Лечение субарахноидального кровоизлияния

Стратегия: 3 «Н» – терапия в настоящее время оспаривается, наиболее доказанным является контроль АД и гемодилюция

• «Н» – управляемая гипертензия,

• «Н» – гиперволемия,

• «Н» – гемодилюция.

 

Жидкости и электролиты (ведение 2,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в/в введение коллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%, введение нимодипина* (нимотоп).

Нимодипин * (НИМОТОП) включен во все стандарты лечения САК, методы применения:

 10 дней инфузии по 46 мг (под контролем АД), затем

 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа таблетки (360 мг) (стандарты РФ, рекомендации ESO и AHA/ASA предполагают таблетированную форму назначения).

 

Анальгетики (следует вводить каждые 3-4 часа, использовать можно парацетамол, при необходимости – наркотические анальгетики).

Хирургическое лечение САК должно проводиться в соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов РФ.

Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:

• нейрохирургическое отделение;

• специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;

• специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;

• отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения РКТ или МРТ;

• спиральной РКТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (цифровой субтракционной ангиографии), и выполнения эндовазальных операций;

• операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);

• отделение нейрореанимации.

 

При наличии клинической картины САК, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:

• детальный неврологический осмотр;

• оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess (Приложение 28),

• КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:

o исследование не было выполнено на предыдущем этапе;

o с момента предыдущего исследования, прошло более суток;

o за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного;

o качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое.

• Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fischer (Приложение 29).

• Проводят транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегаарда (Приложение 30).

• Осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения.

• ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы (Приложение 31).

 

Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:

• малых аневризм диаметром < 2 мм;

• крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии;

• аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол/шейка < 2).

 

В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют.

различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования);

Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче – открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.

Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:

 Больным с тяжестью САК I – II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния.

 Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при лёгком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120 – 200 см/с) независимо от срока после кровоизлияния.

 Больным с тяжестью САК IV – V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.

 

Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:

 У больных с тяжестью САК III – IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА > 200 см/с или средняя скорость > 200 см/с) III – IV типах изменения ЭЭГ.

 У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).

 У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.