Стратегия: 3 «Н» – терапия в настоящее время оспаривается, наиболее доказанным является контроль АД и гемодилюция
• «Н» – управляемая гипертензия,
• «Н» – гиперволемия,
• «Н» – гемодилюция.
Жидкости и электролиты (ведение 2,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в/в введение коллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%, введение нимодипина* (нимотоп).
Нимодипин * (НИМОТОП) включен во все стандарты лечения САК, методы применения:
10 дней инфузии по 46 мг (под контролем АД), затем
10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа таблетки (360 мг) (стандарты РФ, рекомендации ESO и AHA/ASA предполагают таблетированную форму назначения).
Анальгетики (следует вводить каждые 3-4 часа, использовать можно парацетамол, при необходимости – наркотические анальгетики).
Хирургическое лечение САК должно проводиться в соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов РФ.
Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:
• нейрохирургическое отделение;
• специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;
• специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;
• отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения РКТ или МРТ;
• спиральной РКТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (цифровой субтракционной ангиографии), и выполнения эндовазальных операций;
• операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);
• отделение нейрореанимации.
При наличии клинической картины САК, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:
• детальный неврологический осмотр;
• оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess (Приложение 28),
• КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:
o исследование не было выполнено на предыдущем этапе;
o с момента предыдущего исследования, прошло более суток;
o за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного;
o качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое.
• Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fischer (Приложение 29).
• Проводят транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегаарда (Приложение 30).
• Осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения.
• ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы (Приложение 31).
Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:
• малых аневризм диаметром < 2 мм;
• крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии;
• аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол/шейка < 2).
В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют.
различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования);
Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче – открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.
Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:
Больным с тяжестью САК I – II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния.
Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при лёгком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120 – 200 см/с) независимо от срока после кровоизлияния.
Больным с тяжестью САК IV – V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.
Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:
У больных с тяжестью САК III – IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА > 200 см/с или средняя скорость > 200 см/с) III – IV типах изменения ЭЭГ.
У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).
У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.
