Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без громадянства? Якщо так, вкажіть їх характер, прізвище та ім’я іноземця, особи без громадянства

ПЕРЕЛІК

Питань, на які пропонується надати відповідь

Для оформлення допуску до державної таємниці

 

Ваше прізвище, ім’я та по батькові?

Петренко Микола Олександрович.

Чи змінювали Ви прізвище, ім’я, по батькові? Якщо так, зазначте колишні прізвище, ім’я чи по батькові, коли та з яких причин їх змінено.

Не змінював прізвище, ім’я та по батькові.

А Б О

Змінював прізвище з Карпенко на Петренко у серпні 2005 року у зв’язку із укладанням другого шлюбу матері

3. Дата (число, місяць, рік) і місце Вашого народження (назва села, міста, району, області, держави на той час)? (Примітка: місце, рік, число, та місяць народження зазначаються згідно із паспортом або іншим документом, що посвідчує особу громадянина).

16 березня 1989 року, місто Ніжин, Чернігівська область, Україна.

Ваше громадянство?

Громадянин України.

Чи перебували Ви або перебуваєте в громадянстві інших держав? Якщо так, зазначте, протягом якого часу і у громадянстві яких саме держав перебували або перебуваєте.

В громадянстві інших держав не перебував та не перебуваю.

Чи маєте Ви або мали документ, що посвідчує особу, виданий іноземною державою? Якщо так, зазначте вид документа, назву держави, дату видачі та строк його дії.

Документ, що посвідчує особу, виданий іноземною державою не мав та не маю.

Яку Ви маєте освіту? Якщо вищу, то зазначте які навчальні заклади, в якому році закінчили, за яким освітньо-кваліфікаційним рівнем, за якою спеціальністю, серію і номер документа про освіту та повну адресу місцезнаходження на той час навчального закладу.

Середня освіта. Загальноосвітня школа № 4 Київська область, м. Фастів, закінчив у 2006 році. Атестат серія СО № 497283, Київська область, м. Фастів, вул.. Солоненка, 7.

8. Коли на яких посадах і де саме Ви за останні 10 років працювали, у тому числі за сумісництвом, проходили військову службу, навчалися у вищому навчальному закладі ?( Примітка: місце роботи та служби зазначаються згідно із записами в трудовій книжці чи у документі, що підтверджує звільнення з військової служби. Найменування державних органів, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, найменування (номери)військових частин зазначаються станом на той час, коли громадянин там працював (проходив військову службу).

Період (місяць, рік)	Посада	Підприємство, установа, організація
найменування (номер в/ч)	місцезнаходження
від	до
жовтень	травень	слюсар-регулювальник	Фастівське електродепо	м. Фастів
2006	2007		південно-західної залізниці	Київська область
				вул. Залізнична
				буд. 4
травень	вересень	не працював
2007	2007
вересень	по тепері-	Студент.	Національний транспо-	м. Київ, вул.
2007	шній час	Приладобудівельний факультет. ПН-81	ртний університет	Суворова буд. 1
вересень	по тепері-	студент за програмою	Військовий інститут	м. Київ, вул.
2009	шній час	підготовки офіцерів	телекомунікацій та	Московська
		запасу	інформатизації	буд. 45/1
			Національного технічного
			університету України
			“Київський політех-
			нічний інститут”

Якщо Ви військовозобов’язаний (на), зазначте найменування військового комісаріату, в якому перебуваєте на обліку, та військове звання.

Військовозобов’язаний, перебуваю на обліку у Фастівському районому

військовому комісаріаті Київської обл., студент.

Чи маєте або мали Ви раніше допуск до державної таємниці? Якщо так. зазначте коли, на яких підприємствах, установах, організаціях, та форму допуску.

Раніше допуску до державної таємниці не мав.

Чи мали місце факти відмови Вам у наданні допуску додержавної таємниці або його скасування за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування підприємства, установи, організації, де Ви на той період працювали, проходили службу, навчалися, рік та за яких підстав було відмовлено в наданні або скасовано допуск.

Факти відмови у наданні допуску до державної таємниці за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці місця не мали.

Чи накладалися на Вас дисциплінарні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування у підприємства, установи, організації, посаду, яку займали на той період, дату накладання стягнення та його вид.

Дисциплінарні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці не накладалися.

Чи застосовувалися до Вас адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте посаду, яку займали на той період на підприємстві, в установі, організації, коли та яким судом було накладено стягнення.

Адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці не застосовували.

Чи притягалися Ви до кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за її межами? Якщо так, зазначте коли та ким, а також зазначте статтю (статті) відповідного кримінального кодексу. Ким, коли та яке рішення прийнято у кримінальній справ?.

До кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за її межами не притягався.

Чи працювали Ви за кордоном в іноземних підприємствах, установах організаціях? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи. Яким органом іноземної держави надавався дозвіл на працевлаштування?

За кордоном в іноземних підприємстваї, установах, організаціях не працював.

Чи працювали Ви за кордоном нелегально, крім випадків, визначених законом? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємства, установу, організацію, посаду та строк роботи.

За кордоном нелегально не працював.

Чи є або були Ви засновником (учасником) підприємства з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України? Якщо так, зазначте повне найменування такої юридичної особи, організаційно-правову форму, ідентифікаційний код, місцезнаходження, дату і місце її державної реєстрації, а також період, протягом якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної особи.

Засновником (учасником) підприємства з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України не є, не був.

Чи є, а якщо були, то в який період, Ви власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-кредитних установах тощо? Якщо так, вкажіть державу, найменування фінансово-кредитних або банківських установ і населені пункти, в яких знаходяться ці установи, а також власником якого майна чи цінних паперів Ви є чи були.

Власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-кредитних установах не є, не були.

Чи маєте Ви за кордоном заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема заборгованість за кредитними угодами, заборгованість перед державами тощо)? Якщо так, зазначте назву держави та найменування суб’єкта, боржником якого Ви є, та розмір заборгованості.

За кордоном майнову заборгованість не маю.

20. Повідомте про свої виїзди з України протягом останнього року. Вкажіть державу та мету виїзду. (Примітка: вказуються дані згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон. У разі багаторазових виїздів громадянина за кордон дані вказують згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон, та згідно з фактами, про які він пам’ятає).

За останній рік за межи України не виїздив

АБО

За останній рік з вересня 2010 року по вересень 2011 року за межі України виїздив:

в липні 2011 року виїздив у Турцію, туристична поїздка.

Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися, анкетувалися представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави в зв’язку з порушенням Вами іноземного законодавства або з порушенням Ваших прав, вкажіть державу, найменування іноземного державного органу і населений пункт та строк затримання, тематику опитування, анкетування, прийняті стосовно Вас рішення.

За кордоном не перебував. АБО

Під час перебування за кордоном не затримувався, не опитувався, не анкетувався представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави

Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без громадянства? Якщо так, вкажіть їх характер, прізвище та ім’я іноземця, особи без громадянства.

Відомості про іноземця (прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, країна, адреса, місце та рід занять)	З якого часу підтримуєте стосунки, їх характер, періодичність
Особисті стосунки (зв’язки)	з іноземцями, особами без громадянства
не підтримую.
А Б	О
Дідусь Макаренко Дмитро Йосипович, 1935 р.н.,	Стосунки підтримую з дня народження,
Греція, Александрополіс, вул. Елади б. 4672,	стосунки за телефоном 1-2 рази на
пенсіонер	місяць.

Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.

Лікування від наркотичної або алкогольної залежності не проходив та не прохожу, на обліку у наркологічній або психіатричній установі не перебував, не перебуваю.

Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, рік та місце народження, громадянства, місце роботи (служби, навчання), посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів(батько, мати, сестри, брати та діти від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою проживаєте однією сім’єю без реєстрації шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха), зазначте такі ж відомості про них.

Ступінь родинного зв’язку	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата та місце народження, громадянство	Місце роботи (служби, навчання), посада	Місце проживання
батько	Карпенко	26 липня 1959 р.	Помер у січні 2003 року	Похований
	Олександр	м. Фастів		на міському
	Пилипович	Київської обл.,		кладовищі
		гр. України		м. Фастова
вітчим	Петренко	14 квітня 1963 р.	Фастівське електродепо	м. Фастів
	Василь	м. Фастів	південно-західної залізниці	вул. Гончар-
	Федорович	Київської обл.,	слюсар-електромонтер	на, буд. 2, кв.
		гр. України		16
мати	Петренко	18 січня 1961 р.	Фастівський районний	м. Фастів
	(Юзовська,	м. Ніжин	відділ соціального	вул. Гончар-
	Карпенко)	Чернігівська	забезпечення населення.	на, буд. 2, кв.
	Марія	область, гр.	Старший бухгалтер-	16
	Іванівна	України	економіст
сестра	Млявко	30 квітня 1983 р.	Тимчасово не працює	м. Київ
	(Карпенко)	м. Фастів	з 2008 року	вул. Щорса
	Ірина	Київська область,		буд. 45, кв. 17
	Олександрівна	гр. України
дружина	Петренко	01 липня 1991 р.	Національний медичний	м. Київ
	(Смаль)	м. Київ, гр.	університет України ім.	вул. Фучика
	Тетяна	України	Богомольця, м. Київ,	буд. 6, кв. 44