Все имеют вид окр тени, кроме актиномикоза. Актиномикоз -поражение лучистым грибком, проявляется как бронхит, может быть абсцедирование, Rg: участки затемнения с очагами просветления. Абсцесс -округлая тень, м.б. уровень жидк. Периф рак легкого дифференцир с туберкломой (туберкулома чаще в верхн отделах верхней доли, 1,5-2 см чаще, а рак м.б. любого размера, нет симптома лучистой короны (бугристости)). Метастатич очаги из др орг -множественные, больше в нижних отделах, крупно- и среднеочаговые и округлые тени. Туберкулома -четкие, ровные контуры. Гамартома -узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки, часто бессимптомно.
Рак легкого-1 место. Предопух заб: хр атроф бронхит, силикозы, туб пораж с исходом в фиброз, хр восп проц с исход в локальн фиброз. Предопух состоян: дисплазия эпителия.
Риск: курение, профвредности, наследственность, возраст (но молодеет). Метастазирование: Лимфогенное: н доля-пульмональные л/у, н и ср доли-бронхопульмональн, все доли-бифуркацион, трахеобронх, паратрах, парааорт, паракавальные л/у; Гематоген: печень, ГМ, кости, противоп легкое (мелкая сеть капилляров и медлен кровоток); Аэроген: диссеминация в пределах ацинуса. Классиф: Центральн (бронхи 1,2,3 порядка), Периферич (с 4 порядка), Атипичн формы, связанные с особенностью метастазиров (медиастин, печеночн, костная, мозговая и др). Ц рак: Эндобронх (в просвет), Перибронх (вокруг бронха), Разветвлен (выстилает структуру изнутри по типу обгоревш ветки). Периф рак: Округл опух, Пневмониеподобн рак, Рак Пенкоста (быстро прораст Эл-ты плеч сплетен- явления плече-лопат периартрита; м.прорастать симпат ствол-триада Горнера; подключичн арт-признаки артериальн нед-ти; подключ вена-наруш вен оттока).
Гистолог классиф: Мелкоклеточн (овсяноклет, рак из промежут клеток), Немелкоклеточн: А. Плоскоклеточн (ороговев и неороговев)-чаще центральн, Б. Аденокарцин-периф рак, В. Крупноклеточн, Г. Жел-плоскоклет, Д. Карциноидн опух, Е. Рак бронх желез.
Iстад -до 3см, нет мтс, IIст -до 5см или единичн регион мтс (до 3), IIIст >5см или >3 рег мтс, IV любой размер при отдален мтс. Tх -нед-но дан для оцен перв оп, То -перв оп не опред, Т1 -П рак-до 3см, Ц рак-расп-ся в сегментарн бронхе, Т2 -П рак-3-5 см, Ц рак-в долевом бр, Т3 -П рак >5см, Ц рак-гл бронх или 2 долевых, Т4 -любой разм с вовлеч соседн орг или опух со злокач плевр выпотом или есть отдельн узел в той же доле. Nо -нет рег мтс, N1 -единичн рег мтс, N2 -множ, N3 -л/у противоп стор или надключ и прескаленные л/у.
Клиника: общ симпт и местные. Сухой надсадн кашель (Ц рак, ранний симпт эндобронх рака), м.б.с мокротой, кровохарк. Одышка-при П раке связана с болью (щадит), Ц рак-наруш вентиляции. Боль-П рак-прораст висцер плевры. Ремиттир темпер: Ц рак-пневмонит, П рак-параканкрозная пневмония.
Диагн: Rg 3 снимка (обзорн, бок, средин томография-л/у и бр дерево), цитология мокроты (неск раз), бронхоскопия (центр рак-визуализация, материал на цито и гисто), трансторакальн пункц (периф рак), трансбронх пункц л/у, КТ, МРТ, сцинтиграфия легких, УЗИ (жидк в плевр пол), медиастиноскопия (л/у на гисто), торакоскопия, опух маркеры (НСЕ, SCC и т.д.).
Лечение: Мелкоклеточн: Iст-радик опер+химия, лучевая), IIст-радик опер+химиолучевая, IIIст-химиолучевая, IVст-химиолучевая; Немелкоклеточн: Iст-радик опер (минимум-лобэктомия), II-комбинирован терап, IIIст-комбинир лечения, расширен опер (резекция смежных структур), IVст-химиолучевая терапия.
ЗАДАЧА 17
Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой " кофейной … пульс 96 в мин., АД 105/75 мм рт.ст.
В; 2-б; 3-в; 4-в; 5-г
Триада Крювелье: 1) боль. в эпигастр с иррад в спину: хар-но для пенетрации в п/ж. Ранние: ч/з 0,5-1,0 ч после еды; поздние: ч/з 3-5ч.; ночные; голодные. Хар-р: давящие, свердящие, жгучие, чаще локализованные (справа от сред линии – ДПК, пилорус; под мечевидным – кардия; слева–мал кривизна). ↑ при резк движ, связана с качеством и колич пищи, сезонность, периодичность. 2) рвота на высоте болей, приносит облегчение. При ЯБЖ: обильными кислыми массами. Кровавая при язве: алая, прожилки, кофейная гуща. 3) к/Т в желуд→кровавая рвота; в к-к → мелена. Скрытое выявляется лаб-но. Др сим: изжога, отрыжка, гиперсаливация. При глуб пальпации – м.б. инфильтрат сращ с сальником. При глуб вдохе – щадит живот. Сим Валя (при осложн) – видна перистальтика и антиперистальтика желуд. Сим Менделя – при перкуссии ПБС – мах болезн-ть в проекции язвы. Сим Боаса: при перкуссии болезн-ть на остистых отростках 10,11,12 грудных. Сим Оппенховского: болезн- ть при давлении по бокам остист. отростков (10,11,12)
Как правило Я. располагается по мал кривизне, вдоль желудочной дорожки и чаще в интермедиальной области.
Индекс Альговера =96/110=0,87=1 ст шока, к/потеря до 20% ОЦК. В пользу интенсивной кр/потери говорит ШИА=1,5. гематокрит М=40-48; Ж=36-42%. (норма)
Здесь кр/потеря не является значительной и восполнение ОЦК и сохранение ОПСС происходит за счет аутогемоделюции.
При локализации язвы в данной области более вероятно поражение лев желуд арт. Наиболее оправданная тактика: резекц Ж даже несмотря на кажущееся не массивное к/т, не выраженный шок. (!) перед операцией быть совершенно уверенным, что к/т вызвано именно язвой Ж. Перевязка сосудов Ж. не приводит к остановки к/т т.к. множество анастомозов. Довольно часты случаи не обнаружения язв на операц столе, по этой причине хирурги отказались от обкалывания и прошивания Я. Даже при гастротомии не всегда находят Я. →отказались и от гастротомии. То что кровоточит крупный сосуд и обильно,→отказ от эндоскопической остановки и эмболизации. Итак: резекция Ж вместе с Я. Массивная гемотрансфузия здесь не метод радикального лечения т.к. убирается следствие, а не причина.
ЗАДАЧА 18
Ж. 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные… множественные тонкокишечные уровни.
А; 2-г; 3-в; 4-г; 5-г; 6-а; 7-г
Опух обтур – маловер (возраст). Странгуляц спаечн – нет,т.к. 3 дня без перитонита?. Желчно-кам – нет,т.к. большой камень м.б. при наличии ЖП. Поэтому спаечн обтурацион. Мезентериальный тромбоз (пилефлебит, АС, артериит, аортит, эмболия из ЛЖ…)→паралитическая непрохолдимость (боль, вздутие, (-) перистальтики, задержка стула и газов, далее всё схоже…)
3. ГипоКемия (рвота). Дегидратация чуть позже.
К: схваткообраз боли- сил, мучит, до обморока; рвота (пища→желчь→ зеленоватая→фекалоид),многократн= высокая неп, однократная = низкая; задержка стула и газов (хотя при высок неп м.б.стул, газ)→метеоризм (симметрич вздутие – низкая тонкокиш, асимметрич – толстокиш); бурная перистальтика→боль; общ -↑ Т, Рs, язык сух, обложен налетом. Симп Валя - при пальпац фиксиров, растянутая в виде баллона кишка, перкутор тимпанит над вздутой кишкой – симп Кивуаля, Мондора при сильном растяж киш выраж ригидность брюш стенки (надутый мяч), аускул- перестал шум →↓ при развит перитонита, симп Лотейссена - при аускул живота слышны дых и серд шумы, симп шум плеска- в приводящей петле, симп Обуховской больницы - при заворотах сигмы, баллонообраз расшир ампулы, зияние ануса, ↓ тонуса сфинктера. ОАК: дегидратация- ↑ эр, Нв, Нt, лейкоц, СОЭ, Б/х- ↓ОЦК, К, Сl, белок, ↑ азот, ацидоз, далее все нарастает. Rg - петли заполнены жидк, газом (в N газ только в толст киш), чаши Клойбера (при странгуляц ч/з 1-2 ч, при обтурац 3-5 ч, тонкокиш чаши не большие- шир гориз уровня> высоты столба газа над ним, при толстокиш- высота > ширины), сладки Кернига (слизист в виде растянут спирали). Гаустры – полулунные складки слизист. При толстокиш непроход уровни жидкости не имеют ровного хар-ра «зеркала», т.к. в жидком плавают кусочки кала. В сложных случаях – водорастворимый контраст: расшир над препятствием, длительный пассаж.
Леч: патогенетитческое: NB! А)Странгуляция – экстр операт вмеш-во по жизненным показаниям! Т.к.некроз→перитонит.
В)Обтурацион: начинаем с консервативн: 1) постоянн аспирация жел и киш содержимого 2) в/в колл и кристалл. 3) спазмолитики + антихолинэстеразные. NB! Консервативно при отсутствии выраженного эффекта не более 2 ч. далее оперативно: доступ: лучшее если соотв месту обструкции; неясно: средне-срединная лапаротомия→широкая ревизия→необходим объём операции. Место обструкции: выше петли раздуты, ниже – спались. Основные принципы: ликвид механич препятствия или создание обходного пути; удаление некротизированных или подозрительных тканей (проксимальнее + 40 см от видимой граници некроза, дистальнее +15 см); разгрузка дилатированного участка; восстанов микроциркул, тонуса и перистальтики
Во время операции: интестинопликация: создание складок для предотвращения рецидива (как батарея) (опер Нобля).
ЗАДАЧА 19
Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие…. полипэктомия прямой кишки
Б; 2-в; 3-а,б; 4-б; 5-в
Бол Гиршпрунга -резкое расширение обод кишки, сопров наруш эвакуаторн функц (запоры и вздутие). Причина -аганглиоз межмышечн и подслизист сплетений-участок без ганглиев спастически сокращен, не перистальтирует, а выше-резко расширен. Спастический колит
Предрак: полипоз, язв колит, Крона, статус пост рез колон. Прич: калораж, приходящийся на жиры-обильное отделение желчи-клостридии перерабатывают первичные желчные кислоты во вторичные-промоторы. Малое потребление клетчатки-скорость продвижения каловых масс до 90ч. Пережаренный жир-много бензпирена. Чаще пораж сигма, слепая. Рост:- экзофит чаще в прав половине (полиповид, ворсинчато-папиллярн, узлов), растет медлен в просвет кишки, занимает ее d;-эндофит (язв, дифф-инф) в левой-→циркул пораж→кишеч непрох-ть, ригидность стенки;-смешанная. Стадии: 1 -оп <1/2 d, до подслиз, рег мет нет; 2а - <1/2 d до подслиз, прораст мыш слой, без серозы, мет нет; 2б + одиноч мет в рег л/у; 3а - >1/2 d, врастает в мыш слой, серозу, м.б. спаяна с сосед орг, рег мет нет; 3б + рег мет, множест; 4а - оп любого размера, прораст сосед орг (желуд, ДПК, п/ж, селез, печ, почки, ж/п…); 4б - неудалим мет. Тis - преинваз карцинома, Т0 - первич оп не опред, Т1 - огранич слиз, подслиз, Т2 - мыш, Т3 - вся стенка, Т4 - прораст соседн органы, Тх - недостаточ данных; N0 - рег мет нет, N1 - мет в 1-3 периколит или перирект л/у, N2- мет в 4 и >, N3 - мет в л/у вдоль сосудов; М0 - нет отдален мет, М1 - есть (чаще по НПВ в печень, забр пр-во), Мх - недостаточ данных; G1 - высок степень диффер, G2 - сред, G3- низк, G4 - не установлена. Гистология: аденокарц, перстевид, плоскоклет. Клин: боль тупого хар-ра, кишеч дискомфорт - ↓аппет, отрыжка, тошнота, тяж в эпигаст, запор→понос, пат выделения – кровь, слизь, гной. Гипертермия (рак прост, ТК, ПЖЖ, легких, гемобластозы), анемия, пальпируемая оп. Для правой половины хар-но – даже при больш размерах оп, сохран эластич стенки, редко киш непрох-ть, в прав подребер, в прав полов ноющ боли, м.б. пальпир оп, часто анемия. Для левой – слизь, кровь - рано, наруш пассажа по кишке, ложн позывы, измен формы кала, запор→понос, часто киш непрох-ть. Клинич формы: Т-анемич- слаб, t, анемия; Энтероколитич- вздутие, урчание, запор, понос, в кале кровь, слизь; Диспептич- тошн, отрыж, боль; Обтурац(слева чаще)- приступообраз боли, неотхож кала, газа; Псевдовоспал- боль в ж-те, t, СОЭ, лейкоц; Опухолев- пальпируем оп.
Дs: анамнез, общ симп, кишеч рас-ва, анемия, рекция Грегерсена, полож данные копрологии (кровь, слизь, гной), пальпир оп, Rg- прямые признаки- измен рельефа слиз, дефект наполен, ниши, обтурация просвета, деформац, косвенные -отсутс перистал на огранич участке, ригид стенки, наруш эвакуации (ирригоскоп с двойным контрастиров барием, потом воздух- 2 снимка). УЗИ печ, Rg легких, КТ для выявления мет
Леч: хир – если оп в слепой, сигме – правосторон гемиколонэктомия; централ расположение оп – удал опух участка + коло-колоноанастомоз; лев изгиб – левосторон гемиколонэктом; дистал отд сигмы – резекция сигмы; если оп неудалима – паллиатив опер – илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз, коло-, сигмо-, цекостомы. Химия – 5-фторурацил, фторафур. Лучев – разовая доза 2-2,5 Гр, суммарн 20-40 Гр, предопер луч тер и ч/з 7-14 дн опер, послеоперац облучают всю брюшину.
ЗАДАЧА 20
Больной 40 лет поступает с рецидивом язвы …по Финстереру…и не обследовался.
Е; 2-в; 3-б; 4-г; 5-б; 6-д
Области жел: антр отд (гастрин и слизь), кослот-пепсинпродуц обл. Граница-интермедиарн зона (3-5мм). Верхн гр антр отд м.б. на разном ур, но никогда в высшей своей точке не забирается выше гр м/у в/3 и с/3 тела. Поэтому резекция 2/3 жел дает надежн результ (нет выраб гастрина).
Резекция желудка по Финстереру (это Бильрот 2): (гастроеюноанастомоз по Гофмейстеру-Финстереру.): вып-ся если язва ДПК трудноудалима, то линию резекции переносят проксимальней и таким образом ушивается культя желудка, поэтому сразу надо сделать демукозацию слиз этой части желудка, остающейся в культе ДПК (иначе-рецидив).
Син Зол-Эл.: тип 1 (гипергастринемия т.к. гиперплазия G-кл антрального отдела желудка), тип 2 (опухоль из Д-кл островкового аппарата ПЖЖ, продуцир гастрин или гастринома). Осн сим: гиперсекреция НCl, обусловл гипергастринемией. В 25% обнаруж аденомы др эндокрин желез: паращитов, гипофиз, надпочечник. Язвы на люб участке от пищев до подвздош к-ки. Чаще луковица ДПК. Агресс течение, чаще осложнение к/течением, прободением. К: гиперацидность, язва (более выражены чем при ЯБЖ), поносы, стеаторея (инактив ферментов ПЖЖ кислотой) Ds критерий: радиоиммуннохимическое определение уровня гастрина в плазме. N=50-200 пг/мл.
«Оставленный привратник» - оставление участка антрального отдела жел над ДПК – источник секреции гастрина, стимулир париетальные Кл фундального отдела слизистой.
Аденома паращитовидки – первичн гиперпаратиреоидизм - ↑секреции паратгормона, наруш Са/Р гомеостаза = клиника. ЖКТ: паратгормон стимул желуд и панкреатич секрецию; гиперкальциемия и кальцификация сосудов→язвы жел и панкреатит. Вообще клин ф-мы: почечная, жел-кишечная, нервно-психическая и костная.
Эконом резекция: одна из главн причин рецидивов, оставлена кислотопродуцирующая функция желудка.
Неполная ваготомия: оставлена веточка вагуса→стимуляция секреции.
Син Петца-Эгерса: хар-но многочислен гамартоматозные полипы (т.е. поллипоз) полностью охватывающие ЖКТ и слизисто-кожная пигментация, часто сочетается с карциномами др. органов.
Целесообразнее начать леч с курса медикамекнтозной терапии, с целью решения вопроса о показаниях к операции, и в качестве предоперационной подготовки.
Гастроцепин (пиренцепин): специфический блокатор М1-Х.Р. избират угнетает базальную и стимулированную секрецию к-ты и пепсиногена.
При С.З.-Э.: проводится операция гастрэктомии т.к. позволяет (с.З.-Э. тип1) ликвидировать возможность образования повторных язв.
При «оставлении привратника» - демукозация ( удаление слизистой).
ЗАДАЧА 21
Женщина 70 лет, 4 года назад…… пищевода и желудка и фиброгастроскопию.
Б; 2-в; 3-б; 4-в
Рак желудка. Этиопатогенез: Генетический факт (2 группа крови, наследств формы рака, несемейный полипоз толст киш), Факт питания (нитраты, нитриты, нитрозамины), Курение, Алкоголь, Оперирован желудок, Хелик пилори (хр воспаление-дисплазия-рак). Предрак: культя жел, пернициозн анемия, ЯБ?, бол Менетрие, аденоматозы, хр атроф гастрит, хр гиперпласт гастрит, полипы! Рак пилороантр отд (60%), Рак тела (15%), Рак кардиальн отд, Рак дна. По росту: экзофитн (грибов, полиповидн, блюдцеобр), эндофитн (диф-инфильтр, язв-инфильтр), смешанный. Малый рак -поражение слизистой до 2см. Классиф малого (раннего рака): возвышенный, поверхностный, экскавированный типы. Гистология: Аденокарцинома, Желез-плоскоклет, Плоскоклет, Недифференц. Распространение: гематоген, лимфоген, имплантацион (клетки слущив в просвет и имплантируются), по желуд стенке (карцинома). Лимфоген мтс: 1этап: правые и лев паракардиальн, л/у малой и больш крив, над- и подпривратник л/у; 2этап: вдоль левой желуд арт, общ печен арт, чревн ств, в воротах селез, вдоль селез арт; 3этап: л/у гепатодуоден связки, вдоль ВБА, парааортальн и т.д. Отдален мтс: Вирхова -л/у левой надключ обл, сестры Джозеф -в пупке (по круглой св печени), мтс Шницлера -парарект клетч, Крукенберга -в яичн. Стадии: 1 -слиз и подслиз, 3 -мыш слой, доходит до серозы, 3 -прорастает серозу, 4- смежные органы. Т -как стадии, Nо -нет регион мтс, N1 -1-6 регион л/у, N2 -7-15 рег л/у, N3 ->15 л/у.
Клиника: синдром малых признаков по Савицкому: боли в эпигастр не связ с пищ, врем сут, сезон; диспепсия; сниж веса; желуд кровотеч; сниж апперит; апатия, депрессия и т.д. Если опух в пределах слиз-симптомов может не быть. Кардиальн отд: экзофитн рост-дискомфорт, чувство царапания, дисфагия (поздний признак), эндофитн: при прорастании дифр-кардиалгич боли, стенокардитич боли. Пилороантральн отд: тяжесть, переполнение желудка, тошнота, рвота накануне съеден пищей и т.д. Тело: чаще на малой кривизне, часто бессимптомн, м.б. кровотечение, боли. Диспепсический синдром. Формы: лихорадочная, анемическая, отечная (гипопротеинемия), желтушн синдр (гемолиз, токсич д-ие прод распада), тетаническ (стеноз-раота-алкалоз), кахексич, диспепсич, латентная форма.
Диагн: Rg (малоинформ при раке дна, слизистой), ФЭГДС, биопсия, КТ, РОГК, УЗИ ОМТ, ОБП, гинеколог, диагностич лапароскопия. Диф Ds-хр гастрит, полипоз, ЯБ, сифилис жел, тубик, актиномикоз и т.д. Rg признаки: дефект наполнения или ниша, потеря эластичности и растяжимости, отсутствие перистальтики локальное, изменение формы, размеров жел.
Лечение: Хирургическое: Демукотизация слиз-если рак в пределах ист слиз (выжигание), Фотодинамич терапия (фотосенсоры избират накаплив в опух ткан). Экзофитн рак кард отд высоко- и среднедифференц-субтотальная проксим резекция (отступ от края опухоли минимум 3 см), иначе-гастрэктомия с лимфодиссекцией. Пилороантральн отд 1,2 стад-дист субтотальн резекция с лимфодиссекц. Тело-гастрэктомия. Паллиативн опер-обходные гастроэнтероанастомозы, гастростомия. Комбинирован лечение: +химиотерапия (в пред и послеоперац пер)-ксилода, платина, метотрексат. Интраопер химиотерап (препараты платины-контактное действие). +лучевая терапия-в пред, постоперац пер, интраоперацион лучевая терапия.
ЗАДАЧА 22
Муж. 70лет последние полгода…с «изъеденным» контуром протяженностью 8-10см.
Б; 2-г; 3-д; 4-г; 5-г
Это неоперабельный рак, т.к. поражение возвратного нерва (рак на гр в/3 и ср/3).
Пептич. стриктура -(после пептч. язвы, кот часто локализ. над кардией, хар-ны боль, изжога, дисфагия, срыгивание, Rg -синд сужения (воспал. отек, рубц деформация), супрастенотическое расширение, контуры четкие, мелкая волнистость). Лейомиома (дефект наполнения с ровн контурами, доброкач. опухоль, длит анамнез). Эзофагоспазм (дисфагия перемежающегося хар-ра, сопровожд. болью при глотании, Rg=наруш. двигат.f, наруш. проходимости, спастич сокращения, нет супрастеноиич. расширения; пищев. в виде «четок», псевдодивертикулов, стенка не изменена). Дивертикул Ценкера (мешотчатое расширение стенки пищев. в глоточно-пищев. отделе, хар-но першение, запах изо рта т.к. застой пищи, сух. кашель, чувство инородного тела, дисфагия, может выпячивать на шее при отведении головы назад).
II.Г. Прорастание гортани (измен. голоса, одышка, стриторозное дых); синд. в.полой вены (сух.кашель, одышка, набух.шейных вен, боль за грудиной, вен. сеточка на груди); сдавление трахеи (кашель, одышка).
Э: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), рефлюкс эзофагит. Горячий жир, насвай.
К/ф:- экзофит-полиповид, папилломатозный, блюдцеобраз;-эндофит-плоский инфильтрат, яз-инфильтративный.
Стадии:1) протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2) до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3) до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет.
Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3 +паракардиальные, н/3 +вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).
Клиника: дисфагия (1степ-твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера -птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б. кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.
Дs: 1.Rg-дефект наполнения, изъеденность, неровность контуров слиз, сужение просвета, супрастенотическое расширение; 2.Пневмомедиастинография по Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ; 4.эзофагоскопия+биопсия, цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ печени, Rg легких, бронхоскопия на наличие мет.
Леч: рак пищевода не чувствителен к химио. Неоперабелен если: прораст. сосед. органы, отдаленные мет, наличие сопутст. патологии.
В/3 -луч терапия, С/3 -доступ трансторакальный Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз→гастростома, ч/з 3-6мес пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену - Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или опер. Льюиса -удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных -эзофагогастроанастомоз.
Чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Лучевая использ. перед опер.(программа крупного фракционирования 5-6Гр за сеанс, всего 30Гр) и после в дозе 40-60 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна–паллиативная опер: резекция, реканализация лавсановым протезом, гастростома+лучевая по радикальной прграмме (в/3 в дозе 60-70Гр), по паллиативной программе (н/3, ср/3 в дозе 20-40 Гр).
ЗАДАЧА 23
У Б-ой 30 лет около 6 часов назад…начаться через 2-3 дня.
А; 2-в; 3-д; 4-г; 5-б
Положен Ап: 1) на длин брыжейке, впереди к-ки, внутрибюшинно – перегибов нет, опорожнение N; к/о N; = восп 2% 2) ретроцекально: м.б. перегибы, просвет↓, перист↓; к/о↓; восп 80-85% 3) частичн внебрюшинное: всегда перегибы восп 100%; 4) тазовое. сравнит удовл к/о, перист↓; 5) высокое подпечёночн и др. полож.
ЭF: сенсибил ЖКТ, висцер рефл, непосредств раздраж, предрасполагающ (положен)→ дисфункц нн-регуляторн аппарата→наруш к/о→трофич наруш.
Классиф (по Колесову): А) аппендикулярная колика (боль но морф наруш нет) Б) простой катаральн (нет гнойного восп) В) деструктивный: 1) флегм (восп со слизист→стенка отростка→флегмона) 2)гангренозн (остр наруш к/о→омертвлен→гангрена) 3) перфоративн (гнойн расплавление или некроз стенки→прободение) Г) осложненный: ап. инфильтрат, ап. абсцесс, разлитой гн. перитонит.
Сим Остр. Ап: Боль (Сим Кохера: инициация с эпигастрия, смещение в Д. подвзд.обл.; колющая, рвущая, локальн→разлит. Наркотики не вводить!) Рвота однократная. ЖКТ(задержка стула, газов. М.б. всё N). Лихорадка (хар-но. постоянная, не соответств тяжести).
Обсл: Пульс (↑; соотв Т; 36С-70в 1 мин). Язык (сух, облож). Живот (в дых чаще не участв, напряж в Д.п.о.(м.б. отсутств при тазовом и ретроцекальном); макс болезненность в Д.п.о. Сим Щ.Б. (+). Сим Ситковсткого (быстро переворачивается на Sбок→↑боль) Розенштейна (↑боль при пальпации слепой к-ки лежа на S боку) Ровзинга (S рукой придавили сигму а Д толчок от сигмы к слепой; боль в Д.п.о.) Воскресенского при аппендиците (резкие скользящие движения от Д подреберья к Д.п.о.) Образцова (боль когда поднимает Д ногу, ↑болезненность) Раздольского (боль при перкуссии над очагом, точка Мак-Бернея). Перитон симпт(вообще): Щ-Б, Воскресенского, Раздольского.
Пункция Дугласа: сероз или гнойн выпот.
Лечение: NB! Всякий приступ может→перитонит. Терапевт лечения нет! Лучшее–ранняя операция! Неосложнен: анестезия местная 1)вскрытие бр. полости: параректальн разрез по Ленандеру; по Волковичу-Дьяконову (ч/з т. Мак-Бернея) 2)поиск и удаление отростка 3)погружение культи в кисет, Z-образный шов над кисетом) 4) послойное ушивание.
О.гастроэнтерит: схваткообр боль, многократн рвота пищей, понос. Приём недоброкач пищи. Пальпаторно нет точки макс болезн,.(-) напряжение и Сим Щ.Б.; Leu в N.
О.холецистит: боль в Д.подреб с иррад в Д плечо, лопатку; многокр рвота желчью без облегч;погрешн в диете; в Д.п.р.: болезненность, напряж, + Сим Щ.Б., часто увелич болезн желчн пузырь. При подпечёночном расположении Ап. – дифференцировать невозможно.
О. проц. в придатках: боль внизу живота с иррад в промежность; ↑Т; гинеколог анамнез; болезненность внизу живота, над лобком, с обеих сторон; напряжение (+ или-); гинекологич и ректально: болезненность придатков и шейки, инфильтрация тканей. Пат. выделения.
Почечн колика: схоже при ретрорцекальном. Очень интенсивные приступообр боли, иррад в поясницу, внутр поверхн бедра; частые позывы; (+) Пастерн; (-) напряж; ОАМ (измен Эр). Хромоцистография: задержка выдел окраш мочи из мочеточника. Проба Лорин-Эпштейна: ввести неск мл новокаина в Д семян. канатик →купир боли.
Апоплексия: чаще в середине или конце цикла; внезапно иногда с потерей сознан; боль умеренная внизу живота с ирр в ректум, крестец и полов органы; Т N или субфер; язык влажн чист; живот мягк, напр над лобком, аппендикулярн сим мало убедительны; при вагин исслед: разлитая болезненность, нависание сводов; при ректальном: болезненность, нависание пердней стенки ректум, при пункции Дугласа – кровь.
ЗАДАЧА 24
Бол 62 лет… общее состояние удовлетворительное.
В; 2-б,в,д; 3-в,д; 4-б; 5-д
Дизентирия – схваткообраз боли внизу ж-та, тенезмы, ложн позывы, тошота, нет аппетита, част жид стул с примесью крови, слизи до 15 раз, ж-т умерен вздут, сигма спазмиров, болез. Хр геморрой чувство инород тела, к/т, кровь на кале, боли, запоры, поносы, зуд зад прохода, узлы м. выпадать и они видны.
Но колоноскопия нужна,т.к. 10%-мультицентр рост, ФГДС, т.к. 10%-сочетан с раком жел.
Э: предрак заб –полипы, НЯК, б. Крона, хр паропроктит. Рост: экзофит-четкие контуры, растет в просвет- полиповид рак на узк/широк основании, бляшковид, ворсинчато-папилляр рак, часто изъязвл; эндофит – периферич часть не имеет границ, сужив просвет – эндофит- язвен рак, стенка кишки ригид. Стадии: 1 -опух занимает <1/2 d, огранич слиз и подслиз, рег мет нет; 2а- <1/2d + врастает в мыш слой, без прораст, рег мет нет; 2в - + рег мет; 3а- опух любой протяж, прораст стенку и клетч, фасции, рег мет нет, 3в- + множ мет; 4а- прораст ОМТ (мочеточ, м/п, уретру, мат, влагал), опух смещ-ся, рег мет нет, 4в- с отдален (неудалимыми) мет, клинич проявление мет. Тis-in situ, Т0 -первич оп не опред, Т2 - огранич слиз/подслиз, Т3 - за пределы кишки, Т4 за пределы органов и тк; N0 - рег л/у не пораж, N1 - пораж, N4- пораж юкстарегионал л/у; М0 - нет отдал мет, М1 - есть; G1 - высок степ диффер, G2 - сред, G3 - низ, Gх- не установ. Гисто: аденокарцинома, слиз, солидный, плоскоклеточ, недифер.
К: патол выделен, запоры, поносы, ложные позывы, тенезмы, неудовлетв дефек, наруш формы стула (сквозь тиски). Общ: ↓МТ, слабость, ↓трудоспособ. Осложн: киш непроход, перфорация, свищи (ректовезикальные, ректовагинал, параректал).
Дs: анамнез, пальцевое исслед на корточках и в кол-локт полож (образ плот консистен, изъязвл, инфильтрац стенок, утолщен стенок,ригидность, кровь, слизь), ректоскопия с биопсией. Уточн диагн: УЗИ, КТ, фиброколоноскопия, ирригоскоп, лапароскоп для выявл мет.
Леч: Сфинктероразр опер: бр-пром экстирп ПК с налож одноств ануса-опер Кеню-Майлса (нижний край опухоли до 5-7 см от ануса). Сфинктеросохр опер - >5-7 см от ануса: 1) бр-анальн резекция ПК с низведением сигмы (до 7 см) 2) внутрибрюшн резекц ПК с наложен анастомоза (выше 7 см) 3) выше 9-10 см опер Гартмана (напр, если экстренно) – дист конец зашивается, прокс выводится в виде одноствольн ануса, а через 6 мес соедин обоих концов.
Лучев тер –предопер 20-30 Гр, опер ч/з 1-5 д, послеопер на зоны л/у, где м.б. мет, на ложе оп, ч/ 3-4нед в дозе 30-60Гр. Химия в комбин с хир и луч: в а. 5-фторурацил 15мг/кг (4г), адриамицин, цисплатин, цитозар.
Вся ПК 17 см, промежн отд-2с, нижнеамп-4 см, среденамп отд-4-5 см, верхнеамп отд-2,5-3 см, ректо-сигмоидный отд-2,5-3 см.
ЗАДАЧА 25
Бол 45 лет. В теч длительного времени… небольшой струйкой алой крови.
А; 2-а; 3-д; 4-в; 5-г
Геморрой - варикоз расшир каверноз тел подслиз оболоч терминальн отд прям кишки.3,7,11. Теория: наруш фиксир аппар (св Паркса), повыш в/бр давл, наруш вен оттока. Способст: гиподинамия, остр пища, алкоголь, запоры. Выделяют: наруж гемор узлы- покрытые кожей, внутр- покрыты слиз.
Стадии: 1 - гемор узлы увелич, но не выпад, 2 - выпад при дефекац, вправляются самостоят, 3 - выпадают и требуют ручного вправления, 4 - выпадают после вправления.
Типич жалоба: к/тпосле дефекац, натужив, ощущен «шишки» в обл зад прохода, зуд, боль только при ущемлении. Обследов: пальцевое, ректоскоп; колоноскоп, ирригоскоп для диф дs (трещина зад прохода - располаг в обл слиз-кожной складки, боли мучит, резк спазм сфинктера; тромбоз гемор узла с разрывом- узлы плотн, цианотич, увелич, резко болезн, как правило t ↑, бол-й принимает позу лягушки- таз выше туловища; НЯК - кишеч к/т, запор, понос, в кале кровь, слизь, гной, боли, тенезмы, метеоризм, кишка плотная в виде плон шнура, ↓МТ). Леч: опер Уайтхеда - циркул иссечен слиз прям кишки вместе гемор узлами (редко выполн), лигатурный метод - перевязка узлов, накладывание на шейку узла силиконовых лигатурных колец, метод Миллигана-Моргана - иссеч гемор, растягив сфинктер ануса, захватыв окончатым зажимом один из узлов, рассекают слиз по обе стороны от него, выделяют ножку, на ножку накладыв кровоостан зажим, узел отсек, ножку прошив и перевяз, сшивают слиз кетгутом, Склерозирование -введение склерозанта (спирт- новокаиновая смесь, корболовая кис-та + новокаин)-частые рецидивы. Опер Паркса -степлеровский метод. При 1-2 стад – консерв леч: остан кровотеч-свечи адр, белладонн, проктосидил, улучш вен оттока-венорутон, троксевазин.
ЗАДАЧА 26
У бол 60 лет ложные позывы….паховые л/у не увеличены.
В; 2-б; 3-д; 4-в; 5-а
I. В. диффуз семейный полипоз - 100% малигнизир..
полипы - доброкач. синд Пейтца-Егерса - полипоз ЖКТ, на слиз рта, щек, коже- пигмент пятна.
Э: предрак заб –полипы, НЯК, б. Крона, хр паропроктит. Рост: экзофит-четкие контуры, растет в просвет- полиповид рак на узк/широк основании, бляшковид, ворсинчато-папилляр рак, часто изъязвл; эндофит – периферич часть не имеет границ, сужив просвет – эндофит- язвен рак, стенка кишки ригид. Стадии: 1 -опух занимает <1/2 d, огранич слиз и подслиз, рег мет нет; 2а -<1/2d + врастает в мыш слой, без прораст, рег мет нет; 2в - + рег мет; 3а- опух любой протяж, прораст стенку и клетч, фасции, рег мет нет, 3в - + множ мет; 4а - прораст ОМТ (мочеточ, м/п, уретру, мат, влагал), опух смещ-ся, рег мет нет, 4в - с отдален (неудалимыми) мет, клинич проявление мет. Тis -in situ, Т0 -первич оп не опред, Т2 - огранич слиз/подслиз, Т3- за пределы кишки, Т4 за пределы органов и тк; N0 - рег л/у не пораж, N1 - пораж, N4 - пораж юкстарегионал л/у; М0 - нет отдал мет, М1 - есть; G1- высок степ диффер, G2 - сред, G3 - низ, Gх - не установ. Гисто: аденокарцинома, слиз, солидный, плоскоклеточ, недифер.
К: патол выделен, запоры, поносы, ложные позывы, тенезмы, неудовлетв дефек, наруш формы стула (сквозь тиски). Общ: ↓МТ, слабость, ↓трудоспособ. Осложн: киш непроход, перфорация, свищи (ректовезикальные, ректовагинал, параректал).
Дs: анамнез, пальцевое исслед на корточках и в кол-локт полож (образ плот консистен, изъязвл, инфильтрац стенок, утолщен стенок,ригидность, кровь, слизь), ректоскопия с биопсией. Уточн диагн: УЗИ, КТ, фиброколоноскопия, ирригоскоп, лапароскоп для выявл мет.
Леч: Сфинктероразр опер: бр-пром экстирп ПК с налож одноств ануса-опер Кеню-Майлса (нижний край опухоли до 5-7 см от ануса). Сфинктеросохр опер - >5-7 см от ануса: 1) бр-анальн резекция ПК с низведением сигмы (до 7 см) 2) внутрибрюшн резекц ПК с наложен анастомоза (выше 7 см) 3) выше 9-10 см о пер Гартмана (напр, если экстренно) – дист конец зашивается, прокс выводится в виде одноствольн ануса, а через 6 мес соедин обоих концов.
Лучев тер –предопер 20-30 Гр, опер ч/з 1-5 д, послеопер на зоны л/у, где м.б. мет, на ложе оп, ч/ 3-4нед в дозе 30-60Гр. Химия в комбин с хир и луч: в а. 5-фторурацил 15мг/кг (4г), адриамицин, цисплатин, цитозар.
Вся ПК 17 см, промежн отд-2с, нижнеамп-4 см, среденамп отд-4-5 см, верхнеамп отд-2,5-3 см, ректо-сигмоидный отд-2,5-3 см. Рак толстой кишки – единственный рак, когда если есть одиночный метаст в печень, возможна радикальная операция.
ЗАДАЧА 27
Бол 48 лет жалуется на наличие смещаемого….л/у шеи без особенностей.
Д; 2-в,г,д; 3-д; 4-г
Из всех узловых образований- 60% коллоидные узлы, 15%- аденомы, 1 0%- рак, 10%- кисты. Лечение узловых образований: узловой коллоидный в разной степ пролиферир зоб – операция при III степ, компрессион синдр (гемитиреоидэктомия), киста ЩЖ – пункция с аспир содерж и склерозир этанолом. Фолликул аденома – м.б.малигнизация, гемитиреоидэктом, тиреотоксич аденома – тиреостатики и гемитиреоидэкт.
Степени увелич ЩЖ: 1 -пальпир, но не видна при глотании, 2 -пальпир и видна при глотан, 3 -толстая шея, 4 -значит измен формы шеи, м.б.сдавление орг, 5 -гигантские размеры.
Классиф оп щ/ж: Добро -эпител- эмбрионал, коллоид; неэпит- фиброма, ангиома, лимфома. Злокач – эпител- папилляр, фолликул аденокарц, солид рак, плоскоклет; неэпител- саркома, нейросаркома. Рак развивает чаще в узлов зобе со сниж f. Клинич классиф: 1 - одиноч оп, без деформ, прораст в капсулу, 2а - одиноч/множ, деформ, без прораст, без огранич смещаем, мет нет, 2б- + смещаем мет в л/у на пораж стороне, 3- за пределы капсулы, связ с др тк, сдавлен сосед орг, не смещаем, мет в л/у, 4- прораст в окруж орг, несмещ, множ мет (л/у шеи, средостен, предгортан, паратрахеал, легкие, кости).
Клиника: быстрое ↑, бугрист, малоподвиж, препятств дыханию, глотан, сдавлив возврат нерв- осиплость, рег л/у ↑.
Дs: пальпация, УЗИ, сцинтиграфия (горяч узел-↑накоплен радиоактив изотопа- f-гиперактивна щ/ж, холод- не накапл, часто злокач, киста, фиброз), пункция- для выявления морфолог, исслед гормон- Т3, Т4 и их соотнош.
Леч: 1, 2 степень - экстракапсулярная, субтотал тиреоидэктомия с ревизией л/у и удален их при налич мет, гемитиреоидэктомия, 3 ст- комбинир тер- предопер гамма тер, субтотал/тотал тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетч с двух сторон, 4 ст- неопераб т.к. прораст. При налич отдален мет – назнач йод 131.
Диф Дs:Узлов эндемич зоб: чаще в обл, бедной йодом→↓тиреоид гормоны→компенсатор гиперплаз щ/ж→ зоб (воссполн гормонов). Симп: в щ/ж располаг отдел узлы, шаровид, яйцевид формы. Выдел: паренхиматоз зоб- мягк консистен, фиброз, кистозн- плотно-эластич. По f: эу- гипо- гипертиреоид зоб. Также спорадич и эндемич. Кровоизл в щ/ж- остро, боль, болез-ть. Киста - округл, жидкостное образ, флюктуирующее, туго-эласт консист, м.б.тиреотоксич, паразитарные и вследствие незаращения глот-щитов протока, for caecum. Тиреотоксич зоб – смотри в 29 задаче!!!
Субкапсулярная резекция ЩЖ по Николаеву -вскрывают нар листок 4 фасции шеи и удаляют таким образом субфасциально (нельзя повредить паращит железы, гортан нервы, т.к. они располаг на наружном листке).
ЗАДАЧА 28
Раненый доставлен не мед пунк … Пульсация на периф конечности отсутствует.
Б; 2-б,г; 3-б,г; 4-а,г; 5-в; 6-г; 7-а
Огнестрельная рана хар-ся: налич в ране омертвевших и омертвевающих тк, неравномерность повреж (наиболее повреж мыш тк), обязательное микробное загрязнение раны, налич инородного тела (пуля, осколки, кусочки ткани), выходное отверстие больше входного в 3 раза, края его разворочены. Признаки ранения крупных сосудов - пулевое ранение в проекции круп сосуд, отсутствие перифирич пульса на раненой конечности, бледная окраска кожи конеч, ↓ местной Т, признаки кровопотери (↑ Рs,↓ АД, индекс Альговера Рs/АД- 1 ст 0,9-1,0=20%; 2 ст до 1,5= 30% ОЦК; 3 ст > 1,5= 50%; слаб, бледность кожн покровов, холод липкий пот, обморочное состояние, глухость сердечных тонов).
ПХО: иссечение кожи-в пределах 0,5-2 см, зависит от ее повреждения и размера поражения, удаление инородных тел, удален нежизнеспособных мыш.
Контроль жгута в МПП для: по показан или не по показан наложен жгут, дать отток по коллатералям на 10-15 мин. В 6 вопр Первеев сказал что А.
В МПП из операций- трахеостомия и отсечение конечн на кожном лоск и при циркулярном струпе, стягив гр клетку. Операции (гр и бр полость, декомпр трепанац, ламинэктомия) и ПХО (огестрел) – в ОмедБ.
ЗАДАЧА 29
Больная 43 лет в последние 5 мес… какой Дs в данном случае наиболее вероятен.
Б; 2-б; 3-б; 4-г; 5-а
Диффуз токс зоб -аутоим заб, диффуз ↑щ/ж+гипер f (тиреотоксик). Хар-но: возбуж, раздраж, давлен в обл шеи, затруд глотан, сердцебиен, потлив, ↓МТ при N аппетите, общ слаб, экзофтальм, слезотеч, расширен глаз щели. Симп: Грефе - обнажение участ склеры м/у верх веком и краем радужки при взоре вниз; Кохера - то же при взоре верх; Дальримпля - то же при фиксац предмета зрением в гориз плоскости- в основе этих симп гипертонус м Мюллера (подним верх веко); Розенбаха - тремор век при закр глаз; Жофруа -не может образ складки на лбу; Штельвага - редкое мигание; Мебиуса - наруш конвергенции глаз; Стасинского (красного креста)- инъекция сосудов склер вверх, вниз, в стороны; Мари - мелкий симмерт тремор пал вытянутых рук. Хар-но ↑Т3, Т4,↓ТТГ по принципу отриц обратн связи.
Степени увелич: 0- не видна, не пальпир; 1 - пальп увелич перешеек железы, немного бок доли; 2- заметна при глотании, легко пальпир; 3- хорош заметна (толст шея), конфигур шеи не измен; 4 - резко выраж зоб, резко измен шея; 5- зоб очень больших разм.
Леч: тиреостатики-неомерказол, мерказолил, метимозол, калия перхлорат- до 3 ст, леч йодом 131. Хир (опер Николаева)- субтотал субфасциал тиреоидэктомия с оставлением 5-6 г щ/ж (оставл задняя пластинка с обеих сторон). Субфасциальн – не будет поврежд возвратн нерв и паращит желез. Для профил тиреотокс криза п/опер, опер проводят только в условия эутиреоза (за 2 нед назнач р-р Люголя).
ДифДs: Зоб Кервена - вир заб, тиреотоксик при подостром тиреоидите, хар- ся остр началом, сил боль на перед поверх шеи, ↑Т, озноб, голов боль, в начал период тиреотоксикоз, далее ↓, щ/ж ↑, резко болезн. Зоб Хашимото (аутоимун тиреоидит)- аутоагрес заб, в основе лимфоид / плазматич инфильтр щ/ж с последующей ее разруш и замешен соед тк, щ/ж ↑, плотн, бугрист, развив постепенно, гипертиреоз → гипо. О тиреоидит - воспал при заносе инфек, гематоген, лимфоген путем, хар-на гиперемия, остр боль с иррадиац, ↑Т, пораж доля ↑, резко болез, м сформир абсцесс, ↑ рег л/у. Узлов зоб (токсич аденома) - есть узел, б/б, четкие контуры, смещаем, рег л/у не ↑, явления тиреотоксик.
Диф токсич зоб: Есть 3 степени тяжести и 4 стадии: неврогенная, нейрогуморальн, висцеропатич, кахектическ. 1 степ: Ps 80-100, слаб тремор рук, лабильность настроен (сниж ТТГ, N Т3,4), 2 степ: Ps 100-120, выраж тремор, похудание, резк сниж ТТГ, повышен Т3,4, 3 степ: Ps >120, нар ритма, дистроф измен органов, СН, очень высок Т3,4.
Осн обмен (форм Джейли): Ps+ПД-111%. N=+-10% (эутиреоз), лекг степ +-10-30%, средн +-30-60, тяж >+-60.
Показан к опер: тяж степ токсикоза и III степень увеличения ЩЖ.
Субтот резекция по Дрочинской – остается верхний полюс левой доли.
Паращит жел – 4. Гипопаратиреоз: удаление 3-4. Депо кальция-косточка подшивается в клетч пер бр стен (раньше). Ввести CaCl, глюконат (экстрен) + паратгормон.
ЗАДАЧА 30
В ОмедБ санитарным транспортом доставлен боец через 8 часов…
Д; 2-в; 3-в; 4-г; 5-г
Смотри задачу 34!!
Ушиб S рен – искл тупую травму рен у каждого пациента при падении с большой высоты, авто аврия. Сим: боль по ходу моч путей, гематурия. Сим Грея-Тернера: цианоз боковой поверхн живота (забрюш гематома) Сим Калена =цианоз пупоч обл (забрюш гематома) Пальпаторно: V-ые образов, болезненность, defans, крепитация над костями таза. Rg: а) обзорная; б) ЭксУроГ = наруш целостности рен: подкапсульные, внекапсульныке затёки контраста, невизуализирующиеся сегменты рен; отсутствие рен – отрыв рен или тромбоз, отрыв а.renalis. в) КТ – метод выбора при стабильной гемодинамике.
Динамич спастич непроход – стойкий спазм мм. слоя стенки к-ка. ЭF = отравл солями тяж Ме, никотином; уремия, порфириновая болезнь. Внезапно сильн схваткообразные боли, не локализ. Живот чаще обычной конфигур. М.б. втянута ПБС; сим раздраж бр (-). При Rg: замедление пассажа контраста.
Перфор О. язвы = кинжальная боль в эпигастрии, м.б. тяж абдоминальный шок. Боль распростр по всему животу т.к. изливается содержимое. Вынуж полож = чаще на Д боку с приведён коленями. Р м.б. около 50 (вагусный пульс). Дых грудное поверхностное. Резкое напряж мм ПБС: втянут, ладьевидный, доскообразный. Пальпаторно-резкая болезненность. СимЩБ(+).. Rg: свободный газ под Д куполом диафрагмы, над печенью и др.
Тромб мезентер сосудов →паралит непроход к-ка, боль, рвота, задержка стула, газов, равномерное вздутие. Боли тупые, распирающие, не локализов, постоянные. Многокр обильная рвота с примесью дуоденальн→кишечн содержимого. Ригидность ПБС. резкое↓ или (-) перистальтика. Аускульт: сим «гробовой тишины» Лотессейна. ч/з 3-4часа→гиповолемия, наруш обменов, нарушССС. Rg: равномерное вздутие всех отделов к-ка.
Усиление бол синд объясняется = гематома ↑ и после какой-то нагрузки капсула лопнула и скопившаяся кр резко излилась: ↑боль и сим раздр бр.
↓АД и ↑ЧСС = реакция ССС на резкое ↓ОЦК или острую кр.потерю: ↓ОЦК=↓АД; ↑ЧСС=поддержание адекватного МОС. ШИА=120/80=1,5 (развившийся шок 2-3;кровопотеря=30-50%); О.коллапс=↓АД и ЧСС; При всех других=↓АД не резкое.
Дополнит обследование: лапароцентез с шаряшим катетером: место пункции (предпочтительно): ниже пупка по средней линии. Больной сидит. Находим кровь.
Лечение: 1) переливание крови, противошоковая инфуз-трансфуз терапия. 2) лапароцентез с шарящим катетером - кровь 3) наркоз. 4) срединная лапаротомия 5) ревизия бр пол и адекватная операция: Органосохраняющие опер: только при стаб гемодинамике, в отсутствии множ сочетанных повреждений и массив к/т; при небольших поврежд в области полюсов сел; поверхностных поврежд = шов сел с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов; перевязква сел артерии; резекция одного из полюсов, клей. Спленэктомия = операция выбора при двухмоментном (двухэтапном) разрыве сел, при выраж шоке, массивном внутр к/т (здесь).
ЗАДАЧА 31
Больной 39 лет, поступил с жалобами на отек правой… в нижней трети голени.
В; 2-а; 3-б; 4-е
Посттромбофлебитич болезнь- вследств перенесен тромбоза глуб вен ниж конеч (ч/з 2-5 лет). В основе – наруш к/обращ в капил и мелк vv, вслевств ↑периф веноз Р (т.к затруд вен оттока→вены станов ригид, узкими, наруш клапан аппар, наруш мышеч механ опорожнен вен→застой, регургитац крови).
Клин: тяжесть, боль (часто ночная) в пораж конеч (симп Пайра -при надавл на внутр край подошвы-боль, симп Мейера -боль при сдавлив тк м/у берцов костями), ↓ в гориз положен, м.б. судороги в икронож мыш, отек (при пораж подвзд – отек на всю конеч, бедренной-голень, н/3 бедра, глуб вены голени- лодыж), стопа, частое варикоз расшир vv (мелкие, извитые), индурац тк в н/3 голени, медиал лодыж (т.к хр отек, воспал, фиброз), кожа бурая, тем-корич→ мокнущ экзема→ трофич язвы над внутр лодыж (d 1-2 см, плоск дно, вялые грануляц, отдел скуд, с запахом). Формы: отечно-болевая, варикоз, язвен, смешан (стадии).
Дs: анамнез (перенес в прошлом тромбоз глуб v) + пробы Дельбе-Пертеса, Пратта, функцион-динамич флебоманометрия-(измер вен Р с пробой Вальсальвы-натуживание)- ↑ в 2 раза, флефограмма- неров контуров vv, рефлюкс контр вещ-ва из глуб, в поверх vv.
Леч: отечно-болевая - ношен эластич бинтов, мочегон (гипотиазид, фуросемид); язвен - местно анестетики, АБ ш/с, протеолитич ферменты; мокнущ экзема - болтушки из цинка, талька, глицерина, фторокорт, десенсибилиз, улучш кровотока- трентал. Хир: искусств внутри-и внесосуд клапаны; опер выбора- сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен, после выписки ношение эластич бинтов.
Виды опер: тромбэктомия, шунтирование- 1.Пальма-Эсперона – перекрестное сафено-бедренное шунтирование (больш п/кож вену здоровой стороны-к дист. уч-ку окклюзии), 2.Уоррена-Табера (то же,но с перевязкой проксим отдела), удаление поверх-х вен(варик,язвен формы). Протезирование с реконструкцией клапанов.
Варикоз: компенс: усталость, тяжесть, пастозность, субкомпенс: отеки голеней и стоп, вены видны, острые боли к вечеру, зуд, судороги, декомпенс: индурация, далее язвы с гранул и налетом фибрина. Флебография дистальна – стоя с жгутом на нижн тр голени – из глубок вен в поверхностн, проксимальн – недостаточность клапанов. Операции: 1. Венэктомия: 1этап-Троянова-Транд: перевязка v saph magna, 2этап - Бэбкока: зонд через медиальн лодыжку и ловят через разрез и вытягивают вену. 2. Мет Нарата: из отдельных разрезов удаляют. 3. Эпифасц перевязка перфорантов по Кокету и субфасц по Линтону. Разрез Маделюнга – при угрозе ТЭЛА при тромбофлебите.
ЗАДАЧА 32
В приемное отделение РБ доставлен машиной… начал «загружаться»
Г; 2-б; 3-д
Ds: перелом костей S голени в с/3.
При диафизарном переломе обеих костей голени смещение отломков по длине обычно не бывает значительным.
Сим: 1) дистальн отдел под тяжестью обычно ротирован кнаружи. 2) на уровне поврежд часто боковая или переднее-задняя деформ голени. 3) над Б.Б.К.– сим умбиликации, рядом – выступ под кожей отломок(чаще центральн). 4) над переломом - ступенеобразная деформ Б.Б.К. и смещение гребня. 5) при переломе по типу скручивания, перелом М.Б.К. в противоположн конце голени. 6) крепитацию не определять, постучать по пятке→ осевая нагрузка→ боль в месте перелома. 7) Rg: в двух стандартных проекциях.
Лечение: особ вним на сопоставление и создание условий для сращения Б.Б.К. т.к. осев нагруз на ней. Группы переломов: А) без смещения отломков Б) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции. В) репонируемые но не удерживаемые без дополн тракции. Г) нерепонируемые.
П/к или в/м 1-2 мл 1% промедола или морфина.
Иммоб: по задн поверхн лестничную шину Крамера от 1/2 бедра до пятки и далее на ступню. По бок поверхностям – фанерные или лестничные от 1/2 бедра до ступни. Т.е. фиксация с 3 сторон.
Доставить в приёмное отделение травм стационара. Rg.
Далее: здесь по-видимому репонирование не нужно. Гипс повязка от пальцев стоп и до 1/2 бедра, если отёк не выражен. Если выраженный - сначала разрезную повязку, а когда отёк спадёт – переводят в глухую.
Вывих голеностоп суст: сместившаяся таранная кость заметно выступает и хорошо пальпируется, функц в голеностопе резко наруш. Стопа смещена так, что подошва обращена в сторону здоровой конечности.
Перелом наружн лодыжки (диафиз м.б.к.) – перелом пастухов (4 нед) - нет значит смещения т.к. не несёт осевой нагрузки, могут даже ходить. Боль и локальн болезнен в месте перелома. В стороне от перелома голень захватывают с боков и сдавливают в боковых направлениях→кости смещаются др к др→значительно ↑ боль в месте перелома.
Разрыв икроножных мм: если оторвётся сухожилие, будет западение мягких тканей над пяткой. Резкое ограничение, отсутствие активной подвижности, сохранная стр-ра скелета.
Вопросы Первеева: 1. п/показ для наркот анальг при травмах живота – когда диагноз неясен. 2. можно ли шину Дитерихса при переломе голени – да, лучше (иммобилиз+вытяжение). Накладывается ли на обувь – можно. 3. Как обойтись, если нет донорск крови – двухэтапный забор в консервант. Если нет консерв-гепарин. 4. Срок иммобилиз при вывихе плеча-4 нед, локтя-1 нед, т/б сустав-4 мес(иначе м.б. асепт некр). Перелом бедра-4 мес. 5. Отлич ожог шока от травмат – АД не падает, бегает. Сотрясении-госпитализ 9 дн (м.б. светл промежут), нетрудосп 1 мес. Сроки пребывания на МПП - 2-3, макс 5 дн, ОМедБ – 5-7, макс 10 дн. Когда открыты гр крови – 1901 Ланштейн. Кровь от трупа – можно. Мениск – блок в колен суст.
ЗАДАЧА 33
Больной госпитализирован с обтурационной…. СОЭ 50 мм в час. Эр- 2,7 Т/л.
Б; 2-а,в,д; 3-б; 4-б
Т.к. имеется очаговое поражение, то это не цирроз (диффузный процесс). Образование не жидкостное, т.е это не эхинококкоз. Остается гемангиома, первичный рак – диф Ds (надо МРТ, КТ с использованием контраста). В пользу рака-высок СОЭ, большие размеры, очаг распада в центре.
Эхинококкоз -человек явл промеж хозяином, основной-собака. Яйца -в тонк кишечн-стенка-вены-вена портэ-печень, чаще правая доля. Наружн фиброзн оболочка и внутр герминативная, которая образует новые сколексы. Клиника -при достиж больших размеров-боли, увели печени, аллергич реакц, сдавление органов, синдром желтухи. ОАК-эозинофилия. Тест Казони -со стерильной жидкостью эхинок пузыря. Лечение -оперативное-вылущивание, заполнение полости формалином.
Гемангиома -м.б. единичн и множеств, чаще имеет кавернозн характер. Богатая сеть расширен сосуд лакун с тонкими с/тк перегородками. Тупые боли, тошнота, сниж аппетита, массы тела. Гепатомегалия. Ангиография (целиакография) и лапароскопия. Лечение: небольш поверхн-краевая резекц печени, более круп-сегмент- и гемигепатэктомия.
Рак печени -гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярн. Клиника -в задаче. Лечении- если можно-радик операция. При множ метаст использ криодеструкцию.В задаче не надо химиотерап, т.к. тут возможна радикальная операция.
ЗАДАЧА 34
