Базисное направление ответа

ЗАДАЧА 1

Через 3 месяца после резекции 2/3 желулка по Гофмейстеру—Фнистереру больной обратился с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15—20 мин после еды, сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резкой потливостью, головокружением, учащенным сердцебиением, дрожанием конечностей. Затем появляется чувство усталости, сонливости, иногда бывает жидкий стул. Болей в животе нет. но больной отмечает чувство полноты в эиигастрии в нача!е приступа. Приступы более выражены при приеме сладкой или молочной пищи. Больной не прибавляет в массе после операции; дефицит массы тела составляет 8 кг.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного выраженный демпинг-синдром. Предрасположенность к нему можно выявить до операции, вливая через зонд в тощую кишку раствор глюкозы, В таком случае операция должна быть выполнена по методике Бильрот-1. Лечение демпинг-синдрома сложно, оно начинается с консервативных мероприятий. Больному рекомендуют после еды лежать в течение часа, находиться на специальной диете (особенность - начало питания с более твёрдых блюд, исключение молочного и сладкого), получать перед едой спазмолитики, средства, уменьшающие моторику желудка, и 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Следует назначить: ингибиторы серотонина - исмелин и резерпин, гормональную терапию, витамины, перорально - ферменты, желудочный сок (во время еды). Необходимо ликвидировать дефицит белков и электролитов в организме путем их парентерального введения. При тяжелом течении заболевания или отсутствии эффекта от лечения показана операция. Операция преследует цель замедления поступления желудочного содержимого в тонкую кишку (уменьшение размеров анастомоза, реконструктивная операция с наложением анастомоза по Вильрот-1. реконструктивная операция с вшиванием тонкокишечной или реже - толстокишечной вставки, и т. п.);

ЗАДАЧА 2

Больному 30 лет по поводу длительно протекающей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с выраженной гиперсекрецией («голодные» и ночные боли, иногда диарея) была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Через 4 месяца после операции у больного появились жалобы на боли в эпигастрии после еды и натощак, по интенсивности такие же. как и до операции. Температура тела -нормальная. Живот мягкий, имеется выраженная болезненность в эпигастрии. патологических образований не пальпируется.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключено, что у больного имеется пептичеСкая язва анастомоза. Она может быть обусловлена техническими погрешностями операции, а также наличием синдрома Золлингера—Эллисона. На мысль об этом еще перед первой операцией могли навести наличие гиперсекреции и диарея при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Для подтверждения диагноза следовало бы применить тесты с внутривенным вливанием растворов кальция, максимальный гистаминовый тест, определение уровня гастрина крови, а также выявить характерные для этого заболевания КТ и УЗС-признаки. Однако, не исключены неадекватный объём резекции, оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12-п.к. Показаны рентгеноскопия культи желудка, рН-метрия. Активное консервативное лечение. При доброкачественном процессе хороший эффект достигается подавляющей секрецию терапией - гастрозол, омепрол, омепразол, сандостатин. При неэффективности - ререзекция желудка (возможно даже с поддиафрагмальной стволовой ваготомией или вплоть до гастрэктомии). Обнаружив во время операции ульцерогенную опухоль поджелудочной железы, следует подвергнуть ее срочному патогистологическому исследованию. Если опухоль окажется доброкачественной, то можно ограничиться ее иссечением. При опухоли злокачественного характера в зависимости от ее локализации производят лево- или правостороннюю гемипанкреатэктомию.

ЗАДАЧА 19

Больная 64 лет после кратковременной потери сознания доставлена в стационар с жалобами на резкую слабость, малоинтенсивные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Тошноты и рвоты не было. В течение последнего года отмечала периодические боли в эпигастрии. усиливающиеся при погрешностях в диете. В анамнезе - артериальная гипертензия. полиартрит (периодически принимает ортофен). По данным Y3C ранее выявлены конкременты в желчном пузыре. Объективно: состояние средней тяжести. Повышенного питания, кожные покровы бледные. ЧСС-102 в мин, АД-125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, сердечные тоны приглушены. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки, при пальпации - мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований пальпировать не удаётся. В течение 3 суток не было стула (страдает запорами).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

^:;.. 1-4. У пациентки подозрение на острое гастродуоденальное кровотечение, наиболее вероятными причинами которого могут явиться- хроническая язва желудка, острая (симптоматическая) медикаментозная язва желудка, опухоль желудка. Кроме того, у больной необходимо срочно исключить острый инфаркт миокарда!

5. Экстренно произвести пальцевое ректальное исследование! ЭКГ (отсутствие
острой коронарной патологии), клинический анализ крови, гематокрит, время
свёртывания и кровотечения, определение количества тромбоцитов, группа крови и резус-
фактор, взятие крови для определения индивидуальной совместимости. Биохимическое
исследование крови (сахар, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин,
электролитный состав, общий белок крови и фракции). Эндоскопическое обследование
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения источника
кровотечения, его характера, выполнения эндоскопического гемостаза, при
необходимости - взятие биоптатов.

6. На фоне проведения инфузионной терапии (при необходимости -
гемотрансфузия) при продолжающемся кровотечении или его рецидиве - выполнение
экстренного оперативного вмешательства. Характер операции зависит от установленной
причины кровотечения. При хронической язве желудка - резекция желудка с удалением
язвы; иссечение язвы в сочетании с ваготомией. Симптоматическая язва - прошивание
кровоточащих сосудов в язве. Рак желудка — паллиативная резекция желудка с целью
выполнения хирургического гемостаза, при возможности - радикальная операция -
субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией, экстирпация желудка.

ЗАДАЧА 20

Больная 58 лет поступила в отделение с жалобами на периодические нелокализо­ванные боли в животе, вздутие живота, тошноту. Периодические боли в животе в течение 2 ме­сяцев, отмечала также неустойчивый стул (иногда - с примесью слизи), урчание в животе, тош­ноту. Рвоты не было. Аппетит снижен, за последнее время похудела на 6 кг. В последние 2 дня - усиление болевого синдрома, была однократная рвота с примесью желчи. В анамнезе - арте­риальная гипертензия. операция по поводу тупой травмы живота. Объективно: состояние средней тяжести. Умеренного питания, кожные покровы бледно-розовые. ЧСС - 84 в мин. ЧД -18 в мин, АД - 115/75 мм рт.ст. В лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот умеренно равномерно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, болезненность во всех отделах, но больше в правой половине. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований не пальпируется. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см. край ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Кишечные шумы усилены, резонирующие. Перкуторно в брюшной полости опреде­ляется небольшое количество свободной жидкости. Заживление послеоперационного рубца первичным и вторичным натяжением.