Суточную потребность больного в белке определяют с помощью оценки азотистого баланса.
Азотистый баланс (разность между количеством азота, который попадает в организм с пищей, и количеством азота, выводимого из организма с мочой, калом, потом) является показателем интенсивности азотистого обмена в организме и используется для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме. В клинической практике азотистый баланс оценивают по уровню мочевины в моче (в норме составляет 233 – 331 мМоль/сут): повышенное выделение мочевины с мочой свидетельствует об отрицательном азотистом балансе, пониженное – положительном.
Азотистый баланс (АБ) рассчитывается по формуле:
АБ (г/сут) = введенный белок (г) / 6,25 – азот мочевины (г) – 4;
Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) х 0,033.
Показания к применению энтерального питания
белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов
Абсолютные противопоказания к применению энтерального питания
кишечная непроходимость;
острый панкреатит;
тяжелые формы мальабсорбции.
Относительные противопоказания к полному энтеральному питанию
Частичная обструкция кишечника.
Тяжелая неукротимая диарея.
Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут.
Тяжелый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы.
В перечисленных ситуациях некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объёме (частичное питание). Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.
После установки назогастрального зонда до начала кормления обязательно должен проводиться контроль безопасности зондового кормления и всасывательной функции ЖКТ с пробным введением жидкости (Приложение 20). Воду или изотонический раствор натрия хлорида в количестве, эквивалентном часовому объёму питания, вводят через зонд в течение 1 ч. Затем зонд перекрывают на 30 мин, после чего аспирируют жидкость, оставшуюся в желудке. Если количество жидкости будет менее половины введённого, то режим кормления считают соответствующим. А при значительном остаточном объёме целесообразнее начинать с малых порций. При выполнении данного теста никогда нельзя вводить всю жидкость одномоментно, поскольку это может вызвать резкое растяжение желудка с задержкой его содержимого и образованием гораздо большего остаточного объёма, чем при медленном введении.
Следует отметить, что длительность нахождения установленного назогастрального зонда составляет до 3-х недель. Желательно применение мягких эластичных зондов малого диаметра. При проведении нутриционной поддержки в течение длительного времени (более 6 недель) показано наложение гастростомы.
Варианты зондового питания
Болюсное – отмеренное количество энтерального питания медленно вводится с помощью шприца Жане (объёмом более 50 мл) за определённый отрезок времени при сохранной функции пищеварения. Скорость введения не должна превышать 30 мл/мин, максимум 250,0 – 300,0 мл. Обычно этот метод применяется, если пациент неспокоен или если временно невозможно использовать насос для энтерального питания. Кратность – 5 – 6 раз в сутки. Периодическое (сеансовое) – питание даётся в течение 24-часового периода с интервалами для отдыха. Например, 3 часа кормления, затем 2 часа отдыха, 3 часа кормления, 2 часа отдыха т.д. Это позволит пациенту быть более мобильным. Ночное (циклическое) – питание проводится в течение 10 – 12 часового периода, что позволяет пациенту быть более свободным днём. Непрерывное (круглосуточное) – питательный раствор доставляется в течение 20 часов без перерыва. Обычно используется с применением насосов для энтерального питания. При проведении зондового энтерального питания необходимо осуществлять поэтапное увеличение скорости и объемов введения питательной смеси до 2-х литров в сутки, что позволяет избежать явлений пищевой перегрузки, тошноты, рвоты, диареи (Приложение 21). При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин. (50 мл/час, 30 – 60 капель/мин.) до 2 мл/мин. (75 – 100 мл/час). Максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/час. Суточный объём введённой питательной смеси – 1000 – 2500 мл/сут. (1000 – 2500 ккал). В случае использования смеси в более высокой концентрации (1,5 – 2,0 ккал/мл) суточный объем жидкой смеси снижается в 1,2 – 1,5 раза. При внутрижелудочном питании вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить. При тяжелых поражениях головного мозга нервно-рефлекторные поражения могут приводить к развитию пареза кишечника. В этих случаях обеспечение пластических и энергетических потребностей организма достигаются средствами парентерального питания. Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина) многокомпонентными питательными смесями. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания. По мере восстановления переваривающей и всасывательной функций осуществляется постепенный переход к введению стандартных смесей нарастающего калоража и нутритивной ценности. Ряд аспектов рекомендательного протокола питания (2012) представлен в Приложении 22. Температура тела Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5°С. Используется Парацетамол*, физические методы охлаждения. Коррекция гипертермии при t более 38°С: o ненаркотические и наркотические анальгетики, o нейролептики (дроперидол), o физические методы охлаждения: обтирание кожных покровов 40-50° этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, внутривенное введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано. В хорошо оснащенных медицинских учреждениях в рамках отделения нейрореанимации возможно принятия протокола лечебной гипотермии на примере протокола клиники Массачусетского университета (Приложение 24).
