Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:
1. Группировка симптомов в синдромы.
2. Выявление основного синдрома.
3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.
4. Формулировка диагноза.
В учебной истории болезни студенту рекомендуется описать, каким образом у него возникла диагностическая гипотеза, и как она подтвердилась в процессе обследования.
Диагностическая гипотеза всегда возникает при обнаружении причинно-следственной связи между синдромами. Прежде всего нужно разграничить синдромы, характеризующие местные изменения в органах и общую реакцию организма на патологический процесс. Далее нужно определить, является ли общая реакция организма следствием местного патологического процесса в каком-то органе. Если причинно-следственная связь будет найдена, исследователю нужно будет решать вопрос какое заболевание данного органа или системы может сопровождаться имеющейся общей реакцией. Так будет создаваться диагностическая гипотеза.
Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, имеющих описательный характер.
1. Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.
2. Определенная последовательность появления и развития синдромов.
3. Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.
При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.
Дифференциальный клинический диагноз
Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.
I фаза.
Формирование синдромов и выбор основного синдрома (это уже сделано на этапе обоснования прямого клинического диагноза).
Основной синдром – это синдром, определяющий тяжесть состояния больного или определяющий нозологическую форму.
II фаза.
Составление плана дифференциального диагноза. С этой целью записывается семиология основного синдрома, то есть те заболевания, при которых может иметь место основной синдром. При этом нужно учесть последовательность нозологических форм по частоте встречаемости.
Во врачебной истории болезни план дифференциального диагноза излагается сразу после формулировки предварительного (прямого) клинического диагноза.
III фаза.
Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.
IV фаза.
Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:
1. Принцип существенного отличия. Например, в процессе обследования больного симптомы, относящиеся к предполагаемой форме патологии, не были найдены.
2. Принцип исключения через противоположность. Это означает, что у пациента были обнаружены симптомы, противоположные предполагаемой нозологической форме. Например, для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка, а при исследовании пациента обнаружено снижение секреторной функции.
3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Данный принцип используется в тех случаях, когда симптомы заболевания у пациента и при заболеваниях, находящихся в плане дифференциального диагноза, сходные. В таблице нужно указывать степень выраженности симптомов. Предпочтение отдается той форме патологии, при которой определяется наибольшее сходство степени выраженности симптомов.
V фаза.
Формулировка диагноза. При этом берется та нозологическая форма, которая наиболее соответствует выявленной симптоматике.
Диагноз нужно описать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.
Оценка современного синтетического клинического диагноза. Студент должен определить компоненты синтетического диагноза:
1) описательный;
2) анатомический;
3) функциональный;
4) этиологический;
5) патогенетический;
6) конституциональный;
7) экологический;
8) индивидуальный.
Отдельные компоненты синтетического диагноза могут отсутствовать, подразумеваться или быть неизвестными.
Обоснование лечения
При составлении плана лечения пациента нужно учитывать требования СМП, правила клинической фармакологии. В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.
В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии. Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.
Оценка эффективности проводимой терапии должна быть отражена в этапном и заключительном эпикризе. При этом необходимо приводить клинические и параклинические критерии эффективности лечения.
Дневник
Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.
Дневник подписывает куратор.
