ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент ___ курса
___________факультета
Группа______, И.О.Фамилия
Преподаватель: должность,
И.О.Фамилия
Томск – 20 г.
Общая схема истории болезни
I. Изложение результатов обследования:
- анамнез;
- данные объективного обследования;
- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.
II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).
Рассуждение врача излагается в форме:
- предварительного диагноза;
- плана дифференциального диагноза;
- обоснованного диагноза;
- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;
- заключительного диагноза.
Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:
- субъективное;
- объективное;
- параклиническое.
В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.
Общие сведения о больном
(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)
1. Фамилия, имя, отчество____________________________________
___________________________________________________________
2. Возраст____________, пол_________________________________
3. Образование_____________________________________________
4. Место работы____________________________________________
5. Занимаемая должность____________________________________
6. Семейное положение______________________________________
7. Место жительства_________________________________________
___________________________________________________________
8. Дата поступления в клинику________________________________
9. Дата выписки из клиники__________________________________
10. Дата курации_____________________________________________
11. Диагноз направления______________________________________
12. Диагноз клинический:
Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________
Осложнения___________________________________________
Сопутствующие
заболевания______________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы больного
Жалобы основные и дополнительные могут быть:
а) предъявленными;
б) выявленными.
Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.
Основные: характеризуют основное заболевание.
Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.
Основное заболевание:
1. Заболевание, определяющее тяжесть состояния больного.
2. Заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется (в стационаре или амбулатории).
I. Нервно-психическая система
1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.
2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание, его концентрация.
3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
4. Головная боль (локализация, иррадиация, интенсивность, характер, что провоцирует появление боли, что купирует боль, периодичность).
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие симптомы).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы.
II. Cердечно-сосудистая система
1. Боли в области сердца.
2. Сердцебиение.
3. Одышка и (или) удушье.
4. Кашель, кровохарканье.
5. Тяжесть в эпигастральной области.
6. Отеки.
7. Головная боль.
8. Слабость, головокружение.
9. Лихорадка.
1. Боли в области сердца:
1) Локализация – за грудиной.
2) Иррадиация – левое плечо, левая лопатка, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо.
3) Интенсивность – различная, от слабых до нестерпимых.
4) Характер – давящие, сжимающие, жгучие и др.
5) Продолжительность – от нескольких минут до 30' и более.
6) Частота приступов – от редких до частых (несколько раз в день).
7) Условия появления приступа: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, после еды, ночные боли, вдыхание холодного воздуха.
8) Влияние нитроглицерина – снимает боль в течение 1–3 минут.
2. Сердцебиение – многочисленные синдромы изменения и нарушения ритма сердца.
3. Одышка и (или) удушье.
4. Кашель, кровохарканье.
5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения, увеличение печени).
6. Отеки.
7. Головная боль.
8. Головокружение, обморок, коллапс, шок.
9. Лихорадка.
III. Система дыхания
1. Одышка и (или) удушье.
2. Кашель.
3. Кровохарканье.
4. Боли в грудной клетке.
5. Лихорадка.
IV. Система пищеварения
1. Болевой синдром:
- локализация;
- иррадиация;
- характер;
- течение (периодичность);
- интенсивность;
- связь с приемом пищи;
- что снимает, уменьшает боль.
2. Диспепсический синдром:
1) нарушение аппетита:
- ослабление, полная утрата;
- отвращение к мясной, жирной пище;
- быстрое насыщение;
- сухость во рту;
- слюнотечение;
- горечь во рту;
2) пищеводная диспепсия:
- рвота;
- отрыжка;
- дисфагия;
3) желудочная:
- изжога;
- горечь;
- отрыжка;
- тошнота;
- рвота;
4) кишечная:
- запоры;
- поносы;
- метеоризм.
3. Синдром общих проявлений болезни:
1) астеновегетативный синдром:
- слабость;
- подавленное настроение;
- раздражительность;
- бессонница;
- снижение работоспособности;
- неприятные ощущения в области сердца;
- головная боль;
- нарушения равновесия;
2) истощение;
3) лихорадка.
V. Гепатобиллиарная система
1. Болевой синдром.
2. Диспепсический синдром.
а) нарушение аппетита:
- ослабление, полная утрата;
- отвращение к жирной пище;
- быстрое насыщение;
б) оральная диспепсия:
- сухость во рту;
- повышенное слюнотечение;
- горечь во рту;
в) пищеводная диспепсия – жжение за грудиной, в эпигастральной области;
г) желудочная диспепсия:
- отрыжка;
- тошнота;
-рвота;
д) кишечная диспепсия:
- запоры;
- поносы;
- метеоризм.
3. Желтуха.
4. Кожный зуд.
5. Портальная гипертензия.
6. Геморрагический синдром.
7. Печеночная энцефалопатия:
- заторможенность;
- эйфория;
- замедление мыслительных процессов;
- апатия;
- нарушение сна;
- сонливость днем;
- нарушение речи;
- галлюцинации.
8. Лихорадка.
