Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов из ротовой полости и оперативные доступы

Наибольшую опасность в смысле распространения гнойных процессов за пределы ротовой полости представляют язвы, некрозы, а также механи­ческие повреждения ее слизистой оболочки грубой пищей (особенно остями злаковых растений: ковыля, ячменя и др.).

В результате повреждения слизистой оболочки возбудителям гноеродной или гнилостной инфекции облегчается доступ в смежные соединительноткан­ные пространства, где и развиваются очаги воспалительной инфильтрации (флегмоны, абсцессы). В дальнейшем эти очаги могут получить выход наружу в виде свища, а нередко гной проникает по рыхлой соединительной ткани дальше в соседние области. Так, например, при нарушении целости слизи­стой оболочки дна ротовой полости открывается доступ в подчелюстные про­странства: околоязычное, а из него—в межчелюстное, где обычно и форми­руются подкожные абсцессы, вскрывающиеся наружу. При повреждении десен и прикрепляющегося к ним межчелюстного мускула нагноение может начаться сразу же в межчелюстном пространстве и вскоре прорваться в

подчелюстной области (рис. 143). (Наружные гнойные свищи в этой области, встречающиеся у лошадей при скармливании грубой мякины, как раз и воз­никают этим путем.)

Доступы к очагам гнойных процессов в подчелюстной области воз­можны в виде послойных продольных разрезов по ходу свищевых каналов, на некотором расстоянии от краев челюсти, чтобы избежать ранения со­судов.

При травмировании боковых стенок ротовой полости, в первую очередь, как правило, поражается рыхлая клетчатка под жевательным мускулом— жевательное пространство,—после чего часто развивается флегмона, кстати сказать, протекающая весьма тяжело, особенно при несвоевременном опера­тивном вмешательстве. Если при поражении соединительнотканных про­странств подчелюстной области вторичные фокусы нагноения довольно быстро находят себе выход наружу, то вскрытию гнойников из жевательного пространства препятствует толстый жевательный мускул. При наличии относительно широкого дефекта в слизистой (в воротах инфекции), гной прорывается в ротовую полость, в других случаях он проникает в смежные соединительнотканные пространства—надглазничное, а из последнего в височное, где и формируются вторичные гнойные фокусы, вскрывающиеся затем в области надглазничной ямки. В этом же направлении обычно продви­гаются через боковые стенки рта и ости злаков (например, при «ковыльной болезни»). Их проталкиванию в указанные пространства способствует также работа жевательных мышц и нижней челюсти.

Распространению нагноений по этому типичному пути способствуют анатомические предпосылки. Жевательное пространство, имея только рыхлую клетчатку (не жировую), быстро вовлекается в процесс, чем и обусло­вливается возникновение обширного инфильтрата во всей жевательной области. Спереди в месте расположения фасциального чехла лицевой артерии жевательное пространство изолировано от щечной области тесно соединен­ными между собой слоями; снизу и сверху оно замкнуто зонами прикрепле­ния мускула, и в этих направлениях процесс обычно имеет ограниченное распространение.

Таким образом, гною остается только один путь—аборально и вверх, где жевательное пространство отделено от надглазничной клетчатки очень тонкой щечной фасцией.

Надглазничное пространство простирается от задне-боковой стенки ротовой полости (под бугром верхней челюсти) до надглазничной ямки, рас­полагаясь между периорбитой, которую оно огибает, и височным муску­лом. Надглазничное жировое тело, выполняющее это пространство, подвер­гаясь воспалительной инфильтрации и даже омертвению, является тем суб­стратом, по которому гной может легко передаваться дальше. Сверху над­глазничное пространство сообщается посредством отверстия в глубокой височной фасции с височным пространством, которое и служит местом раз­вития нового гнойного очага.

Височное пространство расположено в пределах височнотеменной области и является ограниченным, так как ушные мышцы и поверхностная фасция, образующие его наружную стенку, прикрепляются вдоль всей костной гра­ницы височной ямки.

Гнойные массы из этого пространства обычно прорываются наружу, образуя свищи в области надглазничной ямки.

Доступы к жевательному пространству выбирают в верхней половине жевательной области. Разрезы должны проходить на расстоянии 4—6 см ниже лицевого гребня и параллельно последнему. Свищевое отверстие-в височной области расширяют косым разрезом по ходу волокон височного мускула (рис. 125).

Нередко (например, при ковыльной болезни) после повреждения задне-бокового участка стенки ротовой полости под бугром верхней челюсти гной­ный процесс развивается не в жевательном пространстве, а сразу в надглаз­ничном и далее в височном, с выходом гноя наружу в этом месте. Жеватель­ное пространство при этом может остаться не пораженным. В таких случаях на дне надглазничного пространства образуются лишь глубокие затеки гноя, трудно поддающиеся лечению, если не сделать противоотверстия на уровне дна гнойного канала.

Чтобы получить доступ к таким затекам, разрез длиной 4—5 см можно делать непосредственно вдоль нижнего края скуловой дуги, на участке от уровня наружного угла глаза до венечного отростка (выше поперечной лицевой артерии и вены) (рис. 125). Следующие слои—жевательный мускул, щечную фасцию и глубокий слой щечного мускула—осторожно прободают тупым путем закрытыми ножницами, проникая в надглазничное прост­ранство у переднего края ветви нижней челюсти. Обязательно, с целы» ориентировки, предварительно вводят изогнутый корнцанг или мягкий зонд через свищевое отверстие в надглазничной ямке до дна гнойного затека.

При поражении коренных зубов верхней челюсти возможен непосред­ственный переход процесса с корня зуба на слизистую оболочку околоносо-вых синусов, так как при разрушении кариозного корня повреждается тон­кая костная пластинка, отделяющая зубную луночку от верхнечелюстного синуса. Поражение коренных зубов у молодых лошадей (верхушечные абсцессы) иногда обусловливает сдавливание луночковых артерий и нерва, проходящих в костных каналах, к которым непосредственно прилегают корни зубов. Резкое нарушение вследствие этого кровообращения в некото­рых случаях служит причиной очагового некроза челюсти.

При поражениях глотки у лошади процесс может распространиться на воздухоносный мешок, а у других животных в среднее ухо.