операцию.
В качестве квалифициров помощи: при субтотальном или тотальном отрыве, разруш сегмента конечности; при его необратим ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов, крайне тяж состоянии больного, при сочетанных тяжёлых повреждениях, бесперспективности восстановления функции = ампутация по типу ПХО. Культю не формируют, делают наводящие швы и гипсовую лангетную повязку.
Если в сопутствующем = радиационное поражение средней степени тяжести – ампутация в пределах здоровых тканей, далее культя ушивается наглухо (так как успеет зажить до того, как ткани начнут разрушаться, тогда точно прорежутся швы).
Жгут надо наклад чуть выше места ранен (ампутация будет еще выше). В МПП из операций-только трахеостомия и отсечен конечн на кожн лоскуте.
ЗАДАЧА 9
Бол-я 15 лет, сначала 1998г…компонент опухоли с нежным рис. спикул у основания.
Б,в; 2-г; 3-г; 4-в,г; 5-б,в
II.Г. трепанобиопсию -выявляются однородные кл. округлой формы, богаты митозами и мелкими ядрами расположенными в виде альвеолярных, розеткообразных скоплений, костная, хрящевая тк. не обнаруживаются.
Саркома Юинга -разновидность ретикулосаркомы, протекает с поражением костей, склонна к мет. и вовлечению в пат. процесс др. органов кроветворения, яв-ся злокачест. Поражает в 10-30 лет, трубчатые кости (преимущ. диафизы)-большеберцовая,малоберцов., плечев, локтев, бедренная.
Клиника: тупая боль в поражен. конечности, которая со временем усилив→стойкий хар-р (ночная боль),боли может предшествовать припухлость т.к. инфильтрируется надкостница и опухоль прорастает мяг. тк.(опухоль плотная, спаяна с костью, болезн, различных размеров), лихорадка 39, лейкоцитоз, ↑СОЭ. Выделяют:- солитарное поражение, хар-ся длительным течением(до 10 лет),чувствительна к луч. терапии, метастазирует рано; -быстротекущее поражение(2-2,5г),мет. в рег. л/у, легкие, др. кости.
Рентг.- деструкция костной тк.+ эндостальная, периостальная реакция. Диафиз утолщен, костномозгов. канал расширен→сужается→не определ., компактное вещ-во разрыхляется. Формы деструкции: 1. мелкоочагов. деструкция с множеством неочерченных участков разряжения кости - ноздревидный рис; 2. пластинчатая –продольное расслоение кортикального слоя кости на множество пластин→истончение→пат. перелом; 3. крупноочаговая-округлый ограниченный участок деструкции с наличием внутри перегородок и зон склероза снаружи.
Леч: чаще комбинированная тер: лучевая + химия (сарколизин 200-300мг на курс,циклофосфамид). Проводят хир. лечение (предварительно луч. тер. и ч/з 2-4нед операция)-резекция, ампутация.
ЗАДАЧА 10
Бол 40 лет обратилась с жалобами на боли лев тазобедр….остеофиты.
А; 2-г; 3-г; 4-а
Деформир остеоартроз - дистрофич заб сустав, в основе лежит дегенер пораж хряща со вторич костными измен эпифизов в виде краевых разрастаний, склероза и кистовид разряжений. Э: микро- макротравматиз хряща → дегенервтив измен→ наруш микроциркул; измен метаболизма, ↓хондроитинсульфата, ↓ сульфополисахоридов в синов жидк; наследст, хр инфекц, ожирение.
К: развив постепенно, хруст в суставе, стартовые боли (после сна, проходящие при движ → далее боль при физ нагрузки), появ-ся контрактуры, хар-на сгибател и приводящая контрактура, прогресс деформация суст, объем движ ↓, отсутствие симптомов воспаления.
Стадии: 1 - небольшое огранич движ, Rg- незнач сужение суст щели, небольш остеофиты; 2- прогресс огранич движ, груб хруст, боль выражена, контрактура→ функцион укорочение конеч (хромота, перекос таза, сколиоз пояснич отд позвоночника), Rg- сужен сустав щели в 2-3 раза, груб костные разраст по краям суст впадины, суст головка деформир + зоны субхондрал склероза; 3- потеря подвижности, Rg- суст щель полностью отсут, сочленяющиеся поверх резко деформир, костн разраст. Костного анкилоза не бывает!
Леч: стадия обостр - НПВС, индометацин нельзя. ЛФК, массаж, физио (озокерит, грязи, УВЧ) Румалон, артепарон (включается в метаболизм хряща, вводят в суст по 1 мл ч/з 4 сут, курс 5-7 инъекц)- идентичны мукополисахаридам сустав хряща, применяют в патоген леч. Физио: УВЧ тер, парафино- индукто-, ренгенотерапия, разгрузка сустава (манжетное вытяжение, гипсовая повязка). Хир леч: декомпрессионная миотомия- снятие мыш нагрузки (отсеч больш вертела и прикрепл-ся к нему сухож сред, малой ягодич м, мышц натягивающих широк фасцию бедра, сухож подвз- пояснич мыш- опер Брандеса-Фосса); остеотомия бедр кости по Мак-Муррею; артродез показан при тяж пораж тазобедр суст; эндопротезирование (тотальный эндопротез тазобедр суст).
ЗАДАЧА 11
В верхнее-наружном квадранте…….цикла в размере не меняется.
г; 2-б,в,г,д; 3-а,д; 4-б,в,г,д; 5-б,в,г; 6-б
1.Г (бугрст пов-ть, плотное образ, с-м Кенига). Липома -добро оп неэпит происх, распол между дольками, не связ с кожей, гладкая пов, мягк. Интрадукт папиллома -развив в протоках, связ с соском и в более мелких, кров, желтов, выделения, иногда боли. Фиброаденома – округл форма, четкие конт, безболезн, тоже не исчезает при пальпации МЖ в полож лежа (+ с-м Кенига).
Симптом лимонной корки -призн распростр в глубок кожн лимфатических щелях, что сопровожд отеком и расширен кожн фолликулов над опух. Втянутость (с-м умбиликации) – вовлечение в проц куперовых связок-втяжение кожи. С-м площадки -складка над узлом-втяжение. Симпт Прибрама -деформ соска, втяжение (распростр опух по протокам). С-м Пайра – неподвижн МЖ по отношению к б гр мышце (прорастание). Осмотр надо проводить стоя (при опущенных и отведенных руках), лежа. Состояние л/у! Самообследование-первая неделя каждого менстр цикла.
Рак МЖ-факт риска: нач месячн до 13 лет, менопауза после 55, поздние первые роды (>35), аборты, кормление <1мес и >1года, гиперпласт и восп проц яичн и матки, прием КОК > 10 лет, генетика, иониз рад, курение, хим канцерогены, избыт животн жиров. П: протоковая гиперплазия, атипичная протк гиперпл, проток карцинома in situ, то же, но с микроинвазией, инвазивная протоковая карцинома. Гистол класс: I. эпител (1.неинфильтр, 2.инфильтративн опух), II. смешан с/тк и эпител опух, III. неклассифицир. Метестазир: Лимфогенное: 1.пекторальн путь-к парамаммарн л/у и далее к подмыш, 2.подключичн-к подключичн л/у, 3.парастернальн, 4.перекрестн-в подмыш л/у противопол стороны, 5.позадигрудинный-медиастин л/у, 6.узлы бр полости, 7.внутрикожный-по бр ст к пахов л/у; Гематоген: легкие, печень, ГМ, кости.
Клин формы: узловая и диффузная (отечно-инф, маститоподобн, рожеподобн, панцирный), рак Педжета. Узловой: втяжение соска, с-м площадки, широкие и расширен вены, деформация контуров МЖ при поднимании руки. Диффузн: увелич в размерах, отек, гиперемия, симпт лимон корки. Педжета (рак соска): участок гиперемии вокруг соска, корочка на соске, изъязвление. Классифик: Т1 -до 2см, Т2 -2-5см, Т3 ->5 см, Т4 -прорастание гр стенки, кожи. Nо -нет, N1 -мтс в смещаем подмыш л/у на стороне пораж, N2 -мтс в спаян подмыш л/у на стороне пораж или мтс во внутригрудн л/у, N3 -мтс в подключ л/у, надключичн. Мо -нет отдал мтс, М1 -есть.
Диагн: маммография в 2 проекц (>35 лет-1 раз в 2 года, >50 лет-1 раз в год, нельзя кормящим, беремен) (определ опух тени, микрокальцинаты, УЗИ – до 35 лет, КТ, МРТ, цитологич исследов (тонкоигольн биопсия), гистологич (пистолетная биопсия с проведен светооптич и иммуногистохим исслед), УЗИ печени, РОГК, радионуклидная визуализ скелета (поиск мтс).
Лечение: комбинирован в зависим от стадии: 1. оперативн, 2. химио (неоадъювантная-предоперацион, адъювантн-дополнит; циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, таксаны, гемзар, адриамицин), 3. лучевая (предоперац, интраопер, постоперацион; гамматерапия, электрон терапия, нейтронная терап), 4. гормонотер (если гормончувствит опух,!!определить рецепторный статус опух-антиэстрогены (тамоксифен), ингибиторы ароматазы (фемараза), химическая кастрация). Хирургич операции: 1.Радик мастэктом по Холстеду-удал МЖ с гр мышцами, клетчаткой и л/у, 2.Расшир подмыш-грудинная радик опер + подключично-подлопат и подмышечн жир клетч, парастерн л/у и вн гр сосуды. 3.Модифиц радик мастэктом по Пэйти-Дайсону -в отлич от 1 сохран больш гр мышца. 4.Секторальная резекц-при одиночн очагах неинвазивного рака, 5.Радикальная резекция!!- до рака Т2NоМо, удал сектора ткани МЖ с опух, отступя от ее краев 3 см+клетч подмыш, подлопат, подключ областей с л/у, 6.Квадрантэктомия, 7.Ламэктомия (туморэктомия)
ЗАДАЧА 12
Мужчина сбит автомашиной… расстройств чувствительности нет.
В; 2-г; 3-г; 4-г
Чаще такая ситуация при бампер переломе. Дs: деформация на уровне пораж (ступенчатая деформац, смещение гребня большеберц кости, на уровне повреждения боковая/ перед-зад деформация оси голени, пальпация отломков болезнен), измен кожн покровов (натянута, бледная, ч/з несколько часов м. б. отек в месте перелома, фликтена-отслойка эпидермиса→пузыри, воронкообразное втяжение над участком поражен-симп умбиликации), дистальн отдел под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи, определ костная крепитация, резкая болезн, изменение длины конечн т.к мыш тракция.При переломе большеберц кости по типу скручивания, малоберцов кость ломается на противоположном конце.
Неотложная помощь как в задаче. Леч в стационаре -скелетное вытяжение за пяточную кость (при неудерживаемых без дополнит тракций переломах- винтообраз, косые, оскольчатые переломы со смещением). Ногу укладывают на шину Белера, вытяжение начинают с 7-10 кг, после устранения смещения по длине- 5-7 кг. Боковое смещение отломков устраняют дополнит боковыми тягами. Срок скелетного вытяж 3-6 нед, затем глухая гипсовая повязка до серед бедра, общ срок иммобилиз голени 3-4 мес. Без смещения- сразу гипс, при репонируемых и легко удерживаемых переломах
ЗАДАЧА 13
Пац.60 лет болен 6 мес….дефект наполнения до 4см с неровными контурами.
А; 2-д; 3-д; 4-г; 5-в
Это операбельный рак в данном случае!
I.лейомиома н/3 пищев -хар-н дефект наполнения с ровными контурами, руб. стриктура-хар-н синд. диффуз. сужения, трубкообраз. форма, супрастенотическое сужение, контуры ровные, ахалазия – чаще у молодых, длител. анамнез, боль→дисфагия (пародоксальная-проходит тверд. пища), обильная регургитация пищи.
V.резекция. пищев. по Савиных - опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный.
Э: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), рефлюкс эзофагит. Горячий жир, насвай.
К/ф:- экзофит-полиповид, папилломатозный, блюдцеобраз;-эндофит-плоский инфильтрат, яз-инфильтративный.
Стадии:1) протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2) до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3) до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4) прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет.
Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).
Клиника: дисфагия (1степ-твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера -птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б. кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.
Дs:1. Rg-дефект наполнения, изъеденность, неровность контуров слиз, сужение просвета, супрастенотическое расширение; 2. Пневмомедиастинография по Ривасу -введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3. КТ; 4. эзофагоскопия+биопсия, цитология; 5. Гастроскопия; 6. УЗИ печени, Rg легких, бронхоскопия на наличие мет.
Леч: рак пищевода не чувствителен к химио. Неоперабелен если: прораст. сосед. органы, отдаленные мет, наличие сопутст. патологии.
В/3 -луч терапия, С/3 -доступ трансторакальный Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз→гастростома, ч/з 3-6мес пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или опер. Льюиса -удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н /3 по Савиных -эзофагогастроанастомоз.
Чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Лучевая использ. перед опер. (программа крупного фракционирования 5-6Гр за сеанс, всего 30Гр) и после в дозе 40-60 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна –паллиативная опер: резекция, реканализация лавсановым протезом, гастростома+лучевая по радикальной прграмме (в/3 в дозе 60-70Гр), по паллиативной программе (н/3, ср/3 в дозе 20-40 Гр).
ЗАДАЧА 14
У больного 25 лет через три… посторонние шумы.
В; 2-а; 3-а; 4-в; 5-б
Диафрагмальная грыжа – перемещение внутренних органов в грудную полость ч/з дефекты или слабые места диафрагмы. Истинная Гр.Д. = гр.ворота, гр. мешок (обр париет бр, сверху покрыт париет плеврой), гр. содержимое. Ложная Гр.Д. = отсутствует гр. Мешок.
Истинные гр. слабых зон Д.: а) гр. Ларрея-Морганьи (ретрокостостернальная) – ч/з грудино-реберное пространство б) гр. Богдалека – ч/з пояснично-реберное пространство. в) ретростернальная.
Истинные гр. атипичной локализации (редко): а) гр. Пищеводного отвер Д. б) гр естественных отверстий Д.: отв v.cava inf et n. Sympaticus. Гр пищ отв диафр: скользящие (аксиальн – только кард часть и кардиофундальн) и параэзофагеальн. Параэзофаг склон к ущемлен.
Травматич гр. Д.: травма сопровождающаяся значительным ↑ внутрибрюшного давления→разрыв Д. (чаще сухожильный центр или место перехода сухожильной части в мм.) в 90-95% разрыв S купола Д. далее: (-) внутригрудное давление→перемещение в грудн полость органов бр. полости м.б. сразу или спустя некоторое время после травмы.
Клиника и сим: зависист от характера перемещаемого органа, его V, степени наполнения полого органа, сдавления или перегиба в области гр. ворот, степени коллапса лёгкого, смещения средостения, размеров и формы гр. ворот.
Сим: диафрагмальные (м.б. хр икота), ж-кишечные, серд-легочные, общие: тяжесть, боль в эпигастрии, подреберье, одышка (коллапс лёгкого), сердцебиение (смещение средостения которые могут возникать или усиливаться после принятия пищи). Часто: урчание, патологические шумы при ауск в соответств 1/2 гр. кл.; ↑одышки в горизонт положении; после еды м.б.рвота съеденным→облегчение; патогном зависимость степени сим от степени наполнения ЖКТ.
Ущемление: резкие боли в соотв 1/2 гр.кл., эпигастрии с иррад в соотв лопатку, руку, спину. Ущемление →м.б. некроз полого орг→перфорация→пиопневмоторакс.
Ds: а) анамнез. Б) субно в)↓ экскурсии гр.кл., сглаживание м.р. на стороне поврежд. Г) перкутороное притупление или тимпанит в соотв 1/2 гр.кл., интенсивность меняется в зависимости от наполнения ЖКТ. Д) аускультативно: перистальтика или шум плеска в этой зоне гр.кл. с одновременным ↓↓ ил (-) дыхат шумов. Е) смещение Cor тупости в здоров сторону.
Rg (окончат Ds): 1) обзорная: результат зависит от V пермещённых орг, от степени наполения ЖКТ. 2) выпал желудка – большой горизонтальный уровень в S1/2 гр.кл., поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой к-ки: на фоне легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селез, печени – затемнение в соответствующ зоне легочного поля.5) контрастирование: определяется полый или паренхиматозный орг выпал, локализация и р-ры гр.ворот, степень сдавления выпавшего орг
Лечение: показана срочная операция по жизненным покозаниям т.к. ущемление →некроз→перфорация→пиопневмоторакс. Доступ: лапаротомный→рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный доступ→низведение содержимого гр. мешка→иссследование содержимого: сохр жизнеспособность→выпавший орг оставляют; необратимые изменения→резецируют. Дефект Д.→пластика. Большие дефекты: аллопластика протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi.
Релаксация Д.: истончение и смещение Д. с прилежащим орг бр.пол. в гр.пол.. линия прикрепления Д на обычном месте. Врожден (аплазия мм), приобрет (паралич N. Phrenicus), тотальная или ограниченная. Сим как у Д.гр., но не бывает ущемления. Ds: перемещение орг бр пол в гр пол, сдавление лёгкого, смещение средостения. Rg: (осн) при пневмоперитонеуме = над перемещёнными органами тень диафрагмы. Лечение:хир при выраж клинике.
Пневмоторакс: Подкож эмф; выбух м.р. с Д; смещ cor туп в противоположную сторону; явления ДН; ↑ ЧДД – признаки напряж пневмоторакса; также: тимпанит, смещ трахеи в противоположную сторону, ↓ дых шумов, нестабильная гемодинамика. Вздут шейн vv. – признак смещения cor, сдавления верх пол v. При напряж пневмотораксе сдавливаются vv средостения, полая - ↓вен возврат. Rg (напряж пневмоторакса): ↑воздуш; граница спавш лёгкого перекрещ с рёбрами; уплощ или прогиб вниз диафр, смещ средостения в здор сторону. пневмотораксы: открытый, клапанный (напряжённый или ненапряжённый), закрытый (наружные или внутренние); спонтанный;
ТЭЛА: синус тахикар↑ печени; ↓сознан; хрипы, шум трения плевры; кр/харк; кашель цианоз, ↑ ЧДД; боли в гр кл; набух шейн вен; ЧСС>90 в 1 мин; акц II тона над легоч арт; ↓АД; наруш ритма сердца; головокружение; Признаки остр перегрузки правого желудочка (SI QIII, отрицательный Т III, a VF, Отрицательный Т, V 1-3 P – pulmonale) Синд остр легочн сердца: набух шейн вен, акцент II, патологической пульсацией в эпигастральной области. Во втором межреберье слева от грудины тона и сист шум над меч отрост или т. Боткина, отмечается ритм галопа. ↑ ↑ ЦВД. Rg: плевральн выпот, от 200 - 400 мл до 1 - 2 л. картина инфаркта легкого не ранее 2-го дня в виде четко очерченного затемнения треугольной ф-мы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направлен в сторону ворот. Из-за инфильтрации м.б.округл или неправильн ф-му.
Перфузион сцинтиграфия легких основана на визуализации периферич сосуд русла легких с помощью макроагрегатов альбумина, мечен 99Тс или 125I. Для ТЭЛА: четкая очерченность, треугольная ф-ма и расположение, соотв зоне кр.снабжения пораженного сосуда (доля, сегмент)
Опер Ниссена – при скольз грыже (если неэфф конс лечен – п/секрет, норм моторику, п/восп) – рассек диафр, дном жел окутывают пищевод – арефлюксность.
ЗАДАЧА 15
На приём обратилась больная 37 лет… Сформулируйте предварительный диагноз.
В; 2-а,б,в,г; 3-д
Рак Педжета: это поверх рак соска и ареолы, проявл гиперкератозом вследствие интрадермального роста опух, мокнутием и экземоподобными изменен кожи с участками изъязвлен. Развив из эпител млечных протоков и распр в сторону соска, дальше-вглубь, появл-ся раков узел.
Трещина соска -после родов и в первые мес лактации (легкая раним кожи, недостат гигиенич уход, особ строения сосков). При глубоких трещ м.б. кровотечение. Все говорит за рак! Экзема соска?-х/з! Трофич язва-тоже х/з!
С имптомы рака МЖ: С-м Кенига - опух не исчезает при пальпации МЖ в полож лежа (рак, фиброаденома). Симптом лимонной корки -призн распростр в глубок кожн лимфатических щелях, что сопровожд отеком и расширен кожн фолликулов над опух. Втянутость (с-м умбиликации) – вовлечение в проц куперовых связок-втяжение кожи. С-м площадки -складка над узлом-втяжение. Симпт Прибрама -деформ соска, втяжение (распростр опух по протокам). С-м Пайра – неподвижн МЖ по отношению к б гр мышце (прорастание). Осмотр надо проводить стоя (при опущенных и отведенных руках), лежа. Состояние л/у! Самообследование -первая неделя каждого менстр цикла.
Рак МЖ-факт риска: нач месячн до 13 лет, менопауза после 55, поздние первые роды (>35), аборты, кормление <1мес и >1года, гиперпласт и восп проц яичн и матки, прием КОК > 10 лет, генетика, иониз рад, курение, хим канцерогены, избыт животн жиров. П: протоковая гиперплазия, атипичная протк гиперпл, проток карцинома in situ, то же, но с микроинвазией, инвазивная протоковая карцинома. Гистол класс: I. эпител (1.неинфильтр, 2.инфильтративн опух), II. смешан с/тк и эпител опух, III. неклассифицир. Метестазир: Лимфогенное: 1.пекторальн путь-к парамаммарн л/у и далее к подмыш, 2.подключичн-к подключичн л/у, 3.парастернальн, 4.перекрестн-в подмыш л/у противопол стороны, 5.позадигрудинный-медиастин л/у, 6.узлы бр полости, 7.внутрикожный-по бр ст к пахов л/у; Гематоген: легкие, печень, ГМ, кости.
Клин формы: узловая и диффузная (отечно-инф, маститоподобн, рожеподобн, панцирный), рак Педжета. Узловой: втяжение соска, с-м площадки, широкие и расширен вены, деформация контуров МЖ при поднимании руки. Диффузн: увелич в размерах, отек, гиперемия, симпт лимон корки. Классифик: Т1 -до 2см, Т2 -2-5см, Т3 ->5 см, Т4 -прорастание гр стенки, кожи. Nо -нет, N1 -мтс в смещаем подмыш л/у на стороне пораж, N2 -мтс в спаян подмыш л/у на стороне пораж или мтс во внутригрудн л/у, N3 -мтс в подключ л/у, надключичн. Мо -нет отдал мтс, М1 -есть.
Диагн: маммография в 2 проекц (>35 лет-1 раз в 2 года, >50 лет-1 раз в год, нельзя кормящим, беремен) (определ опух тени, микрокальцинаты, УЗИ – до 35 лет, КТ, МРТ, цитологич исследов (тонкоигольн биопсия), гистологич (пистолетная биопсия с проведен светооптич и иммуногистохим исслед), УЗИ печени, РОГК, радионуклидная визуализ скелета (поиск мтс).
Лечение: комбинирован в зависим от стадии: 1. оперативн, 2. химио (неоадъювантная-предоперацион, адъювантн-дополнит; циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, таксаны, гемзар, адриамицин), 3. лучевая (предоперац, интраопер, постоперацион; гамматерапия, электрон терапия, нейтронная терап), 4. гормонотер (если гормончувствит опух,!!определить рецепторный статус опух-антиэстрогены (тамоксифен), ингибиторы ароматазы (фемараза), химическая кастрация). Хирургич операции: 1. Радик мастэктом по Холстеду-удал МЖ с гр мышцами, клетчаткой и л/у, 2. Расшир подмыш-грудинная радик опер + подключично-подлопат и подмышечн жир клетч, парастерн л/у и вн гр сосуды. 3. Модифиц радик мастэктом по Пэйти-Дайсону-в отлич от 1 сохран больш гр мышца. 4. Секторальная резекц-при одиночн очагах неинвазивного рака, 5. Радикальная резекция!!-до рака Т2NоМо, удал сектора ткани МЖ с опух, отступя от ее краев 3 см+клетч подмыш, подлопат, подключ областей с л/у, 6. Квадрантэктомия, 7. Ламэктомия (туморэктомия)
ЗАДАЧА 16
У здорового мужчины 48 лет….. Стаж работы 30 лет.
