< Перфоративная гастродуоденальная язва. Фаза шока. Больному показана
экстренная операция под наркозом. В связи с небольшой давностью перфорации, молодым возрастом, коротким язвенным анамнезом и при отсутствии явлений разлитого перитонита может быть выполнена селективная ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика. Допустимо простое ушивание язвы (с иссечением её краёв).
ЗАДАЧА 100
Больной 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца шмеле резекции желудка с передним впередиободочным анастомозом на длинной петле без брауновского анастомоза. Больной жалуется, что периодически в течение 3-4 дней швдряд у него приблизительно через 40 минут после каждого приема пищи появлялось чувсвво тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, которое постепенно нарастает в течение 2-3 часов, затем происходит рвота желчью в количестве 300-500 мл. После ртоты больной чувствует облегчение. Через 3-4 дня приступы постепенно прекращаются, экэтем наступает светлый промежуток, длящийся до 15-20 дней. При осмотре больного существенных особенностей не выявлено, за исключением некоторого дефицита массы тела. Патологических образований в брюшной полости не пальпируется.
БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА
У больного типичная клиника синдрома приводящей петли (желзудачно-желчная форма). Для подтверждения диагноза производят рентгеноскопию культи! жлудка, ФГС. Используют также специальные пробы: вводят в желудок через зонд жирна-питательную смесь; и если через 40-—60 минут из культи желудка аспирируется жселт в большом количестве, проба считается положительной. Необходимо произвести УЗС печени и желчных протоков для исключения патологии билиарной системы. Лечений хирургическое. Следует наложить дуоденоеюно- или энтероэнтероанастомоз (по Bpajyiig). Возможна реконструктивная резекция желудка.
ЗАДАЧА 11
У больного 22 лет, оперированного 16 ч тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 в минуту. Живой мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитов в крови 11,2x109 /л.
БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА
У больного внутрибрюшное кровотечение. Для подтверждения диагноза следует определить количество гемоглобина и число эритроцитов (но и они показательны только при массивном кровотечении), гематокрит, измерить артериальное давление. Последнее при медленной кровопотере долго держится на нормальных цифрах. При кровотечении необходима релапаротомия с перевязкой кровоточащего сосуда (обычно сосуда брыжейки отростка). Жидкую кровь и сгустки из брюшной полости нужно удалить.
ЗАДАЧА 12
У больной 65 лет, несколько лет страдающей приступами печёнмзчной колики, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать постоянные тупые ноющие боли в правом подребер&е, горечь во рту. ЧСС - 76 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст.. Температура тела нормальная. При пальпации живот мягкий, в правом подреберье определяется плотияэластическое малоболезненное образование 5x5 см с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Лейкоцитов в крови 5.6x10 /л.
БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА
У больной водянка желчного пузыря. Возможна ЖКБ. УЗС, ФГДС, лабораторное обследование. При отсутствии противопоказаний она подлежит операции холецистэктомии в плановом порядке. Возможен лапароскопический вариантоперации.
ЗАДАЧА 13
Больной 40 лет. оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппен
дицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие
межкишечного абсцесса и абсцесса дугласова пространства), вновь поступил в стационар с
жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, повышение температуры вече
рами до 38,5°С (утром до 37,2°С), появившуюся и постепенно нарастающую желтуху. Пульс
110-120 в минуту. Язык влажный. При дыхании щадит верхнюю половину живота. В лёгких
ослабленное дыхание в задне-нижних отделах. Живот мягкий, но в области правого подребе
рья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щеткина-
Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, резко болезненная при пщль-
пации. Лейкоцитов в крови 18,0x109/л..f
БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА:
У больного имеются существенные данные за развитие бактериального абсцесса цече-ни или пилефлебита. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости (правый купол диафрагмы ограничен в подвижности, могут быть легочные изменения, в правом плевральном синусе небольшой выпот), УЗС, пункцию печени. Точку для пункции выбирают по определению места наиболее выраженного симптома Крюкова — болезненности под пальцами при перкуссии или надавливании грудной стенки над печенью. Если во время пункции будет получен гной, показана операция— лапаротомия. Тщательное ограждение операционного поля салфетками. Пункция и аспирация гноя с помощью электроотсоса. Рассечение капсулы абсцесса—удаление содержимого. Подшивание к брюшине краев капсулы и дренирование полости абсцесса. В послеоперационном периоде наряду с промыванием полости абсцесса больному необходимо проводить лечение: антибактериальную терапию (в соответствии с исследованием отделяемого из полости абсцесса), витаминотерапию, переливание кровезаменителей и белковых препаратов.
ЗАДАЧА 14
У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура тела 37.8°С. ЧСС - 86 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки п;альпируется на два поперечных пальца выше пупка. Матка в нормотонусе. спокойна при пальп,ащии, безболезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 128 в минуту. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, при пальпации определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацшго отрицателен. Лейкоцитов' в крови 16,0x109 /л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.
БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА
Острый аппендицит, беременность 35 недель. Дифференциальный диагноз: почечная колика, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, перекрут ножки опухоли яичника. Пальцевое ректальное исследование, УЗС органов шалого таза, почек, плода.
Показана срочная аппендэктомия в любые сроки беременности. В перши половине беременности можно оперировать из обычного разреза по Волковичу-Дьякоишу (Мак-Бурнея). Во второй половине беременности лучше использовать полупоперечный раззрез, производимый по кожной складке выше передневерхней подвздошной ости на 3-4 см. В кдавце беременности (38-40 недель) - поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья. ид\ щий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе - с небольшим гноюротом на левый бок. Для профилактики преждевременых родов: постельный режим 5-7 дн^й. сульфат магния 25%-10,0 мл в/в 2 раза в сутки 5-7 дней, свечи с папаверином 2 недели. вит;ашн Е. При начавшихся родах — роды вести консервативно через естественные родовые путей Кесарево сечение производят при наличии абсолютных показаний.
ЗАДАЧА 15
Больной 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 9 ч назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, принимает коленно-локтевое положение. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании, симптом Щеткина - Блюмберга сомнительный" Симптом Пастернацкого справа положителен. Лейкоцитов в крови 14,0x109 в 1 мкл. ан. мочи: следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 3-4 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения, лейкоцитов 10-12 в поле зрения, клеток плоского эпителия большое количество.
БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА
В данном случае можно заподозрить почечную колику. Однако иррадиация болей в поясничную область и положительный симптом Пастернацкого могут быть при ретроцекаль-ном положении червеобразного отростка. Тяжелые деструктивные изменения в отростке, вызвав интоксикацию организма, могут дать и те изменения в моче, которые имеются у больного. Для дифференциальной диагностики допустимо назначить больному спазмолитики, сделать новокаиновую поясничную блокаду или блокаду семенного канатика. Обезболивающих не вводить! В сомнительных случаях можно произвести хромоцистоскопию, экскреторную урографию. Лапароскопия, возможно, будет малоинформативной.
Если снять диагноз острого аппендицита нельзя, больного следует оперировать. Если отросток окажется неизмененным, следует по возможности инфильтрировать новокаином околопочечную клетчатку и клетчатку по ходу мочеточника. Брюшную полость зашить наглухо. В дальнейшем больной подлежит детальному урологическому обследованию.
ЗАДАЧА 16
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой половник живота, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы ша мочеиспускание, поднялась температура до 37.6°С. была однократная рвота. Раньше:подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот не взщт. напряжен в правой подвздошной области, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга справа слабо положителен. Положительны симптомы Ровзинга. Ситковского. Симптом! Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 16.0x10 /л.
БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА
У больного можно заподозрить острый аппендицит при ретроцекшьном положении отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой штобходимо прибегнуть к хромоцистоскопии, экстренной экскреторной урографии. Нормальная функция почек и отсутствие патологии в анализе мочи позволят исключить почечмую колику и решить вопрос в пользу острого аппендицита. Дизурические расстройства гари ретроцекаль-ном положении отростка не являются редкостью. Лапароскопия, возможво, будет малоинформативной.
ЗАДАЧА 17
Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой половине живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. При осмотре: общее состояние больного средней тяжести. Лежит на спине с согнутым в тазобедренном суставе правым бедром. Температура 37.8°С. пульс 92 в минуту. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Определяется болезненность при пальпации поясничной области. Положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Кишечные шумы обычные.
БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА
Воспаление ретроцекально расположенного червеобразного отростка. Проверить симптомы Образцова и Коупа. Дифференциальный диагноз - с правосторонним передним гнойным паранефритом (начинается более медленно), острым гнойным пиелонефритом (более бурно, обычно с температурой до 39-40°С, сопровождается дизурией, изменениями мочи).
ЗАДАЧА 18
Больная 72 лет поступила в клинику с жалобами на схваткообразную боль в животе, слабость, вздутие живота, рвоту. Около 2 месяцев отмечает неустойчиввж стул, боль в левой половине живота, иногда примесь крови в кале. Последние 10 дней отгиечает вздутие живота, стул скудный, в виде слизи без каловых масс. Постоянное урчание в животе. Объективно: состояние тяжелое, кожа сухая, язык сухой, густо обложен, лимфатические узлы не увеличены, пульс 114 в минуту, аритмичный, артериальное давление 140/80* мм рт. ст. Живот значительно вздут, равномерно болезненный, симптомов раздражения брошины не выявляются, кишечные шумы звонкие во всех отделах. При постановке клизмы в ампулу прямой кишки входит 400 мл воды, остальная жидкость не удерживается. Кал и газы при этом не отходят. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружны множественные уровни жидкости в тонком и толстом кишечнике.
