Клинический анализ крови: эритроцитов 4,5 . 1012/л, Hb - 143 г/л. Лейкоцитов 12,5 . 109/л, лейкоцитарная формула - Э - 2%, Б - 1%, П - 6%, С - 59%, Л - 24%, М - 8%. СОЭ - 34 мм/ч.
Биохимические исследования крови: СРБ - реакция резко положительная (++++), фибриноген - 6,2 г/л, сиаловые кислоты - 280 ед., тимоловая проба - 7 ед.. АЛТ - 1,15 мкмоль/чх мл, АСТ - 0,75 мкмоль/чх мл, КФК - 270 МЕ/л
Иммунологическое исследование крови - АСЛО 1:400
Клинический анализ мочи: отн. пл. - 1.022, белок - 0,08 г/л, лейкоцитов - 4 в п/з, эритроцитов 0-1 в п/з.
ЭКГ: ЧСС - 110 в мин., P-Q - 0,21 сек., QRS - 0,08 сек., Q-T - 0,3 сек., ритм синусовый, отклонение электрической оси влево. R1 >R2 > R3, s3 >S2 >S1. RaVl = 20 мм, SV1 23 мм, RV5 = 24 мм, зубцы Т в отведениях 1, 2, aVl, V3-6 слегка уплощены..
Эхокардиография: масса левого желудочка- 165 г (норма 135 г). толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 14 мм (норма - до 11 мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 11 мм. Размер левого предсердия 75 мм.Конечный диастолический размер полости левого желудочка 60 мм3 (норма 46-57 мм3), Диастолический размер правого желудочка 25 мм. Диастолический размер правого предсердия 17 мм. Общая экскурсия митрального клапана 12 мм. Фракция выброса - 28% (норма 50-60%),
Вопросы
1. Больная жалуется на одышку и сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке. Укажите наиболее вероятное диагностическое значение этих жалоб.
2. Больную беспокоят ноющие боли в области сердца. Они характерны для стенокардии?
3. Для каких заболеваний сердца характерны длительные ноющие боли в области сердца?
4. За две недели до появление припухания и болей в суставах больной переболел тонзиллитом. Заболевание суставов связано с их инфицированием из первичного очага?
5. Какая патогенетическая связь возможна между благополучно перенесенным тонзиллитов и последующим заболеванием суставов у больной?
6. Для какого заболевания суставов характерно быстрое излечение?
7. О каком заболевании суставов можно говорить, учитывая последующие проявления поражения сердца?
8. Развитию каких заболеваний способствует дефицит молочных и мясных белков?
9. У больного обнаружено учащенное дыхание. Это доказывает наличие заболевания органов дыхания?
10. У больного в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушивалась крепитация. Это доказывает наличие заболевания органов дыхания?
11. Какое диагностическое значение имеет ослабление 1 тона над верхушкой сердца?
12. У больного над верхушкой сердца выслушивался систолический шум. Этот шум функционального или органического происхождения?
13. У больного обнаружен дефицит пульса. В чем причина дефицита пульса у данного больного?
14.Показатели общего анализа крови указывают на воспалительную, ишемическую или дистрофическую природу заболевания?
15.Биохимические показатели крови указывают на воспалительную, ишемическую или дистрофическую природу заболевания?
16.Что следует считать причиной повышения уровня исследованных ферментов в крови у данного больного?
17.Для какого заболевания суставов характерно повышение титра АСЛО?
18.Для какого заболевания сердца характерно повышение титра АСЛО?
19.При какой этиологии миокардита наблюдается высокий титр АСЛО?
20.Эхокардиографическое исследование показало увеличение объема левого желудочка и утолщение его стенок. Учитывая все остальные клинические и лабораторные данные, чем следует объяснить ЭхоКГ изменения - миокардитом или наличием порока сердца?
21.Эхокардиографическое исследование показало снижение амплитуды колебаний створок митрального клапана. Какое диагностическое заключение вытекает из этого факта?
22.Сформулируйте развернутый диагноз данного больного.
Задача № 23
Больной 63 года, поступил на лечение в кардиологическую клинику.
Жалобы на боли сжимающего, иногда жгучего характера в области нижней трети грудины, которые передаются в область левого плеча и в межлопаточную область. Боли появляются во время быстрой ходьбы или другой физической нагрузке, проходят через 3-5 мин. после прекращения нагрузки. Больной жалуется также на одышку, которая появляется даже при выполнении умеренной физической нагрузки. Изредка беспокоит ощущение перебоев в области сердца, чаще во время физической нагрузки. К концу дня на стопах и в нижней трети голеней появляются небольшие отеки, которые к утру рассасываются.
Кроме того больного беспокоят частые головные боли иногда сопровождающиеся с головокружением и шумом в ушах. Стал раздражительным. Сон ухудшился, часто просыпается с головной болью.
Анамнез заболевания. Больным себя считает последние 10 лет. В начале заболевания беспокоили только непостоянные головные боли. Обратился к участковому врачу, который обнаружил повышение артериального давления - 160/95 мм рт.ст., назначил лечение и взял на диспансерный учет. Больной постоянно принимал гипотензивные препараты, артериальное давление держалось в пределах нормы, головные боли исчезли.
Однако периодически наблюдались подскоки артериального давления, во время которых беспокоили не только головные боли, но также головокружение, шум в ушах. Последние 2 года стал отмечать вышеуказанные боли в грудной клетке, которые первоначально появлялись при значительных физических нагрузках, длительной ходьбе. На ЭКГ каких-либо изменений не было обнаружено. Были назначены дополнительные препараты. Состояние улучшилось, загрудинные боли стали редкими. Около 10 дней загрудинные боли стали возникать чаще - до 10-15 раз в сутки, при меньшей физической нагрузке (при прохождении 200-300 м в обычном для него темпе). Стала беспокоит одышка при физической нагрузке, иногда перебои в работе сердца. На ЭКГ, снятой в условиях покоя, какие-либо изменения не были обнаружены. Однако на ЭКГ, снятой на фоне дозированной физической нагрузки, было об-наружено снижение сегмента S-T.
Страховой анамнез. Больной застрахован по ОМС. За последний год 4 раза был освобожден от работа, в сумме 32 дня.
Аллергологический анамнез. 23 года страдает аллергическим ринитом. Прием сульфаниламидных препаратов по поводу тонзиллита в возрасте 12 лет осложнился какими-то зудящими кожными высыпаниями. Назначение милдроната перед поступлением в клинику также осложнилось кожной сыпью.
Анамнез жизни. Отец в возрасте 54 лет умер от инфаркта миокарда. Мать страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом.
Перенесенные ранее заболевания. До 7 лет часто болел, рос хилым. В школьном возрасте иногда болел “простудными” заболеваниями. Занимался спортом. Взрослым не болел, однако с 40 лет отмечается избыточная масса тела.
Бытовой анамнез. В семье 5 человек (жена и трое взрослых детей). Работают трое. Совокупный месячный семейный доход 17000 р. Живет в частном доме, имеется центральное водоснабжение и отопление.
Питание разнообразное. Мясные блюда каждый день. Любит сладкое, пироги, торты и др. часто употребляет соленья, острые приправы.
Вредные привычки. Курит с 16 лет. В последние годы - пачку сигарет в день. Алкоголь - 1-2 раза в неделю. Наркотики никогда не употреблял.
ОСМОТР. Сознание -ясное, рассуждения логичные. В контакт вступает свободно. На вопросы отвечает четко.
Положение больного Активное.
Телосложение гиперстеническоее. Рост 176 см, масса тела 95 кг.
Кожа и слизистые нормального цвета. У угла носа ксантелазмы, на животе мелкоточечные высыпания.
Подкожная клетчатка развита чрезмерно. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до размера фасоли. На стопах и нижней трети голеней небольшие отеки.
Костно-мышечная система. Тонус и развитие мышц хорошее. Болезненность в шейном отделе позвоночника при пальпации.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка конусовидная, широкая. Болезненных участков нет. Перкуторный звук ясный, в подключичных областях усилен. Нижние границы легких с обеих сторон по срединно ключичной - 7 ребро, по средней аксиллярной линии - верхний край 9 ребра, по лопаточной линии - 10 межреберье. Аускультация: дыхание везикулярное, несколько ослабленное. С обеих сторон в средних и нижних отделах единичные сухие хрипы. После кашля они не исчезают, но меняется их тембр. Дыхательных движений - 22 в мин.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр шеи: пульсация и наполнение вен обычное, пульсация правой сонной артерии слегка снижена.
Осмотр области сердца: деформаций и патологической пульсации нет. Усиление верхушечного толчка.
Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, усилен. Патологического дрожания грудной клетки нет. Пульсация на лучевых и тыльных артериях стоп сохранена. Пульсация правой общей сонной артерии справа, чем левой.
Перкуссия. Границы относительной сердца: верхняя - 3 межреберье, левая - на 1 см кнаружи от сркединно-ключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Звучность тонов в области верхушки сердца снижена, во 2 межреберье - усиление 2 тона. Легкий систолический шум без иррадиации в этой же точке. Изменение звучности шума в зависимости от изменения положения тела и фазы дыхания не наблюдается. Он слегка усиливается после физической нагрузки. На сонной артерии справа небольшой систолический шум. Артериальное давление 170/105 мм рт. ст.
Органы пищеварения. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 16-10-8 см. Селезенка не увеличена.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет.
