Задача №48
Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся, жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП.
При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см2) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение.
Задания
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.
5.Продемонстрируйте технику наложения повязки “варежка.”
Эталон ответа
1. Диагноз: Абсцедирующая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.
Этот диагноз поставлен на основании:
· данных анамнеза: была мозоль, отслоенный эпидермис был поврежден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой;
· данных объективного обследования: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и пальпаторная болезненность, местное повышение температуры, просвечивание гноя, полусогнутое положение пальцев, наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье.
2. Дополнительные физикальные методы исследования:
Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются несколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области – причина в воспалительном процессе в области кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· введение раствора ревалгина – 5,0 в/м.;
· введение антибиотика широкого спектра действия;
· наложение асептической повязки;
· иммобилизация конечности косынкой;
· организация срочной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи.
4. Диагностическая программа:
· КАК;
- ОАМ;
- Рентгенография правой кисти.
Лечебная программа:
1. Хирургическое: экстренная опервция – вскрытие и дренирование флегмоны с последующей иммобилизацией конечности съёмной гипсовой лонгетой и ежедневными перевязками с учётом фазы раневого процесса.
2. Общее лечение: антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия, жаропонижающие средства. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования крови и мочи обязательны.
Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №49
На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 0.
Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности.
Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному.
Расскажите о профилактике данного заболевания.
Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция.
Эталон ответа
1. Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.
Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.
Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).
