I. Паспортні данні
Прізвище, ім'я, по батькові хворої.
Вік.
Національність.
Основна професія, рід занять.
Освіта.
Місце проживання (адреса).
Місце роботи (адреса).
Звідки і коли прибула до клініки. Ким направлена. Час надходження до клініки (рік, число, час).
Час виписки (термін курації).
II. Скарги хворої
Детально і послідовно викласти скарги, які стосуються основного захворювання до початку курації: час і місце виникнення симптомів захворювання, їх характеристика (інтенсивність, періодичність, супутні явища, зв'язок з зовнішніми чинниками і т. і.).
III. Історія цієї хвороби (Anamnesis morbi)
Історія цієї хвороби повинна відображати перебіг не тільки основного, але й супутніх захворювань та ускладнень, тобто всієї сукупності симптомів у хворої. Докладно і послідовно (зі строками) викладіть - де, коли захворіла, імовірна причина, перші ознаки захворювання. При хронічному захворюванні необхідно розгорнути всю зміну хворобливих процесів, що спричинили цей стан. Коли, де і чим лікувалась, з яким ре-
зультатом. Привести всі лабораторні та інші спеціальні аналізи та дослідження, якщо такі мають місце.
IV. Історія життя хворої (anamnesis vitae)
Приводяться короткі біографічні відомості з життя хворої. Якою за рахунком народилася. Розвиток і стан здоров'я в ранньому дитинстві. Початок навчання. Початок самостійного трудового життя і подальший трудовий анамнез. Нервово-психічні травми.
Виясняються:
· сімейний стан;
· матеріальна забезпеченість;
· житлові умови;
· умови харчування;
· умови праці: професія і стан за основною професією; ступінь трудового навантаження; санітарно-гігієнічні умови робочого приміщення;
· професійна шкідливість.
Перенесені хвороби. Перелічуються в хронологічній послідовності (з приведенням року захворювання) всі перенесені хвороби, включаючи дитячі інфекції. Відображаються травми, операції, гемотрансфузії. При цьому вказуються важкість і тривалість перебігу хвороби, ускладнення. Наявність шкідливих звичок (паління, алкоголізм, токсикоманія, наркоманія).
Перенесені гінекологічні захворювання викладаються докладно, в хронологічному порядку з вказівкою причини, діагнозу і проведеного лікування. Це стосується і захворювань, які передаються статевим шляхом.
Спадковість. Загальні відомості про батьків, близьких родичів, їх хвороби (туберкульоз, гіпотіреоз, огрядність, алкоголізм). Випадки захворювання на пухлини, душевні захворювання.
Алергологічний анамнез. Треба з'ясувати, на які харчові або хімічні речовини, медикаменти була алергічна реакція і як вона проявлялася (набряки Квінке, свербіж, шкірний висип, анафілактичний шок). Ці дані потрібно внести на титульний лист історії хвороби і підкреслити.
V, Функціональні особливості статевої системи хворої
1. Секреторна ф ун кція.
Коли вперше відзначено появу білей: в період ранньою дитинства, період статевого дозрівання, зрілості, клімактеричний період чи похилого віці. Умови появи білей: перед місячними, незабаром після одруження, після аборту, пологів і т.і. Характер білей: водянисті, молочного кольору, жовтуваті, гнійні, кров'янисті, в'язкі, гидкого запаху, викликаючи сверблячку.
2. Менструальна ф ун кція.
Час появи перших місячних, з якого віку місячні почали йти регулярно. Тип, характер менструації, тривалість, періодичність, кількість втраченої крові. Наявність міжменструальних та посткоітальних кровотеч. Встановлюють дату першого дня останньої менструації. Під час вивчення менструальної функції треба придержуватись такої класифікації:
· Нормальний менструальний цикл. Сюди належать місячні з чотиритижневими проміжками, тривалістю від 3 до 4 днів, середньої сили.
· Порушення менструальної функції:
А. Аменорея (amenorrhoea) - відсутність менструацій
В. Циклічні порушення
Зміна кількості крові, яка витрачається під час менструації:
а) збільшення кількості втраченої крові (рясні менструації гіперменорея (hypermenorrhoea)):
б) зменшення кількості (мізерні менструації гіпоменорея (hypomenorrhoea));
Порушення тривалості менструації
а) в бік збільшення (затяжні менструації - поліменорея (polymenorrhoea)):
б) в бік скорочення (короткі менструації олігоменорея (olygotnenorrhoea));
Порушення режиму менструацій:
а) часті менструації (пройоменорея (projomenorrlioea));
б) рідкі менструації (опсоменорея (opsomenorrhoea)).
Наведені порушеній (розлади) можуть поєднуватись: гіпср- і поліменорея. гіпо- і опсоменорея. Циклічні розлади зі збільшенням крововтрати (гіперменорея) і тривалості (поліменорея) носять назву меноррагії (menorrhagia). Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі (геморагічна метропатія) metropathia haemorrhagica. Болісні менструації альгодісменорея (algodysmenorrhoea). Ациклічні (непов'язані з менструальним циклом) маткові кровотечі - метрорагія (metrorrhagia)
У жінки статевозрілого віку відзначається, коли були останні місячні. У жінок похилого віку як протікав клімакс.
3. Статеві. функцій. Порушення статевої функції спостерігається при функціональних розладах та гінекологічних хворобах. Питання, що належать до інтимного життя, вимагають від збирача анамнезу великої тактовності. Висвітлюються такі питання:
1) початок статевою житія (вік та відхилення);
2) статеве почуття та статевий потяг (libido sexualis) та задоволення (orgasmus).
3) порушення статевого акту. Колісний (coitus dolorosus). Кров'янисті виділення після статевих зносин (coitus crucntus).
4) протизаплідні засоби, характер їх та тривалість застосування.
5) Відомості про здоров'я чоловіка (статевого партнера).
4. Дітородна функція.
а) строк настання першої вагітності від початку статевого життя;
б) кількість вагітностей, їх перебіг та завершення (пологи або аборти за хронологічним порядком). Якщо жінка повідомила про аборти зазначити які - штучні, мимовільні, позалікарняні, за медичними показаннями, в якому терміні вагітності. Перебіг, наслідок, ускладнення після пологових та післяабортних періодів.
