Протокол №35. Інтенсивна терапія гострих отруєнь металами (мкх 10: т56, т57)

Розділ терапії	Компонент терапії / ступінь важкості отруєння
Легка	Середня	Важка
Антидотна терапія	Для парентерального й внутрішнього застосування: ü D-пеніциламін (Купреніл, Артамін, Берацилін, Купреніл Р, Купримін, Куприпен, Депамін, Дистаїн, бета-Меркаптовалін, Меркаптил, Металкаптаза, Пеніциламін, Сульредокс, Троловал), уводити усередину після промивання шлунка; сполучати із введенням Піридоксина гідрохлориду (1; 2,5; 5 % розчин): Þ добова доза для дорослих усередину 15-40 мг/кг на доб. в 4-6 прийомів; Þ добова доза для дітей у віці до 5 років - 300 мг; Þ добова доза для дітей у віці 5-10 років - 600 мг; Þ добова доза для дітей у віці старше 10 років - 840 мг (в 2-4 прийому, усередину, протягом 5-6 днів); ü Кальцій дінатрієва сіль (ЕДТА, СаNа₂ЕДТА, Тетацин кальцію) (при отруєнні свинцем) - протипоказаний при ГНН (гостра ниркова недостатність), ураженні печінки: Þ усередину по 0.5 г 4 рази на день; Þ в/в, крап. в ізотонічних розчинах глюкози або NaCl у дозі 15-25 мг/кг в 3 прийоми; Þ 1500 мг/м², в/в, повільно, безупинно протягом доби (максимальна добова доза 2000 мг), курсом до 5 днів. ü Унітіол (Дімавал) - в/в, в/м, п/ш, інгаляційно в дозі: Þ 0.3 мл\кг; Þ 0.05 г на 10 кг маси тіла; Þ для промивання шлунка 15 мл на 1 склянку води (0.3 % розчин); ü Тіосульфат натрію у дозі: Þ немовлята - 10.0 (для промивання шлунка - 16.6 мл 30 % розчину Тіосульфата натрію на 100 мл питної води, або розвести антидот з водою в співвідношенні 1:5, p/os); Þ молодший вік - 20.0 (для промивання шлунка - 16.6 мл 30 % розчину Тіосульфата натрію на 100 мл питної води, або розвести антидот з водою в співвідношенні 1:5, p/os); Þ шкільний вік - 50.0 (для промивання шлунка - 16.6 мл 30 % розчину Тіосульфата натрію на 100 мл питної води, або розвести антидот з водою в співвідношенні 1:5, p/os); Þ 25 мг/кг, в\в, крап. Þ 30 % розчин, в/в; Þ 5-10 % розчин усередину після промивання шлунка по 1 ложці 3 рази на день усередину; Þ 0.5 % розчин для промивання шлунка, кишечнику; ü магнію оксид: Þ для промивання шлунка й наступної дачі усередину у вигляді 0.2-0.5 % розчину (2-5 г/л води) по 1 ложці з інтервалом в 15 хв; ü Дімеркапрол (при отруєнні свинцем, ртуттю) у дозі: Þ 2.5-4 мг/кг, в/м, кожних 4-6 годин, курсом 1-2 доби; Þ 75 мг/м², в/м, кожні 4 години, до досягнення сумарної денної дози 450 мг/м² (для дітей). ü DMPS (при отруєнні свинцем, ртуттю) у дозі 5 мг/кг на доб., в/в, крапельно, 3 рази на день, курсом 2 дні. ü Дефероксамін (Десферал, Дефероксамін, Дефероксамін метансульфонат, Десферан, Десферекс, Десферин, ДФОМ) (при отруєнні залізом) у дозі: Þ 50 мг/кг (не більше 2 г), в/м, щогодини; Þ 15 мг/кг у годину, але не більше 80-90 мг/кг у перші 8 ч., протягом 1-х доби; в/в, крапельно; Þ 15 мг/кг/год., в/в, крапельно, до досягнення максимальної добової дози 6 г (незалежно від маси тіла пацієнта); Þ 6-8 м, p/os. ü Тетацин кальцію (СаNa₂ЕДТА 0.5 % розчин) у дозі 1000-1500 мг на 1 м² поверхні тіла, в/в, крапельно. Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або сполучення): ü вугілля aктивоване у дозі 1 г/кг; ü тaнін (0.1-0.2 % розчин); ü при отруєнні солями бaрію: Þ нaтрію сульфaт у дозі 5-7 г; Þ магнію сульфат у дозі 10-15 г; ü при отруєнні нітрaтом срібла - нaтрія хлорид у дозі 10-20 г; ü при отруєнні ртуттю, миш'яком: Þ D-пеніциламін (Купреніл, Артамін, Берацилін, Купреніл Р, Купримін, Куприпен, Депамін, Дистаїн, бета-Меркаптовалін, Меркаптил, Металкаптаза, Пеніциламін, Сульредокс, Троловал), уводити усередину після промивання шлунка; сполучати із введенням Піридоксина гідрохлориду (1; 2,5; 5 % розчин): · добова доза для дорослих усередину 15-40 мг/кг на доб. в 4-6 прийомів; · добова доза для дітей у віці до 5 років - 300 мг; · добова доза для дітей у віці 5-10 років - 600 мг; · добова доза для дітей у віці старше 10 років - 840 мг (в 2-4 прийому, усередину, протягом 5-6 днів); Þ Унітіол у дозі 0.2-0.3 г; Þ Тіосульфaт натрію в дозі 0.5 - 2 г у вигляді 10 % розчину; ü при отруєнні залізом - Цефуроксамін у дозі 3-5 г; ü при отруєнні солями мaгния - кальцію хлорид у дозі 3-5 г; ü при отруєнні метaллами й рідкоземельні елементами - Тетацин кальцію в дозі 0.5-1 г; ü при отруєнні рaдиоaктивными веществaми, цинком, свинцем: Þ меркaміну гідрохлорид; Þ меркaміну aскорбінaт; Þ Пентaцин у дозі 0.1-0.2 г на рік життя. Примітка: Активоване вугілля не сорбує малі іони (літій й ін.), метали (залізо, свинець). Для обробки шкіри в місцях опіків: ü при опіках миш'як-утримуючими отрутами - 10 % розчин тіосульфату натрію; ü при опіках органічними сполукими алюмінію (триетилалюміній, діетилалюміній гідрат): Þ 5 % розчин Унітіолу; Þ 30 % Унітіолова мазь; ü при опіках окисом селену - компреси (промивання) з 20 % розчином цукру.
Заходи щодо видалення отрути, яка не всмокталося	Санація шлунка. ü попереднє спорожнювання шлунка перед санацією; ü обсяг рідини для разового введення не повинен перевищувати 75 % від вікового обсягу шлунка потерпілого; ü сумарний обсяг рідини для промивання шлунка повинен відповідати розрахунку 0.5-1.0 л на рік життя, але не більше 10 л; ü для промивання шлунка використовують: Þ Унітіол (15 мл на 1 склянку води); Þ 0.5 % розчин Тіосульфата натрію; Þ 0.2-0.5 % розчин магнію оксиду; Þ суміш активованого вугілля з водою; Þ при відсутності антидотів - збиті яєчні білки (4-12 білків на 1 л води); Þ при отруєнні барієм (солями барію) - 1-2 % розчин сірчанокислого нaтрію й мaгнію. Þ при отруєнні ртуттю (ртут-утримуючими речовинами) - aктивоване вугілля, 2 % розчин тіосульфaту нaтрія. Þ при отруєнні свинцем (свинец-утримуючими речовинами) - aктивоване вугілля, молоко, белховaя водa. Þ при отруєнні фосфором (фосфор-вміщуючими речовинами) - 0.1-0.2 % розчин сірчанокислої міді, 0.2 % розчин пермaнгaнaту кaлію, aктивоване вугілля, 2 % розчин двовуглекислої соди. Þ при отруєнні цинком (цинк-утримуючими речовинами) - aктивоване вугілля, 3 % розчин двовуглекислої соди. Þ при отруєнні сріблом (солі срібла) - 2 % розчин хлориду нaтрію, молоко, білковa водa. ü після промивання, у шлунок необхідно ввести (варіанти вибору та/або сполучення): Þ 0.2-0.5 % розчин магнію оксиду по 1 ложці кожні 15 хв; Þ Тіосульфат натрію в дозі (16.6 мл 30 % розчину Тіосульфата натрію на 100 мл питної води, або розвести антидот з водою в співвідношенні 1:5, p/os): · немовлята - 10.0; · молодший вік - 20.0; · шкільний вік - 50.0; Þ ентеросорбенти (активоване вугілля й ін.). Примітка: 1. Виявлення крові в промивних водах не є протипоказанням до проведення промивання шлунка. 2. Застосування проносних засобів при прийомі усередину отрут, що володіють припікальною дією, протипоказано. Повторні санації кишечнику0.5 % розчином Тіосульфата натрію. Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання (варіанти вибору): ü Ентеросгель; ü активоване вугілля в дозі: · для дорослих: по 50-100 г кожні 4-6 год.; · для дітей до 1 року: 1 г/кг, кожні 4-6 год.; · для дітей 1-12 років: 25 г, болюсно, кожні 4-6 год.. ü інші ентеросорбенти.
Заходи щодо видалення отрути, яка всмокталася у кров’яне русло	Консервативні методи детоксикації: ü Ентеральне водне навантаження: Þ ентеральне зондове водне навантаження, зі швидкістю введення 10-16 мл\кг у годину, протягом перших 6 годин лікування, на тлі форсування діурезу; Þ після 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначається індивідуально; Þ стимуляція діурезу салуретиками у вікових дозах. Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут: ü Донатори SH-груп: Þ N-ацетилцистеїн (АЦЦ) 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі: · 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години; ü Стимуляція реакцій глюкуронізації: Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми; Þ Дифенін у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб); Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину. ü Гепатопротектори: Þ Глутаргін (табл.), p/os, у дозі: · дорослим - по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os; · дітям: ► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день; ► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день; ► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день. Þ Есенціале в дозі по 1 капс., 2-3 рази на доб., p/os; ü Стимуляція жовчеутворення й жовчовиділення. Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути: ü ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.	Консервативні методи детоксикації: ü Парентеральне водне навантаження: Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії 10-15 мл\кг у годину протягом перших 6 годин лікування, на тлі форсування діурезу; Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально. ü Стимуляція діурезу: Þ салуретики (лазікс, фуросемід). Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут: ü Донатори SH-груп: Þ Берлітіон у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os; Þ N-ацетилцистеїн (АЦЦ) 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі: · 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години; · 1.4 мл/кг 10 % розчин; · 0.7 мл/кг 20 % розчин; ü Стимуляція реакцій глюкуронізації: Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми; Þ Дифенін у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб); Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину. ü Гепатопротектори: Þ Глутаргін (4 % розчин, табл.) у дозі: · дорослим: ► по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.); ► по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os; · дітям: ► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день, p/os; ► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день, p/os; ► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день, p/os; ► 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl. Þ Есенціале 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові; ü Стимуляція жовчеутворення й жовчовиділення. Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути: ü ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.	Консервативні методи детоксикації: ü Парентеральне водне навантаження: Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії 15-20 мл\кг у годину протягом перших 6 годин лікування, на тлі форсування діурезу; Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально. ü Стимуляція діурезу: Þ осмотичні діуретики (сечовина, манітол); Þ салуретики (лазікс, фуросемід). Радикальні методи детоксикації: ü перитонеальний діаліз; ü гемодіаліз. Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут: ü Донатори SH-груп: Þ Берлітіон у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os; Þ N-ацетилцистеїн (АЦЦ) 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі: · 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години; · 1.4 мл/кг 10 % розчин; · 0.7 мл/кг 20 % розчин; · доза підтримки - 0.7 мл/кг 6 разів на доб. протягом 4-5 днів. ü Стимуляція реакцій глюкуронізації: Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми; Þ Дифенін у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб); Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину. ü Гепатопротектори: Þ Глутаргін (4 % розчин, табл.) у дозі: · дорослим: по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.); · дітям: 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl. Þ Есенціале 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові; ü Стимуляція жовчеутворення й жовчовиділення. Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути: ü ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання.