МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва 2002
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав.кафедрой: профессор Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель: Гаджиева Мадина Гаджиевна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество больного
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент 3 курса 311 группы лечебного вечернего факультета
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с _____________________ до ____________________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Семейное положение
Образование
Профессия, должность, место работы
Место жительства
Время поступления в клинику
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.
К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:
Варианты вопросов:
1. На что жалуется больной.
2. Точная локализация болезненных явлений.
3. Иррадиация боли.
4. Время появления (днем, ночью).
5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.
8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
Детализация жалоб при заболевании различных органов:
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки(инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне IIV ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.),интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
