Во время трансфузии.резкое снижение АД

Г; 2-в; 3-б; 4-в

Перед гемотрансфузией: Гр.крови (по системе АВО = со стандартными отмытыми Эр; моноклональные АТ); Резус Ф донора и реципиента (специальные сыворотки анти-резус, можно экспресс у постели больного); резус совместимость (при невозможн определения РФ, неблагоприятном трансфузионном анамнезе; кровь из v→центрифуга→капля сыв на ч.Петри + 1 капля крови донора→перемешать→водяная баня 42С-10 мин→если агглют, то у пациента РФ(-), а в сыворотке Р антитела.); проба на индивид совместимость (5 мл крови → центрифуга→1 кап сыв-тки + 1 капля крови донора→перемеш и наблюдать 5 мин→ + 1 капля физ р-ра, оценить агглют); биологич проба (15-20 мл струйно, ждут3 мин наблюдая. (-):↑ЧСС, одышка, гиперемия, ↓АД→несовместимость. При отсутствии (-) пробу повторяют ещё 2 раза и если реакция отсутствует = трансфузия.

Ослож гемотр.: 1) гемотрансфузионные реакции (аллергич и пирогенные реакц) не →к серьёзн наруш ф-ций органов и систем. Пирогенные р-ции (около 1/2 всех р-ций и осложнеий): ↑Т, ↑ЧСС, голов боль, миалгии, озноб, ↑ЧДД. Причина: продукты распада белков плазмы и Leu. 2) Осложнения: Гемотрансф шок (при быстро наступающем внутрисосудистом гемолизе переливаемой крови; периоды: Г. шок, олиго-анурии, восст диуреза, выздоровления; Сим: беспок, боль за грудиной и в пояснице, наруш дыхания, гиперемия или бледность, тошнота и рвота, ↑ЧСС, ↓АД; клиника от 30 мин до неск. часов.

Леч: переливание прекратить. Кардиотоники, антигистамин, ГК, инфузия, катетеризация МП (диурез), наркот анальгет (боль), мочегонн, двусторон поясничная новокаин блокада для снятия спазма почечных сосудов и сниж боли, грелка туда же, О2, плазмеферез и при неэфф гемодиализ.

Воздуш эмболия (при наруш техники Э→Д1/2 сердца→ветви легочн артерии. Достаточно 2-3 мл. резкая боль, одышка, кашель, цианоз, ↑ЧСС, ↓АД; срочно→ОРИТ; гепарин, ССсредства,О2.

Др осложнения: Анафил шок (сенсибилиз к Ig). Остр расширение сердца (при бысторм поступлении ↑V крови или нагнетании под давлением – перегрузка объемом). Одышка, цианоз, боль в Д подреберье, частый аритмичн пульс, ↓АД, ↑веноз давления. Прекратить, кровопускание 200-300 мл., кардиотоники (коргликон, строфантин), сосудосуживающие, CaCl 10 мл 10%, диуретики. К-интоксикация (при переливании длит хранивш кроаи-разруш элементов и выход калия-гиперкалиемия-брадикардия, атония миокарда вплоть до асистолии. Надо: 10%CaCl и 0.9%NaCl), цитратная интоксикация (много цитрата-гипокальциемия-судороги, наруш дыхания, падение АД, аритмии), ОНМК, ОПН (отдалённое следствие ГТШ, сосуды и канальцы почек забиты продуктами гемолиза).

При гемотрансфузии последовательность: 1. опр-ть показания, п/показ, 2. опр-ть гр крови и РФ реципиента, 3. выбрать соотв одногруппн и однорезусн кровь и оценить макроскоп ее годность, 4. перепровер гр крови донора из флакона по сист АВ), 5. провести пробу на индивид совм по сист АВО, по РФ, 6. биологич проба, 7. гемотрансфузия, 8. документы, 9. наблюдение.

ЗАДАЧА 39

Бол К. 28 лет…. стул очень болезненный.

Д; 2-г; 3-г; 4-е; 5-б; 6-ж; 7-д

2 клин группа - человек с онкозаболев??? Аноректальн – т.к.боль при дефекации (болевые рецепторы!).

Э: предрак заб –полипы, НЯК, б. Крона, хр паропроктит. Рост: экзофит-четкие контуры, растет в просвет- полиповид рак на узк/широк основании, бляшковид, ворсинчато-папилляр рак, часто изъязвл; эндофит – периферич часть не имеет границ, сужив просвет – эндофит- язвен рак, стенка кишки ригид. Стадии: 1 -опух занимает <1/2 d, огранич слиз и подслиз, рег мет нет; 2а - <1/2d + врастает в мыш слой, без прораст, рег мет нет; 2в - + рег мет; 3а - опух любой протяж, прораст стенку и клетч, фасции, рег мет нет, 3в - + множ мет; 4а - прораст ОМТ (мочеточ, м/п, уретру, мат, влагал), опух смещ-ся, рег мет нет, 4в - с отдален (неудалимыми) мет, клинич проявление мет. Тis- in situ, Т0 -первич оп не опред, Т2- огранич слиз/подслиз, Т3 - за пределы кишки, Т4 за пределы органов и тк; N0 - рег л/у не пораж, N1 - пораж, N4 - пораж юкстарегионал л/у; М0 - нет отдал мет, М1 - есть; G1 - высок степ диффер, G2 - сред, G3 - низ, Gх - не установ. Гисто: аденокарцинома, слиз, солидный, плоскоклеточ, недифер.

К: патол выделен, запоры, поносы, ложные позывы, тенезмы, неудовлетв дефек, наруш формы стула (сквозь тиски). Общ: ↓МТ, слабость, ↓трудоспособ. Осложн: киш непроход, перфорация, свищи (ректовезикальные, ректовагинал, параректал).

Дs: анамнез, пальцевое исслед на корточках и в кол-локт полож (образ плот консистен, изъязвл, инфильтрац стенок, утолщен стенок,ригидность, кровь, слизь), ректоскопия с биопсией. Уточн диагн: УЗИ, КТ, фиброколоноскопия, ирригоскоп, лапароскоп для выявл мет.

Леч: Сфинктероразр опер: бр-пром экстирп ПК с налож одноств ануса-опер Кеню-Майлса (нижний край опухоли до 5-7 см от ануса). Сфинктеросохр опер - >5-7 см от ануса: 1) бр-анальн резекция ПК с низведением сигмы (до 7 см) 2) внутрибрюшн резекц ПК с наложен анастомоза (выше 7 см) 3) выше 9-10 см опер Гартмана (напр, если экстренно) – дист конец зашивается, прокс выводится в виде одноствольн ануса, а через 6 мес соедин обоих концов.

Лучев тер –предопер 20-30 Гр, опер ч/з 1-5 д, послеопер на зоны л/у, где м.б. мет, на ложе оп, ч/ 3-4нед в дозе 30-60Гр. Химия в комбин с хир и луч: в а. 5-фторурацил 15мг/кг (4г), адриамицин, цисплатин, цитозар.

Вся ПК 17 см, промежн отд-2см, нижнеамп-4 см, среденамп отд-4-5 см, верхнеамп отд-2,5-3 см, ректо-сигмоидный отд-2,5-3 см.

ЗАДАЧА 40

Бол М., 60 лет…в нисходящей кишке, слегка болезненное.

Г; 2-в; 3-б,в; 4-б; 5-д; 6-ж

Резекц не делают т.к.особенности лимфоген метестазировамния. Радик операция возможна,т.к. 3 стадия – не выходит за пределы кишки.

Предрак: полипоз, язв колит, Крона, статус пост рез колон. Прич: калораж, приходящийся на жиры-обильное отделение желчи-клостридии перерабатывают первичные желчные кислоты во вторичные-промоторы. Малое потребление клетчатки-скорость продвижения каловых масс до 90ч. Пережаренный жир-много бензпирена. Чаще пораж сигма, слепая. Рост:- экзофит чаще в прав половине (полиповид, ворсинчато-папиллярн, узлов), растет медлен в просвет кишки, занимает ее d;-эндофит (язв, дифф-инф) в левой-→циркул пораж→кишеч непрох-ть, ригидность стенки;-смешанная. Стадии: 1 -оп <1/2 d, до подслиз, рег мет нет; 2а - <1/2 d до подслиз, прораст мыш слой, без серозы, мет нет; 2б + одиноч мет в рег л/у; 3а - >1/2 d, врастает в мыш слой, серозу, м.б. спаяна с сосед орг, рег мет нет; 3б + рег мет, множест; 4а- оп любого размера, прораст сосед орг (желуд, ДПК, п/ж, селез, печ, почки, ж/п…); 4б - неудалим мет. Тis - преинваз карцинома, Т0 - первич оп не опред, Т1 - огранич слиз, подслиз, Т2 - мыш, Т3 - вся стенка, Т4 - прораст соседн органы, Тх - недостаточ данных; N0 - рег мет нет, N1 - мет в 1-3 периколит или перирект л/у, N2 - мет в 4 и >, N3 - мет в л/у вдоль сосудов; М0- нет отдален мет, М1 - есть (чаще по НПВ в печень, забр пр-во), Мх- недостаточ данных; G1 - высок степень диффер, G2 - сред, G3 - низк, G4 - не установлена. Гистология: аденокарц, перстевид, плоскоклет

Клин: боль тупого хар-ра, кишеч дискомфорт - ↓аппет, отрыжка, тошнота, тяж в эпигаст, запор→понос, пат выделения – кровь, слизь, гной. Гипертермия (рак прост, ТК, ПЖЖ, легких, гемобластозы), анемия, пальпируемая оп. Для правой половины хар-но– даже при больш размерах оп, сохран эластич стенки, редко киш непрох-ть, в прав подребер, в прав полов ноющ боли, м.б. пальпир оп, часто анемия. Для левой – слизь, кровь - рано, наруш пассажа по кишке, ложн позывы, измен формы кала, запор→понос, часто киш непрох-ть. Клинич формы: Т-анемич- слаб, t, анемия; Энтероколитич- вздутие, урчание, запор, понос, в кале кровь, слизь; Диспептич- тошн, отрыж, боль; Обтурац(слева чаще)- приступообраз боли, неотхож кала, газа; Псевдовоспал- боль в ж-те, t, СОЭ, лейкоц; Опухолев- пальпируем оп.

Дs: анамнез, общ симп, кишеч рас-ва, анемия, рекция Грегерсена, полож данные копрологии (кровь, слизь, гной), пальпир оп, Rg- прямые признаки- измен рельефа слиз, дефект наполен, ниши, обтурация просвета, деформац, косвенные -отсутс перестал на огранич участке, ригид стенки, наруш эвакуации (ирригоскоп с двойным контрастиров барием, потом воздух- 2 снимка). УЗИ печ, Rg легких, КТ для выявления мет

Леч: хир – если оп в слепой, сигме – правосторон гемиколонэктомия; централ расположение оп – удал опух участка + коло-колоноанастомоз; лев изгиб – левосторон гемиколонэктом; дистал отд сигмы – резекция сигмы; если оп неудалима – паллиатив опер – илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз, коло-, сигмо-, цекостомы. Химия – 5-фторурацил, фторафур. Лучев – разовая доза 2-2,5 Гр, суммарн 20-40 Гр, предопер луч тер и ч/з 7-14 дн опер, послеоперац облучают всю брюшину.

ЗАДАЧА 41

У бол 62 лет 5 часов назад внезапно… на левом предплечье не пульсирует.

В; 2-б; 3-б; 4-а; 5-в; 6-а

Тромбоз - развив при наличии: наруш целосности сосуд стенки, измен гемостаза, ↓ скорости кров-ка (АС, эндоартериит, СД, опер), чаще у молод. Эмболия - остр закуп просвета эмболом, оторвавшегося от основного тромба и мигрирующ в кров русло, возник при эмбологенных заб (ИБС, ПИКС, тяж наруш ритма), эмболия→ выраж рефлек спазм ар→ блок колатерал сети. Общ патог: тр/эмбол→обструкц к/о→о гипоксия→метабол ацидоз→выход БАВ→↑прониц сосуд →субфасциал отек→ возможен футлярный синд →некроз, аутолиз.

Клиника: внезапно боли невыносимые, в пораж конеч, ч/з 2-4 ч↓спазм, ↓ боли + онемение, похолод, слаб, кожа- мертв блед→ мраморная, vv запустев (сим канавки), Рs дистальнее пораж не опред, проксимал ↑, ↓ поверх чувст (м ↓ глуб до полной анестезии), резкое наруш f конеч, наруш общ состоян. Степ ишемии: 1а - онемен, парестезии, похол; 1б + боль; 2а - парез (снижение мыш силы); 2б - паралич конеч; 3а - субфасциал отек; 3б - парциальная контрактура; 3в - тотальная контрактура

Дs: УЗ дуплексное ангиосканирование, ангиограф (по Сельдингеру, поясничная аортография), радионуклидные методы. Ангиограф: эмбол- четкий обрыв контраста, обеднение коллатер сосуд рисунка, тромбоз: косорасположен линия обрыва, развитая сеть коллатералей.

Леч: в данном случае: т.к.атеросклеротич изменен сосуда – реконструктивная операция.

Вообще: хир: эмболэктомия баллонным методом (катетер Фогарти- эласт проводник на одном конце щприц, на др резин баллон), провод катетр к месту выше закупорки, ч/з щприц вводят жид, раздув баллон и удал катетр с тромбоэмболом, накл сосуд шов. При 3а-б ст -фасциотомия, предотвращ футляр синд/ ампутац конеч. При тромбозе реконструктив опер по типу шунтиров, эндартерэктомии с послед протезированием.

Консерв: антикоаг- гепарин в/в кап, сут доза 30-50 тыс 7-10дн (или фраксипарин, клексан, фрагмин), за 2 дн до отмены непрям антикоаг- варфарин, синкумар, фенилин (контроль МНО, ПТИ). Дезагрег- ацетилсалиц кисл, трентал, курантил, плавикс. Спазмол- но-шпа, папаверин. Фибринолит- стрептокиназа (3-5 млн ЕД/сут 2-3 дня), фибринолизин (от 20 до 100 тыс ЕД 2-3 дня), урокиназа в/в. Активаторы фибринолиза: никотиновая уисл 1% (3 нед), ксантинола никотинат. Улучш реологии: реополиглюк 400 мл в/в.

Операции: Эмболэктомия: прямая (непоср дост), непрямая (катет Фогарти). Тромбэктомия методом выдаивания. Промывание артерий, чтобы убрать остатки! Тромбоз: тромбэндартерэктомия (открытая, полузакрытая, закрытая). Профундопластика (пов бедр арт перевяз, а выполн пласт a/profunda). Обходное шунтирование. Доп-но: рентгенэндоваск дилатация, фасциотомия, симпатэктомия. 2а при эмболии – срочно, при тромбозе консерв до 24 час, операция. Начиная с 2 б -срочная реваскуляризация. 3в – экстр перв ампутация (некорригируемы изменения).

 

ЗАДАЧА 42

Больная 48 лет 1,5 мес назад….АСТ 30 МЕ/л, щел фосфатаза 400 МЕ/л (N до 240).

Б,г; 2-б; 3-г; 4-б,г; 5-а

К: боль (печеноч колика) в прав подреб, лопатке, в подложеч обл, высок интенсив, длительностью часы- сутки, купир атропином, платифил; диспепсия- тошнота, изжога, отрыж, анорексия, рвота с примесью желчи; ↑Т; желтуха (кожа- зуд, склеры, мягк небо- иктеричн), кровоточивость (т.к. поврежд стенок сосуд, наруш метаболиз vit К, недостаток протромбина); пузырь (если камень не вышел) резко растянут, напряж, м сокращ-ся→ колика; печ м.б. ↑ если есть холангит. Симп: Мюсси- Георгиевского - прав френикус синд, Мерфи- Партюрьера- на выдохе пальцы под прав подреб, бол-й делает глуб вдох, если бол-й прерывает вдох из-за болез- ти→ + симп, Образцова - при пальпац прав подвзд обл в положен лежа, опред болезн при поднимании прав ноги, Ортнера- Грекова - боль при покалач ребром ладони по прав ребер дуге, Гаусмана - боль при покалач ребром ладони ниже прав ребер дуги на высоте вдоха, точка Маккензи - место пересеч наруж края прям мыш живота и прав ребер дугой. ОАК: ↑лейкоц, СОЭ незначит, Б/х ↑ билируб за счет прям (N до 4-5 мкмоль/л), ↑щел фосфатазы (N до 240), ↑ГГТП, ↑холестирин, ↑желч кислот (N= 2,5-6,8мкмоль). Желтуха: 1-подпечен- желчь в киш не поступает, уробилина нет в моче, стеркобилина нет в кале, в крови ↑↑прям билируб→ далее в моче ↑прям билир (темное пиво), 2- гемолитич- ↑ непрям билир, билир в моче отсут, стеркобилин в кале отсус (всасыв ч/з геморроид vv), 3- паренхиматоз- ↑ прям и непрям билир, билир, уробилин в моче +, стекробилин+. Билирубин в N=8,55-20,52 мкмоль/л (непрям 75% от прям), щелоч фосфатаза до 240 МЕ/л.

Леч: РХПГ (опред локализ, уровень обструк), рассекают больш дуоденал сосок (папиллотомия), далее литоэкстракция.

Вусик: в/печен прот 2-3мм, пр и лев печен прот до 5мм, холедох-до 9мм. Интраоперацион ревизия ЖВП: осмотр, пальп, трансиллюминация по Сигалу, зонд ревизия холедоха, холедохоманометрия, интраоперац холангиография. РХПГ-при обоснован подозр на механ желт (альтернатива-чрезкожн чрезпечен холангиография – если нельзя РХПГ, более опасна-крово и желчеистечение в бр полость). При механ желт нельзя: пероральн холецистограф, в/в холангиограф. Показан к наружн дренированию: мех желт, холангит, холедохолитиаз, дилатация холедоха, шов холедоха, к внутреннему: сохр неустраним препятств для оттока желчи, выражен изменен холедоха.

ЗАДАЧА 43

Больной 53 лет, болне около полугода….дефект наполнения с неров. контуром в н/3 пищев.

В; 2-б; 3-в; 4-в; 5-г; 6-в,д

Это скорее неоперабельный рак, т.к. из н/3 есть метастазы в л/у (или т.к. поражены обе голосовые складки, или для этой локализации это уже отдаленные метастазы), которые сдавливают возвратные нервы.

-tbs л/у средостения-м.б. признаки tbs легких, Rg-контуры суженного участка ровные, рельеф слиз. сохранен, вокруг пищев. видны тени пораженных л/у.

-лейомиома -доброкач. опухоль, дефект наполнения с ровными контурами.

-стенозирующий рефлюкс -эзофагит-изжога→боль, усиливающаяся при наклоне в перед-сим «шнурования ботинка», дисфагия за счет воспал. отека, Rg желудочно-пищев. рефлюкс (в положении лежа), эзофагит (сглажен/ деформиров. слиз., локальное/диффуз. утолщ стенки), сужение просвета из-за отека.

III.В. сдавление возвратного нерва…..

-сдавл.трахеи -одышка,

-пищев -трахеал. свищ-кашель при приеме жид. пищи, м.б. аспирация→пневмон, гангрена.

Э: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), рефлюкс эзофагит. Горячий жир, насвай.

К/ф:- экзофит-полиповид, папилломатозный, блюдцеобраз;-эндофит-плоский инфильтрат, яз-инфильтративный.

Стадии:1) протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2) до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3) до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4) прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет.

Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).

Клиника: дисфагия (1степ-твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера -птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б. кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.

Дs: 1.Rg-дефект наполнения, изъеденность, неровность контуров слиз, сужение просвета, супрастенотическое расширение; 2.Пневмомедиастинография по Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ; 4.эзофагоскопия+биопсия, цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ печени, Rg легких, бронхоскопия на наличие мет.

Леч: рак пищевода не чувствителен к химио. Неоперабелен если: прораст. сосед. органы, отдаленные мет, наличие сопутст. патологии.

В/3 -луч терапия, С/3 -доступ трансторакальный Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз→гастростома, ч/з 3-6мес пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену - Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или опер. Льюиса -удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных- эзофагогастроанастомоз.

Чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Лучевая использ. перед опер. (программа крупного фракционирования 5-6Гр за сеанс, всего 30Гр) и после в дозе 40-60 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна–паллиативная опер: резекция, реканализация лавсановым протезом, гастростома+лучевая по радикальной прграмме (в/3 в дозе 60-70Гр), по паллиативной программе (н/3, ср/3 в дозе 20-40 Гр).

 

ЗАДАЧА 44

У бол. 55лет отсутствует проходимость…. задержки Ва неровности контуров.

А; 2-а; 3-а; 4-б; 5-а; 6-в

Психоэмоц стресс -более характерно для кардиоспазма, но это не должно путать. Дисфагия при раке часто первый, но не ранний симптом. Шейный отдел – особое отношение! Метод выбора – не хир, а лучевой (изуч отдален результ). Тут 2 стадия. Сначала гастростома, т.к. при луч тер м.б. отек и полная непроходим. При инфильтр росте-первый признак дисфагия. При экзоф росте – пораж 1 стенка, поэтому нет дисфаг, а есть чувство царапан, дискомфорта, боль, а проходим сохран долго.

I.А. рак шейного отдела.

- лимфогранулематоз -дисфагия только при выраженном ↑ внутригруд л/у, хар-на волнообраз лихорадка, ↑потливость, гепатоспленомегалия, кожн зуд, ↑ шейных, подключич, подмышеч. л/у, лейкоцитоз, СОЭ.

-рубц стриктура - в анамнезе ожог, травма, Rg-синд диффуз сужения-трубкообразная форма, рельеф слиз. в месте стриктуры отсутствует, супрастенотичес. расширение, контуры четкие.

Э: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), рефлюкс эзофагит. Горячий жир, насвай.

К/ф:- экзофит-полиповид, папилломатозный, блюдцеобраз;-эндофит-плоский инфильтрат, яз-инфильтративный.

Стадии:1) протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2) до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3) до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4) прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет.

Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).

Клиника: дисфагия (1степ-твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера -птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б. кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.

Дs: 1.Rg-дефект наполнения, изъеденность, неровность контуров слиз, сужение просвета, супрастенотическое расширение; 2.Пневмомедиастинография по Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ; 4.эзофагоскопия+биопсия, цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ печени, Rg легких, бронхоскопия на наличие мет.

Леч: рак пищевода не чувствителен к химио. Неоперабелен если: прораст. сосед. органы, отдаленные мет, наличие сопутст. патологии.

В/3 -луч терапия, С/3 -доступ трансторакальный Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз→гастростома, ч/з 3-6мес пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену - Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или опер. Льюиса -удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных -эзофагогастроанастомоз.

Чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Лучевая использ. перед опер. (программа крупного фракционирования 5-6Гр за сеанс, всего 30Гр) и после в дозе 40-60 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна–паллиативная опер: резекция, реканализация лавсановым протезом, гастростома+лучевая по радикальной прграмме (в/3 в дозе 60-70Гр), по паллиативной программе (н/3, ср/3 в дозе 20-40 Гр).

 

ЗАДАЧА 45

Больная 46 лет, в возрасте 20 лет перенесла вирус гепатит… АЛТ 34 МЕ/л (N 10-35), АСТ 58 МЕ/л.

В; 2-б; 3-г; 4-а; 5-ж; 6-а

II – УЗИ – бугристость (т.е. узловая трансформация).

VI – используется все, но нужна миним операция!

Начинают помощь с консер тер: воздейст на источник – зонд- обтуратор, эндоскоп лигирование, склерозир; ↓ портал Р-сандостатин; антогонист гепарина (при ЦП-эндогенная гипергепаринемия) протамин сульфат; т.к синтез vit К нар-викасол; освобож ЖКТ от крови (кровь разлогается до аммиака- энцефалопатия)- 3-4 очист клизмы и АБ-неомицин, мономицин, канамицин (гепатотоксичны), дюфалак, нормазул- блок киш флору, препятств развит печ энцефалопат; Н2- блок устран агрес желуд сока; коррекц водно-солев баланса. Лекарст профил к/т из ВРВ: гормон- вазопрессин-↓ портал Р, но ↑ АД, ↓ ЧСС, соматостатин; пропранолол; нитраты ↓ приток крови к портал системе.

Алгоритм при к/т из ВРВ: ФГДС в теч 30 мин → тампонада зондом-обтуратором→ интенсив инфуз/трансфузион тер→гемостат тер →оценка состоян по Child- печеноч нед-ть: (А- билир ↓ 35, в сыворотке ↓ 35 г/л, асцита, невролог наруш нет, состоян хор; В- бил до 50, альбумин 30-35, асцит диуретиковосприимчив, энцефалоп лечится, состоян сред; С- ↑ 50, гипоальбум ↓ 30, асцит, невролог не лечатся, кахексия.)→ гемостаз: а- да→ эндоскопич склерозоров, б- нет→ Child A, В- экстрен опер, гастротомия, ушиван, прошиван ВРВ, Child С → консерват тер + повтор ФГДС.

Синд Бадда- Киари - развив при окклюзии печ вен или ниж полой вены, частая причина тромбоз печ вен при истиной полицитемии и др миелопролифер заб, пароксиз ночной гемоглобинурии, при гиперкоагуляц состояниях, при прораст ниж пол вены опухолью, хар-ны интенсив боль в прав подреб и эпигастрии, значит ↑ печ, асцит, резистентный к тер. Рефлюкс-эзофагит причина- грыжа пишев отверстия диафрагмы, нед- ть кардии -изжога→боль, усилив при наклоне в перед-сим «шнурования ботинка», дисфагия за счет воспал отека, Rg желудочно-пищев. рефлюкс (в положении лежа), эзофагит (сглажен/ деформиров. слиз., локальное/диффуз. утолщ стенки),сужение просвета из-за отека, осложн- эрозии, язвы пищевода, к/т.

Эндоскопич к/ф к/т по Форесту: • активное к/т: F Iа продолж-ся, струйное пульсирующ артериал к/т; F Iв продолж-ся, веноз, паренхиматоз к/т; • состоявшееся к/т: F 2а видимый тромбирован сосуд, F 2в фиксиров тромб/сгусток, F 2с геморрог прпитывание дна язвы; • состоявшееся к/т (ранее): F 3 чистое дно, отсутствие прямых визуал признаков.

Лекция Вусика: Надпечен ПГ (бол Киари-эндофлебит печен вен-фатально; с-м Бадда-Киари-тромбоз, стеноз на ур НПВ; цирроз Пика – констриктивн перикардит), Внутрипечен ПГ (фиброз, ЦП, цирроз-рак, опухоли печени), Подпечен ПГ (облитер, стеноз, атрезия воротн, селезен вены, сдавление селез или воротн вены извне). Также увелич гепатопетальной циркуляции – артерио-венозн свищи и аневризмы. Клин: варик расшир в зонах порто-кав анаст и кр/теч из них, отечно-асцит с-м (гипоальбуминемия, лимфостаз, гепаторенальн мех-м-наруш ф-ии почек, гемодинамич мех-м), застойн спленомегалия и гиперспленизм (тромбоцитопения, анемия, лейкопения), шунтовая порто-кав энцефалопатия, застойная эзофагогастроэнтеропатия (язвы, эрозии ЖКТ и кр\теч).

Диагн: ангиографич мет (спленопортография, нижняя каваграфия), манометрич (портоманометрия интраоперац и чрезкожн чрезпечен), УЗИ (Доплер), МРТ, эндоскоп исслед.

Асцит – пока действуют-диуретики, потом-лимфовенозн шунтирован, перитонео-венозн шунтирован, эксфузия асцит жидк, трансплант печени.

 

ЗАДАЧА 46

Бол. 30 лет, забол очаговым tbc….бария проникают в желудок.

В; 2-в; 3-б; 4-б; 5-г; 6-а

Рак пищев - проггрессир наруш проходим пищи, ↓МТ, дефект напол с неров контурами.

Стенозир рефлюкс-эзофагит – жел-пищев рефлюкс, изжога, боль ↑при наклоне вперед, дисфагия,Rg- жел-пищев рефлюкс,эзофагит (сглаж слиз, лок/диффуз утолщен стенки пищев, сужение просвета за счет отека слиз).

II. В (исп-ся при скользящих гр пищеводн отверстия диафр). ФЭГДС с биопсией надо всегда, когда есть дисфагия!

Ахалазия – нарушение пропульсивн активн за счет нарушения иннервации (на любом уровне). Туб медиастинит-один из этиол факт функц заболев пищевода. Нервно-мыш заб с наруш моторики пищев, прояв наруш прохож пищи в желудок т.к. имеется стойкое наруш открытия кардии при глотании. Э: отсутствие ганглиев в ауэрбаховом сплетении, инфек-ток пораж нерв сплетения →нет рефлек расслаб кардии при глотании→задержка пищи →расширение пищев.

К: дисфагия (пародоксальная – хор проходит тв пища); регургитация, усилив в положении лежа, часто ночная т.к. ↓ тонус сфинктера; боли при перепол, ↓ после срыгивания.

Стадии по Петровскому: 1 -функ-но непостоянный спазм кардии, расщир пищев нет, 2 -стабил спазм, нерезкое расшир пищев, 3 - рубцов измен мышеч слоя кардии, выраж расшир пищев, 4- резкий стеноз кардии с дилят пищев-S формы + эзофагит. Осложнения: застойный эзофагит, к/т, перфорация, периэзофагит, аспирац пн, абсцесс лег, сдавлен возвратного нерва.

Дs: Rg- допол тень правого контура средостенья, уровень жид-ти, расшир над сужением, сужение термин отд с четк ровн контурами, складки сохранены, перестал ↓. Эзофагоскопия- пищев расшир, слиз утолщ, а.v. расшир, м.б. эрозии.

Фармак пробы- с НТГ(АХ, прозерином)-улуч прохож пищи, позв доказ функциональн характер заболев. Эзофагоманометрия - градиент давл м/у пищев и жел ↑.

Леч: консер – нифедипин, изосорбид динитрат- на начал ст.; кардиодилят – пневматич баллонная дилят – при 1-2 ст, пртивопок при варикозе, выраж эзофагите, к/т; хир показ при невозм кардиодилят и при ее неэф-ти, разрывы ранее, грыжа пищев отверстия, рез расшир, S форма. Виды опер: внеслиз кардиомиотомия по Геллеру – ч/з абдомин доступ продол рассеч мыш слоя по пер и зад стенке пищев без вскрытия слизистой + фундопластика по Ниссену – абдомин отд пищев окутывается стенкой дна желудка, жел фиксир к диафрагме вокруг пищев отверстия; опер Гейровского (эзофагогастростомия); лапароскопич эзофаготомия; внутрисфинктерное введение препаратов – ботулопрепараты.

 

ЗАДАЧА 47

Больная 40 лет обратилась….на тыле стопы – не определяется.

В; 2-б; 3-г; 4-в; 5-г

Облитер эндартер - заб сосуд систем с дистрофич пораж артер (чаще пораж дистал отд ниж конеч-голени и стопы, а затем снизу вверх), приводящ к стенозу и облитерац с разв ишемич симптомокомпл. Чаще болеют мужчины 20-30 лет. Поражение чаще двустороннее. А вообще надо дифференцировать с атеросклерозом тут (молодой возраст-скорее не атеросклероз). П: спазм→хр ишемия сосуд стен→гиперплаз интимы, фиброз адвентиции, дегенер нерв аппар→тромб, облитерац сосуд→длит ишемия→метаб ацидоз, ↑агрегац тромбоц, блок МЦР→дистрофич измен в тк. Э: переохлаж, отморож, травма, курен, аvit, стресс, инфек.

Клиника: 1 стадия- компенс зябкость, покалыв, жжение, при переохл бледн, перемеж хромота- >1000 м, Ps ослаб/не опред; 2а - перемеж хром ч/з 200-1000, 2б - ч/з 100-200м, кожа сух, неэластич, шелуш, гиперкератоз, ногти утолщ, волосы плохо растут, атроф ПЖК, Рs не опред; 3 декомп- боли в покое, ходьба 50 м, кожа тонк, ранимая; 4 деструктив измен- постоян боли, невыносим, язвы на дистал отд, покрыты гряз- сер налетом, нет грануляц, отек стоп и голени, гангрена по типу влажн, Рs отсут, выше тоже не опред.

Теч: огранич форма- одна/две конеч, доброкач, медл прогресс; генерализ- пораж сосуд конеч, висцерал сосуд брюш аорт, коронар, церебрал.

Диф дs: б-нь Рейно- ангиотрофоневроз с приемущ пораж мелк концев аа и артериол (чаще в конеч), спаз сосуд рук, ног, часто двусторон, Рs сохран. Облитер атеросклер- возраст ↑ 40, чаще круп, сред сосуд, симп тоже, Рs ниже не опред, выше систолич шум, хар-но ↑холестерина, ксантелазмы, ксантомы. Синд Лериша-атеросклер пораж термин отд аорты и подвздош аа- боли в ягодиц, поясниц, у муж импотенция. Тромбангиит – артериальная недостаточность плюс мигрир тромбофлебит поверхн вен. Между атероскл и эндартериитом: Rg: атероскл – краевые дефекты наполн, изъеденность контуров, наличие сегмент или распростр окклюзий с заполн дист отд через сеть коллатер, эндартериит: контуры стенок ровные, нет фестончатости краев!

Дs: проба Опеля- побледн подошвы, поднятой вверх, при тяж течен побледн в теч 4-6 сек; пр Шамова- Ситенко - поднять ногу на 3 мин, налож манжету с давлением, опустить и ч/з 5 мин снять манж, в N ч/з 30 сек развив реактив гиперемия пальцев (60-90 сек- небольш нед к/обращ, до 180 сек- более значит, ↑180- значит). Проба Гольдфлама -подн ногои, боль в обл стопы при сгибании/разгибании. Реовазограф (с физ нагруз)- измен электр потенц ткан в завис от кровенаполнен, оценив амплитуда основной волны реографич кривой, при патол она сглажив. Сфигмограф с НТГ- регистр пульсов колебания стенки ар (НТГ расслаб вен). Капилляроскоп – извит, удлинен, разного d капилляры. Радиоизотоп исслед- в ишемизирован конечн изотопов меньше. Доплер- оценив кровоток. Ангиограф.

Леч: на ран ст (1,2)- консерв: устран неблагопр фактороы, сосудорасшир-но-шпа, папаверин, галидор, никотинка, обезболив- анальгетики, паравертебр блокада, улучш метабол, vit В, солкосерил, десенсибил-димедрол, супрастин, нормализ реологии-антикоагул, антиагреган, курантил, противоспал, седатики, вазопростан (Пг Е), ФТО, ГБО. При неэффек – пояснич (нижн конечн), грудн (верхн конечн) симпатэктом, реконструк опер, при некрозе/гангрене- ампутация.

Лекция: 1, 2а- консервативное лечение, 2б,3 – операция. Реконструкт операции: Шунтирование: аортобедрен, бедр-подколен; Протезирование: ауто, гомо, ксено, эксплантанты; Эндартерэктомия – удал интимы с бляшкой: открытая-полн вскрыв артерия на участке, полуоткрытая – выше и ниже участка окклюзии, газова, эверсион; Баллонная ангиопластика со стентирован.

 

ЗАДАЧА 48

На приеме в поликлинике к урологу…. горизонтальном положении пациента.

Г; 2-б; 3-г; 4-б; 5-б

Варикоцеле- чаще слева-гроздьевидно варикозно расширен вены. Причины: аорто-мезентериальн пинцет (левая почечная вена сдавливается м/у аортой и верхн брыж арт), приобретен нарушения клапан аппарат вен яичка. Лечение оперативное. Используют: опер Иваниссевича -перевязка вены, лапароскопич клипирование-но доступ через бр полость, эндоваскул эмболизац (через v femoralis). Но лучше результаты при Иваниссевиче. Осложнение часто-бесплодие (олигозооспермия), страдает также второе яичко.

 

ЗАДАЧА 49

Боль 57 лет, страдающей ИБС… правая ниж конечность не изменена.

Г; 2-в; 3-г; 4-в

III.Г (но если тотальн контр, то это уже 3в)

Тромбоз- развив при наличии: наруш целосности сосуд стенки, измен гемостаза, ↓ скорости кров-ка (АС, эндоартериит, СД, опер), чаще у молод. Эмболия - остр закуп просвета эмболом, оторвавшегося от основного тромба и мигрирующ в кров русло, возник при эмбологенных заб (ИБС, ПИКС, тяж наруш ритма), эмболия→ выраж рефлек спазм ар→ блок колатерал сети. Общ патог: тр/эмбол→обструкц к/о→о гипоксия→метабол ацидоз→выход БАВ→↑прониц сосуд →субфасциал отек→ возможен футлярный синд →некроз, аутолиз. Клиника: внезапно боли невыносимые, в пораж конеч, ч/з 2-4 ч↓спазм, ↓ боли + онемение, похолод, слаб, кожа- мертв блед→ мраморная, vv запустев (сим канавки), Рs дистальнее пораж не опред, проксимал ↑, ↓ поверх чувст (м ↓ глуб до полной анестезии), резкое наруш f конеч, наруш общ состоян. Степ ишемии: 1а - онемен, парестезии, похол; 1б + боль; 2а - парез (снижение мыш силы); 2б - паралич конеч; 3а - субфасциал отек; 3б - парциальная контрактура; 3в - тотальная контрактура. Дs: УЗ дуплексное ангиосканирование, ангиограф (по Сельдингеру, поясничная аортография), радионуклидные методы. Ангиограф: эмбол- четкий обрыв контраста, обеднение коллатер сосуд рисунка, тромбоз: косорасположен линия обрыва, развитая сеть коллатералей.

Неспециф аортоартериит (б-нь Такаясу, отсут Рs)- предполож аутоиммун генеза, чаще пораж ветви дуги аорты, затем брюш, реже ниже, хар-но слаб, утомл, субфебр Т, артралгия, тахи, часто ставят неправ Дs полиартрита, пн, плеврита, перикардита. Облитер атеросклероз развив постеп, перемеж хромота, боль в икронож м, зябк, онемен, волос нет, рост ногтей наруш, м.б гипотрофия м, над стеноз ар выслуш систол шум.

Лечение: в данном случае так как есть плегия, то это уже 2а стадия эмболии, то есть показана экстренная эмболэктомия баллонным методом (катетер Фогарти- эласт проводник на одном конце щприц, на др резин баллон), провод катетр к месту выше закупорки, ч/з щприц вводят жид, раздув баллон и удал катетр с тромбоэмболом, накл сосуд шов. При 3а-б ст -фасциотомия, предотвращ футляр синд/ампутац конеч. При тромбозе реконструктив опер по типу шунтиров, эндартерэктомии с послед протезированием.

Консерв (в данном случае показана сразу операция): антикоаг-гепарин в/в кап, сут доза 30-50 тыс 7-10дн (или фраксипарин, клексан, фрагмин), за 2 дн до отмены непрям антикоаг- варфарин, синкумар, фенилин (контроль МНО, ПТИ). Дезагрег-ацетилсалиц кисл, трентал, курантил, плавикс. Спазмол- но-шпа, папаверин. Фибринолит- трептокиназа (3-5 млн ЕД/сут 2-3 дня), фибринолизин (от 20 до 100 тыс ЕД 2-3 дня), урокиназа в/в. Активаторы фибринолиза: никотиновая уисл 1% (3 нед), ксантинола никотинат. Улучш реологии: реополиглюк 400 мл в/в.

Операции вообще: Эмболэктомия: прямая (непоср дост), непрямая (катет Фогарти). Тромбэктомия методом выдаивания. Промывание артерий, чтобы убрать остатки! Тромбоз: тромбэндартерэктомия (открытая, полузакрытая, закрытая). Профундопластика (пов бедр арт перевяз, а выполн пласт a/profunda). Обходное шунтирование. Доп-но: рентгенэндоваск дилатация, фасциотомия, симпатэктомия. 2а при эмболии – срочно, при тромбозе консерв до 24 час, операция. Начиная с 2 б-срочная реваскуляризация. 3в – экстр перв ампутация (некорригируемые изменения).

ЗАДАЧА 50

У молодой женщины…. кожа над ними не изменена.

Б; 2-а; 3-г; 4-г

П: механ теория-вертик полож→нагруз на вен систем, гормонал-у женщ эстрогены+гормоны желт тела→↓тонуса вен, наследств, теория коллагенозов-слаб соед тк всего организ (грыжи, плоскостопие, геморрой).

Клин: варикоз: компенс: усталость, тяжесть, пастозность, субкомпенс: отеки голеней и стоп, вены видны, острые боли к вечеру, зуд, судороги, декомпенс: индурация, далее язвы с гранул и налетом фибрина. Форма: узлов, змеевид, цилинд, смешан. Ослож: трофич язва, длит не заживающ, часто + инфек; остр тромбофлебит-болез уплотн по ходу расшир вен, над ней ↑t; к/т из варикоз вен.

Дs: проверяют клап аппарат. I клапан аппатат поверх вен: проба Троянова-Тренделенбурга -бол лежа подним ногу (опорожняя вены), врач сдавлив v в обл бедрен треугол и не отнимая пальца просит встать бол-го→больш подкожн v не наполняет, резко отнимают палец и видно как кровь заполн v сверху вниз→недост клапан (остиального-переход больш подкож v в v femor), кашлев симп Гаккенбруха - сдавлив больш подкож v в бедрен треугол, пациент кашл, врач рукой ощущает толчок-недост остиал клапан. II аппарат перфорантов: 3х жгутовая проба Шейниса - опоржнен v ноги, налож жгутов (в/3 бедра, сред, под коленом), бол-й встает, быстрое набух vv в каком-либо участке м/у жгутами- несостоят-ть коммуникант v, проба Тельмана - один длинный жгут наклад по спирали. III глубок vv: маршевая проба Дельбе-Пертеса- стоя (мах наполнен vv) на бедро жгут (сдавлив только поверх vv)- марш 3-5 мин- если поверх vv спались→глубок v проходимы, проба Прата -опорож vv, наклад эластич бинт, ходят 10 мин, если есть боль-глубок vv не проход. Ультрозвуков доплерограф с пробой Вальсальвы -оценивают проход глуб, коммуникан vv при натуживании. Флебография дистальная – стоя с жгутом на нижн тр голени – из глубок вен в поверхностн, проксимальн – недостаточность клапанов.

Леч: консерват - устранен длит стояния, режим труда и отдыха, нет тяж физ нагруз, эластич бинтован, эластич чулки, ЛФК, фармакотерапия (детралекс, диосмин, троксерутин, рутозид), склеротер-в варикоз узлы (этоксисклерон, фибровейн). Операции: 1. Венэктомия: 1этап-Троянова-Транд: перевязка v saph magna, 2этап- Бэбкока: зонд через медиальн лодыжку и ловят через разрез и вытягивают вену. 2. Мет Нарата: из отдельных разрезов удаляют. 3. Эпифасц перевязка перфорантов по Кокету и субфасц по Линтону. Разрез Маделюнга – при угрозе ТЭЛА при тромбофлебите. Госпитализация на неделю. Эластич компрессия в теч 2 мес, вставать через 8-12 часов.

ЗАДАЧА 51

Больной С., 22 лет… ампула пустая, стенки безболезн, нависания нет.

В; 2-в; 3-г; 4-в; 5-д

2.В. С-м Кохера -когда уже переместилась боль. Часто это как мин флегмон аппенд.

4.В. Если инф-т полн рассос, то плановая операция через 3-6 мес.

5.Д. Если абсцедирование, то предпочтит внебрюшинный доступ по Пирогову (как по Мак-Бернею, но разрез сдвинут ближе к кости, расст 1-1,5см). При этом рассечение, дренаж, тампон, аппендикс не трогают. Затем операция в планов порядке через 2-3 мес.

Положен Ап: 1) на длин брыжейке, впереди к-ки, внутрибюшинно – перегибов нет, опорожнение N; к/о N; = восп 2% 2) ретроцекально: м.б. перегибы, просвет↓, перист↓; к/о↓; восп 80-85% 3) частичн внебрюшинное: всегда перегибы восп 100%; 4) тазовое. сравнит удовл к/о, перист↓; 5) высокое подпечёночн и др. полож.

ЭF: сенсибил ЖКТ, висцер рефл, непосредств раздраж, предрасполагающ (положен)→ дисфункц нн-регуляторн аппарата→наруш к/о→трофич наруш.

Классиф (по Колесову): А) аппендикулярная колика (боль но морф наруш нет) Б) простой катаральн (нет гнойного восп) В) деструктивный: 1) флегм (восп со слизист→стенка отростка→флегмона) 2)гангренозн (остр наруш к/о→омертвлен→гангрена) 3) перфоративн (гнойн расплавление или некроз стенки→прободение) Г) осложненный: ап. инфильтрат, ап. абсцесс, разлитой гн. перитонит.

Сим Остр. Ап: Боль (Сим Кохера: инициация с эпигастрия, смещение в Д. подвзд.обл.; колющая, рвущая, локальн→разлит. Наркотики не вводить!) Рвота однократная. ЖКТ(задержка стула, газов. М.б. всё N). Лихорадка (хар-но. постоянная, не соответств тяжести).

Обсл: Пульс (↑; соотв Т; 36С-70в 1 мин). Язык (сух, облож). Живот (в дых чаще не участв, напряж в Д.п.о.( м.б. отсутств при тазовом и ретроцекальном); макс болезненность в Д.п.о. Сим Щ.Б. (+). Сим Ситковсткого (быстро переворачивается на Sбок→↑боль) Розенштейна (↑боль при пальпации слепой к-ки лежа на S боку) Ровзинга (S рукой придавили сигму а Д толчок от сигмы к слепой; боль в Д.п.о.) Воскресенского при аппендиците (резкие скользящие движения от Д подреберья к Д.п.о.) Образцова (боль когда поднимает Д ногу, ↑болезненность) Раздольского (боль при перкуссии над очагом, точка Мак-Бернея). Перитон симпт (вообще): Щ-Б, Воскресенского, Раздольского.

Пункция Дугласа: сероз или гнойн выпот.

Лечение: NB! Всякий приступ может→перитонит. Терапевт лечения нет! Лучшее–ранняя операция! Неосложнен: анестезия местная 1) вскрытие бр. полости: параректальн разрез по Ленандеру; по Волковичу-Дьяконову (ч/з т. Мак-Бернея) 2) поиск и удаление отростка 3) погружение культи в кисет, Z-образный шов над кисетом) 4) послойное ушивание.

Аппендикул инфильтрат - конгломерат, состоящий из аппенд + воспал петли кишок+ сальник+ париетал брюш, все это отгранич инфильтрат от брюш полости, формир на 3-5 дн, боли ↓, станов тупыми, Т субфебр, при пальпац опред пат образ в прав подвзд обл, мало подвиж, плотн, с четк контурами. Инфил м рассасыв-тогда леч-постел режим, холод на инфильтр, АБ, противовоспалит, ч/з 2-3 мес аппендэктомия; м нагнаив-ся (↑ Т, лейкоцитоз, ухудш состоян+сим Щ-Б), леч вскрытие, дрениров гнойника.

ПТИ - связь с приемом пищи, интох + пораж ЖКТ, остр, бурное начало, тошн, рвота, жидк стул (м.б. с кровью). Остр язвы, на фоне стресса, приема л/с, соматич заб (цирроз, заб сердца), проявл-ся к/т различ интенсив (кровавая рвота, мелена, гемор шок). Остр гастрит- почв ч/з несколько часов после воздейст палт агента (термич, хим, мех поврежд, ПТИ), хар- ся тошн, рвота, слюнотеч, наруш стула, схваткообраз боль в эпигастрии, м.б. кровав рвота при попад кислот, щелоч.

 

ЗАДАЧА 52

Пациентка П 38 лет, поступила в дежурный… желчь в ДПК не поступает

Г; 2-е; 3-б; 4-б,г; 5-в; 6-г

Теория возник камней: наруш холестер обмена, вялая инфек, камни м.б. холестер, холестер- пигментн, чисто пигмент, комбиниров. Небольш камни м бессимп выход. Закупорка холедоха/пузыр протока→ о калькулез холецистит.

К: боль (печеноч колика) в прав подреб, лопатке, в подложеч обл, высок интенсив, длительностью часы- сутки, купир морфином, атропином, платифил; диспепсия- тошнота, изжога, отрыж, анорексия, рвота с примесью желчи; ↑Т; желтуха (кожа- зуд, склеры, мягк небо- иктеричн), кровоточивость; пузырь (если камень не вышел) резко растянут, напряж, м сокращ-ся→ колика; печ м.б. ↑ если есть холангит. Симп: Мюсси- Георгиевского - прав френикус синд, Мерфи- Партюрьера - на выдохе пальцы под прав подреб, бол-й делает глуб вдох, если бол-й прерывает вдох из-за болез- ти→ + симп, Образцова - при пальпац прав подвзд обл в положен лежа, опред болезн при поднимании прав ноги, Ортнера- Грекова - боль при покалач ребром ладони по прав ребер дуге, Гаусмана - боль при покалач ребром ладони ниже прав ребер дуги на высоте вдоха, точка Маккензи - место пересеч наруж края прям мыш живота и прав ребер дугой. Желтуха: 1-подпечен- желчь в киш не поступает, уробилина нет в моче, стеркобилина нет в кале, в крови ↑↑прям билируб→ далее в моче ↑прям билир (темное пиво), 2- гемолитич- ↑ непрям билир, билир в моче отсут, стеркобилин в кале отсус (всасыв ч/з геморроид vv), 3- паренхиматоз- ↑ прям и непрям билир, билир, уробилин в моче +, стекробилин+. Билирубин в N=8,55-20,52 мкмоль/л (непрям 75% ~16,5), щелоч фосфатаза до 240 МЕ/л. Леч: РХПГ (опред локализ, уровень обструк), рассекают больш дуоденал сосок (папиллотомия), далее литоэкстракция, отсроченная холецистэктомия, по мере стихания остр процесса.

ЗАДАЧА 53

Пациентка 58 лет поступила в приёмный покой ОКБ… поперечно-ободочной к-ки.

Г; 2-а; 3-а; 4-е; 5-д; 6-д

Виды О. п-тита: 1) остр отёк 2) геморрагич некроз 3) гнойн п-тит. До 60% обусловл холелитиазом. Инициация: чаще алкоголизация, обильн жирн пища. В условиях наруш оттока ↑давление→выход ферм и их активация.

Сим: 1) боль(в эпигастрии, внезапно; ирр в спину, за грудину или опоясыв; ↑интенсивн; тупые; постоян.) 2) рвота (многократн, не приносящ облегчения, упорная) 3) положение вынужд (полусогнутое, колено-локтевое, эмбриона) 4)Т=чаще N 5)ферментемия→геморрагич имбибиция клетчатки ПБС. Сим Грея-Тернера: к/и в ПБС слева при пораж хвоста. Сим Куллена: к/и возле пупка при пораж головки, тела. 6) интокс→бледность, цианотичность, м.б. иктеричность. 7) язык обложен, сухой. 7) ↓АД бради→тихикардия. 8) в паренхим органах = дистрофич измен.; наруш функций почек до ОПН. 9) вовлечен островковый аппарат→гипергликемия, глюкозурия. 10) для деструктивных форм хар-на гипо-Са-мия м/у 4 -10 днями, срок макс развития жировых некрозов.

Живот: парез ЖКТ→динамич Киш. непрох (равномерное вздутие); напряж ПБС умеренное. Сим Керте (болезненность по ходу ПЖЖ); сим Воскресенского (↓пульсации брюшн отд аорты в эпигастрии); сим Мэйо-Робсона (болезн в S реберно-позв углу); сим ЩБ (появляется поздно, при деструктивн ф-мах, осложн перитонитом)

ОАК: как правило б/о, ↑Leu.; ОАМ: белок; Эр; цилиндры, ферм ПЖЖ (диастаза в N= 16-64ЕД); БАК (амилаза 12-32 ЕД)

Осл: шок, ОСН, перитонит, абсцесс ПЖЖ, пневмония, флегмона, ОПН…

Ds: 1) анамн; 2) клиника и лаборатория; 3) Rg: косвенные признаки п-тита: расширение желудка; подкова ДПК расширена, парез; парез начального отдела тонкой к-ки, поперечн к-ки; часто в S плевр полости выпот. 4) УЗИ: увелич и неоднородность стр-ры ПЖЖ; отёк окруж тканей; Вирсунгов проток >2 мм в диаметре 5) КТ – дополнительный метод. 6) лапароскопия: в бр. полости хар-ный геморрагич выпот; стеариновые пятна жирового некроза; часто растянут, увелич желчн пуз.

Препараты влияющ на функцию ПЖЖ: КОНТРИКАЛ (Антиферм, антипротеазный син: Трасилол, Тзалол; ингиб трипсин, калликреин, плазмин); ИНГИДРИЛ (из лёгких КРС; антиферм; ингиб ферм и ↓фибринолитическую активность крови); САНДОСТАТИН (син ОКТЕРОИД; исскуст соматостатин; ↓высвобождение соматотропина→↓инсулин, глюкагон, серотонин, продукция HCl и пепсина, выработка ферм в ПЖЖ); 5-ФТОРУРАЦИЛ (син Флурокс; антиметаболит; ингиб тимидинсинтетазу, котор учавствует в синтезе нукл к-т)

Леч: комплексн; холод, голод и покой. А) боль (анальгетики, перидуралка) Б) ферменты ПЖЖ (аспирация желуд содерж, промыв жел холодным содовым р-ром; атропин; гипотермия области ПЖЖ; около 5 дней Флурокс, Октероид; спазмолитики; ингибир ферм: Гордокс, Трасилдол, Ингидрил в начальном периоде. В) корр КЩС и электролитов Г) по показан (безуспешность консерват; панкреатогенный перитонит; осложненный п-тит; гнойные осложнения панкреонекроза…) хирургич лечение: верхнесрединная лапаротомия; рассечение капсулы или резекция ПЖЖ; дренирование сальниковой сумки и бр. полости.

 

ЗАДАЧА 54

Бол П. 53 лет…..гемоглобин 94 г/л, ЦП 0,8.

Г; 2-в; 3-а; 4-а;

к/т из дивер Ценкера - в анамнезе чувство давлен, инород тела, дисфагия, запах изо рта т.к. застой пищи в дивер, рвота непереварен пищей, Rg- мешотч расшир в глоточ-пищев отд.

к/т из варикоз вен пищев - при портальной гипертен (заб печ- цирроз,↑печ и селезенка, м.б. асцит), лабор - ↑ ферментов. к/т из язвы жел – в анамнезе ЯБ, коф гуща + мелена.

II. В. радиоиндикационный – введение меченного изотопа, ч/з 10-15 мин берут кровь и опред концентрац индикатора.

Фотокалориметрич - по ЦП, по удел весу крови – взвешивание капли крови в рас–ре Сu (1054 – до 500мл, 1053-1050 – до 1000мл, 1049-1040 – до 1500мл, 1044- ↑1500мл).

Синд Меллори–Вейса –жел–пищев. разрывно- гемор. синд. Хар-ся остр к/т из верх отд ЖКТ, на границе кардии и пищев, д.б. неполноценность стенки жел и пищев на фоне хр забол-й и аномалий развития (хр воспал, диафрагмал грыжа, васкулиты). Такой синд яв-ся результатом насильств рвоты, всегда появляется вслед за рвотой. Мех-м: ↑ внутрибруш давления при закрытой глодке. К: выделение непереваренной ярко красной крови в больш колич, если попадает в жел – рвота «коф гущей», слабость, липкий холод пот, мелькание мушек, кожа бледная, язык- грязно-серый налет, сухой, ↓АД, Рs слабого наполнения. К/ф по Bellman: 1степень – разрыв слиз слоя, 2 + подслиз, 3 + мыш, оценивается по диастазу м/у краями если >5см-3ст, если 1-2 см -1ст, 2-5 см -2ст. Леч: эндоскопич гемостаз: инъекция адреналина, этанол- новокаина, инфильтрация физ р-ром; термич – аргонно- плазменная коагуляция, лазеркоагуляция; механич – клепирование; химич – орошение АgNO3; комбинирован методы; Хирургическое леч – лапаротомия и высокая гастротомия со сшиванием ч/з край линейного разрыва, или перевязка а. gastrika sinistra. Консерватив: гемостатич терапия, антоциды, Н-2 блокаторы, спзмолитики, если нет к/т.

Эндоскопич к/ф к/т по Форесту: • активное к/т: F Iа продолж-ся, струйное пульсирующ артериал к/т; F Iв продолж-ся, веноз, паренхиматоз к/т; • состоявшееся к/т: F 2а видимый тромбирован сосуд, F 2в фиксиров тромб/сгусток, F 2с геморрог прпитывание дна язвы; • состоявшееся к/т (ранее): F 3 чистое дно, отсутствие прямых визуал признаков.

 

ЗАДАЧА 55

Б.Х 32 лет, был оперирован в экстренном… симптомов раздражения брюшины нет

Г; 2-ж; 3-а

Схваткообразный характер!

Операция по поводу аппендицита, особенно осложнённого местным перитонитом – наиболее частая причина развития спаечного процесса и развития в дальнейшем спаечной кишечной непроходимости. Недостаточность культи аппендикса→ перитонит. Илеоцекальная инвагинация = внедрение подвздошной в слепую. Наружная кишка -влагалище инвагината; место переходанаружного цилиндра в средний – воротник инвагината.. инвагинация→закрытие просвета (обтурация); сдавление брыжейки (странгуляция). 75%-дети. Клиника: внезапно резкие, схваткообразные, нарастающие боли синхронно с ↑перистальтики →боли полстоянные, сопроваождающиеся неоднократной рвотой. В кале – много крови и слизи, до кровавого стула.. видимая перистальтика, живот мягкий. Глубокая пальпация – болезненное, малоподвижное, колбасовидное образование в Д.п.о., Д.п.р. экстренная операция в течение 2 часов. Внутрибрюшное к/т – при повреждении паренхиматозных орг.: сим раждражения бр; сим О. кровопотери → травматический шок; притупление в отлогих местах; сим «Ванька-встанька» и др. вынужденные положения, чаще полусидячее.. экстренно лапаротомия, ревизия, адекватное оперативное вмешательтство. Сим Клойбера = наличие газа над горизонтальными уровнями жидкости. Один из ранних: странгуляция – ч/з1-2 часа, обтурация – ч/з 3-5ч. тонкокимшечная н: ч.Кл небольшие, ширина>вышина столба газа, горизонтальный уровень ровный. Толстокиш:горизонтальные уровни по периферии, высота>ширина. Уровни не ровные т.к. содержимое неоднородно. Сим Валя = фиксированная, растянутая в виде баллона петля к-ки (вообще пальпаторно).

Недостаточность культи – при тифлите – но клиника другая. Перитонит – другая клиника. Инвагинация - другая клиника. Кровоточ – др клиника. Спаечная КН-схваткообр боли, рвота, чаши.

Лечение -срочная лапаратомия, рассечение спаек.

ЗАДАЧА 56

Больная Н., 42 лет, поступила в отдел о/х ОКБ…. уровень жидкости в лев подвзд обл.

А; 2-г; 3-в; 4-а

II-все используется, но это ненадежные методы гемостаза.

IV-это сигарообразный дренаж (перчаточная резина, в которой – трубка).

Rg: симтом сторожевой петли-единичный уров жидк – скопление жидк в петле тонк кишки, который находится рядом с очагом воспал.

При удалении селезенки м.б. молниеносный сепсис, так как это бактер фильтр.

Межкиш-й абсцесс является осложнением гнойно- воспал заб, развив при нагноении экссудата, крови в брюш полости, формир м/у петлями киш, его брыжейкой и сальником. Если единич - вскрытие производят над пальпируемым инфильтратом продольн разрезом, если множест- производят широкую средин лапаротомию. Обнаруженный инфильтрат изолир салфетками от свобод брюш полости, разделяют спаявшиеся м/у собой петли киш, гной удал электроотсосом, полость гнойника обследуют, при необходим расширяют разрез. Полость гнойника дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или сигарообраз дренаж (марлев тампон, завернут в резин перчатку).

ЗАДАЧА 57

Больной Т., 28 лет, госпитализирован в проктологическое.... 7%, СОЭ — 28 мм/ч.

В; 2-б; 3-б; 4-а

Ишиоректальный парапроктит -через 4-6 нед появляется гиперемия и отечность кожи промежности. Толстой иглой пункция, т.к.гной густой! Вскрытие по игле-т.к.можно не найти.

Парапроктит -гнойное воспаление клетчаточных пространств-подкожное, межмышечное, пельвиоректальное, ишиоректальное, подслизистое. Инфекция в эти пространства попадает например ч/з морганиевы крипты. Клиника-как в задаче. Диагн -пальцевое ректальное исслед, УЗИ, пункция толстой иглой. Лечение-вскрыть!

Параректальные свищи (хр парапроктит). Свищ соединяет полый орган и кожи или заканч слепо. Ход м.б. простой и сложный, интрасфинктерный, экстрасфинктерныйЮ транссфинктерный, полный (просвет кишки соедин с кожей) и неполный. Внутр отверстие-задний, передний, боковой. Диагностика-зондирование, метилен синь, фистулография. Лечение: лигатурный метод, иссечение свища с внутренним отверстием.

ЗАДАЧА 58

Женщина 65 лет, подскользнулась и упала…. пузыря получено 20 мл. мочи.