Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без громадянства? Якщо так, вкажіть їх характер, прізвище та ім’я іноземця, особи без громадянства

Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.

Лікування від наркотичної або алкогольної залежності не проходив та не прохожу, на обліку у наркологічній або психіатричній установі не перебував, не перебуваю.

Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, рік та місце народження, громадянства, місце роботи (служби, навчання), посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів(батько, мати, сестри, брати та діти від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою проживаєте однією сім’єю без реєстрації шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха), зазначте такі ж відомості про них.

Ступінь родинного зв’язку	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата та місце народження, громадянство	Місце роботи (служби, навчання), посада	Місце проживання
батько	Карпенко	26 липня 1959 р.	Помер у січні 2003 року	Похований
	Олександр	м. Фастів		на міському
	Пилипович	Київської обл.,		кладовищі
		гр. України		м. Фастова
вітчим	Петренко	14 квітня 1963 р.	Фастівське електродепо	м. Фастів
	Василь	м. Фастів	південно-західної залізниці	вул. Гончар-
	Федорович	Київської обл.,	слюсар-електромонтер	на, буд. 2, кв.
		гр. України		16
мати	Петренко	18 січня 1961 р.	Фастівський районний	м. Фастів
	(Юзовська,	м. Ніжин	відділ соціального	вул. Гончар-
	Карпенко)	Чернігівська	забезпечення населення.	на, буд. 2, кв.
	Марія	область, гр.	Старший бухгалтер-	16
	Іванівна	України	економіст
сестра	Млявко	30 квітня 1983 р.	Тимчасово не працює	м. Київ
	(Карпенко)	м. Фастів	з 2008 року	вул. Щорса
	Ірина	Київська область,		буд. 45, кв. 17
	Олександрівна	гр. України
дружина	Петренко	01 липня 1991 р.	Національний медичний	м. Київ
	(Смаль)	м. Київ, гр.	університет України ім.	вул. Фучика
	Тетяна	України	Богомольця, м. Київ,	буд. 6, кв. 44
	Денисівна		студентка

Місце реєстрації і фактичне місце Вашого проживання, адреса мешканця (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, селище, вулиця, номер будинку, номер квартири)?

За реєстрацією:Київська обл., м. Фастів вул. Гончарна буд. 2, кв. 16.

За фактом: м. Київ, вул. Суворова буд. 6-А, кімн. 27 (гуртожиток).