У человека 23 пары хромосом: 22 пары аутосом и 1 пара половых. Нерасхождение может касаться любой пары. Нерасхождение ведет или к трисомии, или к моносомии

Трисомия по 21-й хромосоме и обусловливает те нару­шения обмена веществ, которые дают характерную картину болезни Дауна.

Самой частой причиной хромосомной аберрации (хро­мосомной “ошибки”) при болезни Дауна является немолодой возраст матери (наибольшее число страдающих этой болез­нью рождается у матерей в возрасте 35—45 лет).

Олигофрения в сочетании с врожденным ихтиозом и спастическими нарушениями (синдром Рада). При этой разновидности олигофрении глубокое слабоумие, чаще всего в виде идиотии, сочетается с ихтиозом — ороговением кожи, приобретающей вид рыбьей чешуи (ихтиозиформная эрит-родермия), и спастическими нарушениями, главным образом в нижних конечностях.

Патогенное воздействие могут оказать также такие фак­торы, как ионизирующая радиация, вирусные инфекции, некоторые интоксикации.

34.3.2. Олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации и т. д.) в период внутриутробного развития

Олигофрения в виде рубеолярной эмбриопатии вследст­вие заболевания беременной краснухой в первые 2—3 ме­сяца беременности чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается аномалиями развития мозга (микроцефа­лия, порэнцефалия) и других органов. Очень характерны различные дефекты глаз: микрофтальмия, врожденная ка­таракта, изменения сетчатки, колобома и т. д. Типичны также поражения органа слуха и врожденные пороки сер­дечно-сосудистой системы, из которых наиболее часто встре­чается незаращение артериального протока.

Олигофрения, обусловленная краснухой, может сопро­вождаться судорожными припадками. Вирус краснух” может поражать центральную нервную систему и в постнатальном периоде, когда обычное течение заболевания осложняется менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами.

Внутриутробное поражение эмбриона или плода может произойти и при заболевании беременной женщины вирус­ным гриппом.

34.3.2.1. Олигофрении, обусловленные биологической
несовместимостью крови матери и ребенка
(резус-конфликт)

Несовместимость по резус-фактору (Rh-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у последнего гемо­литической болезни, следствием чего может быть наряду с другой патологией и олигофрения.

Патогенез гемолитической болезни объясняется резус-конфликтом, когда при отсутствии Rh-фактора у матери и наличии резус-фактора у отца ребенок наследует отцов­скую особенность и становится резусположительным. В та­ком случае в организме матери вырабатываются антирезус-агтлютинины, что ведет к гемолизу эритроцитов плода. Олигофрения вследствие перенесенной гемолитической бо­лезни может быть выражена в разной степени, отмечаются и тяжелые степени психического недоразвития. Наблюда­ются также судорожные припадки, поражения слуха, косо­глазие, нистагм, атаксия, атетоз, гемиплегия.

34.3.2.2. Олигофрении вследствие токсоплазмоза

Вследствие внутриутробного заражения токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту от больной ток-соплазмозом матери) могут возникнуть выраженные нару­шения развития организма и в том числе задержка психи­ческого развития.

Конгенитальный токсоплазмоз чаще всего дает тяжелую олигофрению (степень идиотии или имбецильности). Не­редки эпилептиформные припадки и гиперкинезы.

Кроме выраженного слабоумия, подчас сочетающегося с большой злобностью, для этого заболевания чрезвычайно характерны поражения глаз и кальцинаты — очаги обыз­вествления в головном мозге.

Дефекты глаз, помимо очень частых хориоретинитов, могут выражаться в микрофтальмии, энофтальмии, атрофии зрительных нервов. Частым явлением бывает гидроцефалия, но может быть и микроцефалия. Встречается микрогирия, гетеротопия серого вещества и т. д. Наряду с очень харак­терным поражением нервной системы и глаз при врожден­ном токсоплазмозе встречаются и различные поражения внутренних органов (селезенки, печени, легких, почек).

Резус-отрицательными являются приблизительно 15% всех людей.

Диагноз олигофрении на почве токсоплазмоза устанав­ливают на основе: 1) типичной клинической картины (по­мимо задержки психического развития, чаще всего встре­чается “триада Сэйбина” — гидроцефалия, хориоретинит и кальцинаты в мозге, обнаруживаемые при рентгенологиче­ском исследовании, 2) данных специального исследования: а) реакции с красителем Сэйбина—Фельдмана (окрашива­ние токсоплазм метиленовым синим), б) реакции связыва­ния комплемента и в) кожной аллергической реакции.

Для лечения токсоплазмоза применяется хлоридин (да-раприм, малоцид, пириметамин) в сочетании с сульфамид­ными препаратами и добавлением витаминов. Помимо врож­денного токсоплазмоза, к олигофрении может вести и за­ражение этой болезнью в раннем детском возрасте.

34.3.2.3. Олигофрения на почве врожденного сифилиса

К задержке психического развития может приводить и конгенитальный сифилис (см. главу 20). Психическое не­доразвитие при этом может быть выражено по-разному, нередко — в степени дебильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом. При постановке диагноза большим подспорьем являются различные при­знаки врожденного сифилиса, такие как гетчинсоновские зубы (полулунные вырезки на верхних средних резцах), неправильная форма остальных зубов, седловидный нос, радиарные белого цвета рубчики вокруг углов губ (“усы кота”), специфические паренхиматозный кератит и хорио­ретинит, атрофия зрительного нерва, поражения слухового аппарата, участки лейкодермы различной локализации и, в частности, вокруг шеи (“ожерелье Венеры”), неправиль­ная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие ме­чевидного отростка, саблевидные голени, поражения внут­ренних органов и т. д. Совершенно не обязательно, чтобы все эти симптомы имелись у каждого больного, но соче­тание каких-либо из этих признаков с задержкой умст­венного развития всегда должно настораживать в отноше­нии врожденного сифилиса.

Характерны и неврологические симптомы: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепных нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном си­филисе иногда могут давать и негативный результат, что

особенно свойственно так называемому дистрофическому сифилису.

Специфическое лечение (см. главу 20) необходимо про­водить во всех случаях. При наличии активного сифили­тического процесса эффект будет несравненно выше, чем при сифилисе “дистрофическом”, при котором имеется лишь результат прошлого нарушения. Однако и в этих случаях возможно какое-то улучшение, в частности от бийохинола, обладающего рассасывающим действием.

34.3.2.4. Олигофрении на основе эндокринных нарушений

Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокри-нопатии также могут быть причиной задержки психического развития (нарушения функции щитовидной железы, гипо­физа и др.). Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции щитовидной же­лезы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых, главным образом горных, районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).

Кретинизму свойственны:

а) типичный внешний вид, выражающийся в карликовом
росте с непропорциональным развитием (длинное туловище
на коротких ногах). Круглая, уплощенная в переднезаднем
размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом
сидит на очень короткой, тоже отечной шее;

б) типичная клиника микседемы;

в) задержка психического развития, выраженная в раз­
ной степени, но нередко достигающая глубокого слабоумия
(идиотия или тяжелая имбецильность).

Для психического облика кретинов характерна вялость, апатия, чрезвычайная медлительность. В тяжелых случаях имеются выраженные нарушения речи, может быть глухо­немота.

Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начинать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет про­филактика эндемического зоба, заключающаяся в добавле­нии к пище солей йода.

34.3.2.5. Олигофрении вследствие родовых осложнений

Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод — “сухие роды”, слабость родовой деятельности, неправильное предлежание и т. д.).

Многообразны при этом и механизмы вредоносного воз­действия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизи­руя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемые: а) аноксия — кислородное голодание мозга, б) механические повреждения.

Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, — очень важный фактор при ро­довой патологии. Вызванная различными причинами анок­сия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга. Внутриут­робная асфиксия плода, например, может привести к рас­стройству мозгового кровообращения и, в частности, к внут­ричерепным кровоизлияниям.

Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой в свою очередь также имеется нарушение питания нервной ткани.

Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной лока­лизации (в вещество мозга, субдурально и т. д.).

Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов и т. д., при родовых травмах может происходить и непосред­ственное повреждение мозга и оболочек (например, оскол­ками черепных костей). Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми по­ражениями и эпилептиформными припадками, иногда — характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Сте­пень олигофрении при этом различна — от самой легкой до резко выраженной.

Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в постнатальном периоде.

Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую оче­редь — разного рода асфиксий.

34.3.3. Олигофрении на почве перенесенных
в раннем детстве менингитов,
менингоэнцефалитов и энцефалитов

Помимо специальных возбудителей (менингококк, ви­русы весенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), по­ражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, паротите, крас­нухе, коклюше и т. д.

Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллерги­ческими механизмами.

Так же как и при последствиях травмы, при олигофре-ниях вследствие острых инфекций наряду с различной сте­пенью психического недоразвития очень выражены разно­образные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким следствием воспалительных поражений мозга бывает гид­роцефалия.

Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика (прививки, борьба с переносчиками) энце­фалитов и активное лечебное воздействие во время забо­левания.

34.3.4. Олигофрении, являющиеся следствием
отрицательных психосоциальных влияний,
в том числе депривации

Довольно длительное время существовало мнение, что олигофрении возникают только при воздействии биологи­ческих вредных факторов, имеют только органическую при­роду. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что к умственной недостаточности могут приво­дить и отрицательные микросоциальные, в первую очередь семейные условия, неблагоприятно влияющие на ребенка в раннем возрасте его жизни.

В первую очередь депривация, означающая в биологии и медицине лишение или ограничение возможностей удов­летворения каких-либо потребностей организма.

Для возникновения олигофрении (в подавляющем боль­шинстве в степени дебильности) в первую очередь имеют значение такие виды депривации, как материнская, сен­сорная и социальная, и особенно сочетание их. Это выра-

жается в полном отсутствии или крайней ограниченности материнской заботы, внимания и ласки, в неполучении ребенком необходимой стимуляции и информации (при со­циальной изоляции семьи, при расстройствах функции ос­новных органов чувств и отсутствии специального обучения и воспитания, при очень низком культурном уровне семьи, невозможности привить маленькому ребенку самые необ­ходимые навыки).

Наиболее ярким примером депривации является суще­ствование ребенка с раннего возраста вне человеческой среды (“ребенок-волк”). Вопреки опоэтизированной сказке Р. Киплинга “Маугли”, при весьма нечастых находках таких детей (главным образом в джунглях) у них обнаруживается глубокая степень интеллектуальной недостаточности с не­возможностью, несмотря на все усилия медиков, психологов и социологов, ее коррекции.

Нередко в этиологии олигофрении участвуют совместно социальные и биологические факторы."Примером этого мо­гут быть рождение и воспитание ребенка в семье (особенно неполной) родителями, страдающими алкоголизмом, той же олигофренией и другими заболеваниями, недоношенность беременности, связанная с различными стрессовыми воз­действиями, беременность и рождение ребенка девочками-подростками, у которых наряду с незрелостью организма также нередко имеются и выраженные психогенные рас­стройства.

При сочетании неблагоприятной наследственности и та­кого же семейного окружения (т. е. интеграции причин олигофрении) можно говорить словами австрийского пси­хиатра Вагнер-Яурегга о том, что “родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим вос­питанием”.

34.4. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика олигофрении в настоящее время должна сводиться не только к самой констатации психического недоразвития, но и к установлению по возможности более точной формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде.

Определение олигофрении в степени идиотии или им-бецильности не представляет особых затруднений. Значи­тельно сложнее диагностировать олигофрении в стадии де-бильности.

Диагноз олигофрении ставится на основе всестороннего обследования, куда должны входить:

а) подробное собирание личного и семейного анамнеза.
При этом необходимо выяснить, нет ли среди родных по­
добных больных, как протекала беременность матери, что
она перенесла в это время, как питалась, действию каких
вредностей подвергалась, как прошли роды, в каких усло­
виях жил ребенок, что он перенес и т. д. Если ребенок
посещал какие-либо детские учреждения, то при подозрении
на олигофрению особую важность представляют характери­
стики этих учреждений;

б) тщательное клиническое обследование с выявлением
физических, неврологических и психических нарушений.
При исследовании психического состояния особое внимание
следует уделить изучению интеллекта и речи;

в) лабораторные исследования, применение патофизио­
логических и психологических методик, а при подозрении
на определенные формы — тех или иных специальных
биохимических, иммунологических, цитологических и дру­
гих анализов.

Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сход­ными состояниями, которые могут быть:

1) при педагогической запущенности, когда
некоторое замедление психического развития может наблю­
даться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным
причинам условий для правильного умственного развития,
не получающего необходимой информации;

2) при выраженной длительной астениза-
ции вследствие тяжелых соматических заболеваний, на­
рушений питания и т. д. При такой астении психически
здоровый ребенок также может развиваться с некоторой
задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую
память, замедленность мышления;

3) при прогредиентных психических заболеваниях (осо­
бенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем воз­
расте и повлекших за собой выраженное слабоумие.

При педагогической запущенности и выраженной асте-низации дети, несмотря на некоторую задержку психиче­ского развития, не обнаруживают свойственных олигофре­нии симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т. д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При дифференцировании с шизофренией или эпилеп-

сией, возникшими в раннем возрасте, помимо данных анам­неза (до определенного возраста ребенок не выявлял ника­кой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням (см. главы 23—25).

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд бо­лезней (патологических процессов), сопровождающихся на­растающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, бо­лезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея— Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы “липидов”) и т. д.

Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо пси­хическим заболеванием.

Страдающие олигофренией могут заболеть шизофре­нией — так называемой “привитой”, или пфропфшизофре-нией (от нем. pfropf — прививка), у них возможны реак­тивные состояния, алкогольные психозы и т. д.

У олигофренов (главным образом дебилов) могут воз­никать параноидные эпизоды с крайне примитивным содер­жанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, су­меречные помрачения сознания. Нередко сочетание оли­гофрении с эпилептиформным синдромом.

34.5. Профилактика и лечение

Огромное значение имеет предупреждение олигофрении. Борьба с инфекционными заболеваниями, с родовым трав­матизмом, охрана здоровья беременной женщины — вот те главные пути, по которым должна проводиться профилак­тика олигофрении.

В предупреждении олигофрении должны участвовать все работники здравоохранения, но особенно большая роль при-

¹ Ряд авторов, особенно зарубежных, продолжают относить подобные болезни к группе олигофрении.

надлежит акушерам-гинекологам и педиатрам (проведение санитарно-просветительной работы, своевременные меры при патологии беременных, при угрозе резуснесовместимо-сти, предупреждение родового травматизма, профилактика инфекционных заболеваний детей младшего возраста и т. д.). Велика роль педиатров и в наиболее раннем выяв­лении страдающих той или иной формой олигофрении.

Собственно лечебные воздействия при олигофрениях дол­жны проводиться в двух направлениях: 1) медико-педаго­гические меры; 2) медикаментозная и диетотерапия.

В ряду специальных занятий, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков. Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному раз­витию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков (Э. Я. Штернберг и И. Д. Лунин-ская). Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе.

Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно в свою очередь разделить на два вида: а) сугубо специ-, фическое патогенетическое лечение, применяемое при опре­деленных метаболических формах олигофрении; б) общие ме­роприятия, независимо от разновидности заболевания.

Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии. Диффе­ренцированная терапия стала возможна благодаря выделе­нию отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза (см. выше).

Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направ­лены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности — на снятие этих симптомов.

При олигофрениях независимо от их формы применяются ноотропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже — глутаминовая кислота и ее производные.

При двигательном беспокойстве и агрессивности назна­чают производные фенотиазина и бутирофенона и др. В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизато­рами (феназепам, седуксен, элениум и др.). При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при

19—1039

прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вме­шательство.

Некоторое улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может на­ступить в связи с хирургическим лечением последних, что объясняется, по-видимому, улучшением кровоснабжения мозга (В. В. Ковалев).

При сочетании олигофрении с эпилептиформным синд­ромом показано широкое применение противоэпилептиче-ских средств.

Лечение олигофрении во всех случаях должно быть ком­плексным, сочетающим медикаментозное воздействие с ме­дико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией.

Экспертиза

Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невме­няемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или не­вменяемости в таких случаях должен решаться строго ин­дивидуально. При судебно-психиатрической экспертизе оли­гофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось.

Легкая внушаемость олигофренов может сделать их сле­пым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников. Поэтому, например, сложный характер преступления и вы­раженная умственная отсталость его непосредственного ис­полнителя должны навести на подозрение, не стоит ли за спиной этого олигофрена расчетливый преступник. Олигоф­рены могут совершать правонарушения и по собственной I инициативе, и в таких случаях следует учитывать, отдавали I ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, f понимали ли, к чему поведет сделанное ими. Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуаль­но. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства.

Вопрос о дееспособности или недееспособности дебилов решается в зависимости от степени умственной отсталости, характера поведения и трудоспособности.

Глава 35

ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ)

Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллек­том. Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психического развития (Г. Е. Сухарева). Кроме того, существуют врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называемых конституционально глу­пых), некоторые формы психического инфантилизма и не-прогредиентные варианты детского аутизма. Наряду с этим имеется большая группа лиц с легкой интеллектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзо­генных факторов (вторичные задержки психического раз­вития). В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анали­заторов органов чувств, не дающие ребенку соответствую­щей информации, необходимой для полноценного развития мозга.

По Международной классификации болезней эти состо­яния определяются как “пограничная умственная отста­лость* (IQ в пределах 70—80).

Задержки психического развития могут быть обусловле­ны: эмоциональной депривацией (госпитализм, “приютские дети”, сироты), педагогической запущенностью и социаль­ной депривацией (дети из малокультурных семей, дети, воспитанные в логове зверя) и сенсорной депривацией (сле­пые, глухие, слепоглухие).

Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вследствие такой жизненной ситуации, при которой субъ­екту не предоставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время.

Примером эмоциональной депривации является фруст-

¹ Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэффициент интеллектуальности), который определяется психологиче­скими методами (шкала Векслера для детей WISC). Его величина, равная 100, свидетельствует о среднестатистической норме. К дебильности относят случаи с величиной IQ от 50 до 70.

19* 579

рация, при которой наблюдается блокада уже активизиро­ванной ранее удовлетворенной потребности. Примером фру­страции может быть лишение ребенка любимой игрушки, но предложение взамен другой. Депривация — лишение игрушек вообще.

35.1. Клинические проявления

Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточ­ности: 1) дизонтогенетические формы, обусловленные за­держанным или искаженным психическим развитием (ва­рианты психического инфантилизма); 2) формы, обуслов­ленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, завися­щая от дефицита информации в раннем возрасте; 4) ин­теллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов органов чувств.

Клинические проявления задержек развития разнообраз­ны: кроме интеллектуальной недостаточности и незрелости психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и не­вротические симптомы.

35.1.1. Инфантилизм

Инфантилизм (от лат. infantilis — детский, младенче­ский) — патологическое состояние, характеризующееся за­держкой физического и психического развития, с сохране­нием у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту.

Психический инфантилизм, или психическая незрелость, характеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоцио­нальной неустойчивостью, зависимостью от родителей и т. д.

Термин “инфантилизм” предложил французский ученый Е. Ш. Ласег в 1864 г. для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикаций и инфекций, для остающихся “детьми на всю жизнь”. Позднее П. Лорен выделил три признака этого расстройства: тщедушность, грацильность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности.

Г. К. Ушаков дал следующую характеристику психофи­зического инфантилизма: детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках. Впечатлительность преобладает над рассудочно-

стью, суждения незрелы, логика эмоциональная, мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональная неустойчивость, легкая рани­мость, хрупкость психики, нецеленаправленность деятель­ности, отсутствие творчества, временами беспомощность. Наряду с этим отмечается незрелость психомоторики и вегетативных реакций. Мимика неуверенная, выражение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, дви­жения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантиль­ная двигательная расторможенность). Вместе с тем наблю­дается неуклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целенаправленной деятельности. У таких лиц отмеча­ются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потливость и зябкость. Среди личностных осо­бенностей часто отмечаются черты незрелости, робости, нерешительности, неуверенности и тревожности.

Перечисленные особенности характерны для гармонич­ного или психофизического ифантилизма, который начи­нает выявляться с младших классов школы. У таких детей долго сохраняются игровые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризностью, наивностью при доста­точном запасе знаний. Для гармоничного инфантилизма характерно относительно равномерная задержка как пси­хического, так и физического развития. Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфанти­лизма, примером которого является психический инфанти­лизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является “дисгармоничный инфантилизм”.

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется нерав­номерностью психического и физического формирования.

Физическое развитие соответствует возрасту или наблю­дается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие. Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, т. е. своевре­менно формируется абстрактное мышление, однако эмоци­ональные и волевые функции задерживаются в своем раз­витии.

Выделяют так называемый органический инфантилизм, обусловленный ранним органическим поражением централь­ной нервной системы. Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития. В отличие от дисгармоничного инфантилизма наблюдается

недоразвитие и познавательной деятельности с преоблада­нием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости.

Психический инфантилизм на фоне нормального или ускоренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте. У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственно­сти, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и требования окружающих, усваивать морально-этические нормы поведения и принципы. Для та­ких подростков характерно детское выражение лица.

В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта психического инфантилизма: 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются про­явления возрастной динамики; 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возрасте и обусловлен неравномерностью психобиологического созревания, для которого характерно длительное сохранение подростковой психики. Для этих больных характерно стремление к юношескому самоутвер­ждению, задержка в формировании чувства долга, ответ­ственности, критической самооценки, сочетающиеся с оп­позиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности. Для лиц с этим вари­антом психического инфантилизма характерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте.

Принято считать, что психофизический и дисгармонич­ный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетическая обусловленность. С возрастом проявления ин­фантилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают.

Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности: наивностью и пря­модушной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоциональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняе-мостью, беззаботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и отвлекаемостью, обидчивостью и впечатлитель­ностью, робостью и застенчивостью.

Эти систематизированные признаки инфантилизма име­ют большое значение при оценке пограничных расстройств, патохарактерологических реакций, психопатических форм поведения.

г

35.1.2. Задержки развития в связи с ранним
органическим поражением головного мозга

Для этой формы задержек развития характерно неравно­мерное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память. Интеллектуальная недостаточность со­четается с психопатоподобными расстройствами в виде дви­гательной расторможенности, эмоциональной лабильности, характерна астеническая симптоматика с быстрой истощае-мостью и пресыщаемостью. Эти особенности способствуют за­медлению психического развития и школьной дезадаптации.

Непрогредиентный вариант синдрома раннего детского аутизма (синдром Каннера) характеризуется вторичной ин­теллектуальной задержкой, обусловленной именно аутиз­мом. В связи с этим наблюдается неравномерность интел­лектуального недоразвития, выявляется несоответствие между развитием суждений и обобщений и недоразвитием моторики и речи.

35.1.3. Психогенно обусловленные задержки
развития

Наиболее отчетливым проявлением психогенной задер­жки развития является госпитализм, под которым понимают психические расстройства, возникающие у детей при эмоциональной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребенка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточном содержанием). В этих случаях для задержки развития имеет значение не только эмоцио­нальная депривация, но и дефицит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущен­ностью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии усло­вий для обучения ребенка, при жизни в условиях эмоци­ональной изоляции и информационного голода. При созда­нии благоприятных условий для обучения и воспитания возможна обратимость расстройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной
депривации

Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и слепота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточ-

ностью наблюдается эмоционально-волевая незрелость, не­самостоятельность, наивность, внушаемость, подражатель­ность наряду с тормозимостью и необщительностью, склон­ностью к реакциям протеста. Эти особенности отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные стереотипии. В мышлении выявляются вяз­кость, обстоятельность, склонность к детализации, инерт­ность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный син­дром, включающий: 1) массивную невротическую симпто­матику на ранних этапах онтогенеза; 2) двигательные сте­реотипии; 3) феномен патологического фантазирования; 4) стойкие идеи отношения; 5) ипохондрические сверхцен­ные идеи; 6) разнообразные и рано возникающие патоха-рактерологические реакции; 7) стремление к одиночеству (В. Ф. Матвеев).

Депривационный синдром у глухих представлен сле­дующими признаками: 1) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) мас­сивная невротическая симптоматика в препубертатном и пу­бертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи от­ношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохарактерологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных пе­риодах.

35.2. Этиология и патогенез

Этиология задержек психического развития разнообраз­на. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприятные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития являются нарушение созревания и в связи с этим возни­кающая функциональная недостаточность наиболее слож­ных систем мозга, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (М. С. Певзнер).

35.3. Дифференциальный диагноз

Развитие психических функций ребенка происходит в определенные возрастные периоды, и если он не получает

в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее восприятия, то развитие его может настолько затормозиться, что возникает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особенностях воспитания. Если воспитание было правиль­ным, проходило в хороших бытовых условиях, то это сви­детельствует против временной задержки психического раз­вития.

Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации. Такая обстановка нарушает по­следовательность этапов развития ребенка, приводит к не­достатку знаний, бедности познавательных интересов. Од­нако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к ус­ложнению процессов мышления, обобщениям, они в инте­ресующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении заданий, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях.

Если дети с задержками психического развития оказы­ваются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выровняться, что является подтверждением пра­вильной оценки состояния.

35.4. Лечение, профилактика и прогноз

При этих формах патологии особую роль играют ле-чебно-коррекционные и реабилитационные мероприятия. Требуются специальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта. Показано прове­дение общеукрепляющих мероприятий и назначение ле­карственных препаратов — как ноотропов, так и коррек­торов поведения при психопатоподобных нарушениях по­ведения.

При задержках психического развития прогноз более благоприятен, чем при олигофрении. Раннее выявление за­держки психического развития и проведение лечебно-педа­гогических коррекционных мероприятий обычно приводят к ускорению развития психических способностей у этих людей.

35.5. Экспертиза

Решение экспертных вопросов зависит от выраженности психического инфантилизма, зрелости суждений и способ­ности оценивать происходящие события.

Показателями глубины психической незрелости (крите­рии невменяемости) являются: задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражатель­ность, слабость интеллектуального и волевого контроля, ин­фантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозирова­нию, критике, неуправляемость поведения (В. А. Гурьева).

Глава 36

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных.

Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно за­щиты общества от общественно опасных действий психи­чески больных. В связи с этим законодательные акты со­держат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и психиатрической службы.

Крупнейшие отечественные психиатры С. С. Корсаков и В. А. Гиляровский подчеркивали, что правильная организа­ция психиатрической помощи включает решение не только клинических и организационных, но обязательно и правовых вопросов.

Психиатрическую помощь населению оказывают в ста­ционарных и амбулаторных условиях.

36.1. Стационарная психиатрическая помощь

Для стационарного лечения существуют психиатриче­ские больницы и психиатрические отделения в многопро­фильных больницах. Эти отделения могут быть профили­рованы специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматиче-

ские заболевания, неврозоподобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной те­рапии или оперативного вмешательства.

В психиатрических больницах принят ^территориальный принцип распределения больных: больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера по­ступают в одно и то же отделение (таким образом осуще­ствляется преемственность в лечении между этими лечеб­ными учреждениями).

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого воз­раста, детей и подростков.

Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения психореанимации.

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения. В нашей стране имеется L^jia 1000 населения, или 10% от общего числа коек [Жариков Η. Μ., Киселев А. С., 1990].

В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоля­ции психически больных от общества в некоторых отделе­ниях психиатрических больниц используется система “от­крытых дверей”, но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психи­ческими заболеваниями.

В связи с увеличением продолжительности жизни насе­ления возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам. В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических ста­ционарах. В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой тера­пии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблю­дение персонала за больными.

У

36.2. Внебольничная помощь психически больным

В 1923 г) были учреждены психоневрологические дис­пансеры, работающие по территориальному принципу. Вне-больничная помощь развивается в трех направлениях: со­вершенствуется помощь больным в лсихоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной пси­хиатрической помощи в этом учреждении Jaes постановки больного_на_унет; совершенствуется психиатрическая по-мощь^вне flHcnaHcgggU-JB_-CacTeMe^^бщемедицинской помо­щи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лече­ние, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и ве­чером возвращаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вли­ваний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу.

Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обуча­ются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физ­культурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти.

~—^тЖстеме социального обеспечения находятся психонев­рологические интернаты, где получают лечение больные, страдаюТцйеГхронйческими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспо­могательных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и си­стематическое лечение.

Дети дошкольного возраста с органическими поражени­ями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-^адах, где наряду с

воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и ло­гопеды.

В обязанности психоневрологического диспансера входит лeчeниeJfoльныx_J_iжaзaниe_Jш консультативной и социаль-ноиПюмощи.

flpfl диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболе­ванию; пребывание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспе­чивать питанием и зарабатывать больным небольшое ко­личество денег.

Последние годы получила развитие специальная служба по бооьбе_с_суицидами. Во многих городах работает “Те­лефон доверия”, по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом пси­хическом состоянии, обусловленном жизненными неудача­ми. Психотерапевтическую помощь по телефону оказыва­ют психиатры и психологи, прошедшие специальную под­готовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные ка­бинеты в общесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических ка­бинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных боль­ницах ХЦРБ).

В 1976 т,)ъ номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

36.3. Наркологическая служба

Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, ме­дико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Наркологи­ческая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья.

36.4. Права психически больных

В 1988/. принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об"утверждении “Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи”, направленный на за­щиту прав психически больных.

По этому “Положению” ^ервичное освидетельствование психиатром и стаи,ирнированиё~оольного в психиатрическую больницу возможно только с его согласия, а ребенка — с согласия его 4юдател£й7~Исключение составляют больные, по психическому состоянию представляющие опасность для себя и окружающих — они подлежат неотложной госпита­лизации, о чем обязательно сообщается вышестоящему ор­гану здравоохранения."

Предусматривается уголовная ответственность за поме­щение в психиатрическую больницу заведомо психически здорового человека.

Следует отметить, что пребывание в психиатрической больнице или нахождение на учете в психоневрологическом диспансере в связи с психическим заболеванием не делает больного автоматически недееспособным, если специальная комиссия психиатров не дала свое заключение в установ­ленном порядке и нет решения суда. Ст. 15 ГК РСФСР гласит: “Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспо­собным в порядке, установленном Гражданским Процессу­альным Кодексом РСФСР”.

Психически больной не лишается права принимать уча­стие в выборах, если врачебная комиссия не признает его в соответствии с конституцией “умалишенным”.

Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии. Важным является освобождение психически больных от от­ветственности за совершенные ими во время болезни об­щественно опасные действия (преступления).

В решении Синода от 1787 г. указано, что следует “безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам”. А в указе Сената от 23.04.1801 г. “О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство” еще более четка выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия.

Статья 11 “Невменяемость” (основы уголовного законо­дательства) указывает:

“Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое

во время совершения общественно опасного деяния находи­лось в состоянии невменяемости, т. е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хро­нической душевной болезни, временного расстройства ду­шевной деятельности, слабоумия или иного болезненного со­стояния. К такому лицу по назначению суда могут быть при­менены принудительные меры медицинского характера, устанавливаемые законодательством союзных республик”.

В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической де­ятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врож­денной умственной недостаточности и др.). Наличие ме­дицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяе­мости. Важное значение имеет юридический критерий, ко­торый говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и ме­дицинских критериев дает право признать лицо, совер­шившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллек­туальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).

36.5. Неотложная психиатрическая помощь

Одной из актуальных проблем современной психиатрии яв­ляются состояния, требующие неотложной медицинской помо­щи. Они характеризуются особенностями психического и сома­тического здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных из-за отсутствия критичеосого отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неот­ложная медицинская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обус­ловлены двумя тенденциями: злачительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансериза­ции и патоморфозом психических заболеваний с увеличе­нием вегетативных и_соматическиу расстройств.

Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, переноса центра тяжести оказания неотложной помощи пси-

хически больным во вне больничные условия и с другой — более дифференцированного подхода в условиях стационара.

Врач-психиатр при первом осмотре больного, помимо установления диагноза и оценки тяжести психопатологиче­ской симптоматики, должен определить степень его соци­альной опасности, т. е. выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрессивных действий.

При отнесении выявленных психопатологических симп­томов к требующим неотложных мероприятий возникают определенные трудности. Некоторые психиатры считают, что все психические нарушения требуют неотложных ме­роприятий, но чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при которых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность летального исхода.

К состояниям, требующим неотложных мероприятий, относят суицидальное поведение.

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делятся на две группы: к первой относятся все психотические состояния, которые полно­стью охватывают личность больного л определяют его по­ведение, ко второй — так называемые критические состояния.

В зависимости от клинико-психопатологических прояв­лений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторные и стационарных условиях, а также в уч­реждениях промежуточного типа. Значительно реже неот­ложные мероприятия психически больным проводят на дому. Возможность оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется клинической картиной заболевания. При этом решающим фактором является не тяжесть и глу­бина психических расстройств, а отсутствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и аутоагрессии) и сохранение установки на лечение.

Состояние больных, которым неотложная помощь ока­зывается в амбулаторных условиях, характеризуется сле­дующими особенностями: нестойкостью и фрагментарностью психических, дасстройств^быстрой^)едукцией_ост2ой пси­хопатологической симптоматики; позитивной психотерапев-тическбй~ролью имеющихся микросоциальных условий, изъ­ятие из которых может явиться фактором, ухудшающим течение болезни.

В настоящее время значительный контингент больных, которым ранее неотложная помощь оказывалась в стацио­нарных условиях, получает ее в отделениях лечебно-реа-

билитационного типа. К ним относятся дневные стационары и ночные профилактории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров. В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов дневной—ночной стаци­онар с этапом круглосуточного пребывания, который суще­ственно расширяет возможности оказания неотложной по­мощи во внебольничных условиях. Сохраняя все преиму­щества дневного стационара, такие комплексы являются по существу промежуточной организационной формой между дневным стационаром и психиатрической больницей. Не­отложную помощь в этих отделениях следует оказывать больным со следующими клиническими особенностями:

1) с острыми и подострыми психотическими состояниями
на относительно ранних этапах заболевания, когда особен­
ности психопатологической картины и течения болезни по­
зволяют предполагать быструю редукцию острой симптома­
тики. Это главным образом аффективные, аффективно-бре­
довые и галлюцинаторно-бредовые расстройства;

2) больным, оказание неотложной помощи которым в
амбулаторных условиях затруднено в связи с наличием ряда
социальных или бытовых факторов, требующих временной
изоляции их из психотравмирующей ситуации. В то же
время невыраженность психотических нарушений делает
нецелесообразным помещение этих больных в психиатри­
ческий стационар. Психические расстройства указанного
контингента больных ограничиваются нарушениями субпси­
хотического регистра.

Таким образом, оказание неотложной помощи в “полу­стационарах” приводит к сокращению продолжительности лечения, позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привычной социальной среды и является экономически более выгодным.

Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушшияиюведения, резко контр­астирующие с предшествующим состоянием больного и при­влекающие^ "внимание окружающих. Для них характерны внезапность и быстрый темп развития, в связи с чем эти больные “не доходят” до участкового психиатра.

Этому контингенту больных неотложная помощь оказы­вается специализированными в^ачебныш^бригадами скорой психиатрической помощйТ В частТГслучаев поведенческие нарушения обусловлены нестойкими психическими рас­стройствами (как непсихотического, так и психотического регистра). Они легко корригируются медикаментозной те-

рапией и поддаются психотерапевтическому воздействию. Эти больные не нуждаются в госпитализации.

При наличии показаний к госпитализации больные на­правляются в психиатрическую больницу. В этом случае на догоспитальном уровне при условии, что транспортировка больного не занимает много времени, проведение психот­ропной терапии нежелательно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения побочных явлений и осложне­ний, в связи с трудностью полноценного обследования боль­ного и угрозой развития осложнений при транспортировке.

Тем не менее в отдельных случаях возникает необхо­димость в медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выраженном психомоторном возбуждении раз­личной структуры. При таких состояниях наиболее безопас­ным и эффективным на догоспитальном этапе является парентеральное введение бензодиазепинов (седуксен, эле­ниум). На психомоторное возбуждение всех видов положи­тельное влияние оказывает также парентеральное введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих неотложной помощи, основывается на общепринятых прин­ципах, в основу которых положен выбор наиболее эффек­тивного препарата или комбинации препаратов. При этом следует учитывать ведущий синдром, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания. Про­водимое лечение должно быть непрерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие синдромы: галлюцинзторно-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефрениче-ское и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующих неотложных медицинских мероприя­тий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболе­вания, когда возможности саморегуляции организма оказы­ваются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики уг­рожающие жизни критические состояния условно подраз­деляются на следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетан-ными сопутствующими соматоневрологическими заболева­ниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сер­дечно-сосудистой системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом
самого психического заболевания (тяжелые алкогольные де­
лирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильная
шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпи­
лептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной
реакции организма на общепринятое медикаментозное ле­
чение психического заболевания; тяжелые нейролептиче­
ские осложнения, включая нейролептические энцефалопа­
тии; осложнения, возникающие после одномоментной от­
мены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и
атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие
особое место среди критических состояний.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизофрении и алкоголизме (свыше 90% случаев поступлений больных в отделения психиатрической реанимации).

Среди состояний, относимых к разряду критических при шизофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются феб­рильная шизофрения и острые алкогольные энцефалопатии.

Выделение состояний, требующих неотложных меропри­ятий, в особую группу критических состояний обусловлено тем, что при них, помимо патологии психической деятель­ности, выявляются также и выраженные изменения в одной из систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пи­щеварительной, выделительной. Таким образом, при кри­тических состояниях у психически больных можно говорить о полиорганной патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при критических состояниях, возникающих у психически боль­ных, необходима помощь не только врача-психиатра, но и других специалистов и в первую очередь реаниматолога, т. е. неотложная помощь при критических состояниях имеет качественно иной характер. Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объ­еме в условиях обычного отделения психиатрической боль­ницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подраз­деления показал, что для обеспечения оптимального лечения больных необходимо проведение следующих организацион­ных мероприятий:

— круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача-психиатра, врачом-реаниматологом, привлечение к

работе консультантов других специальностей — невропато­лога, окулиста, терапевта, хирурга;

— создание круглосуточной клинико-биохимической экс­пресс-лаборатории для осуществления комплекса необходи­мых исследований — дополнительных тестов диагностики, индивидуального прогнозирования тяжести и характера те­чения критического состояния, оценки эффективности ле­чения и определения показаний для его коррекции.

Результаты динамического клинического наблюдения и параклинических исследований профильных больных дают основание заключить, что их лечение носит определенный специфический характер. Наряду с общеизвестными мето­дами лечения критических состояний в комплекс современ­ных лечебных мероприятий включаются такие детоксика-ционные методы, как гемосорбция, лазеротерапия и гипер­барическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лече­ния при критических состояниях, а также использование со­временной диагностической аппаратуры существенно изме­нили представления об этих состояниях. При этом прослежи­вается определенный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп нарастания психопатологических расстройств, относимых к критическому регистру; уменьшилась длительность самого критического этапа заболевания; реже стали возникать пре-коматозные и коматозные состояния, относимые к терми­нальному регистру; появилась возможность проследить за обратным развитием психоза в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом; изменилась прогности­ческая значимость некоторых проявлений болезни (симп­томов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов ле­чения, в особенности, экстракорпоральной гемосорбции, ла­зеротерапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило удельный вес гипоксического фактора в возник­новении критических состояний, в связи с чем по выходе больных из данных состояний стали менее выраженными интеллектуально-мнестические и астенические расстройст­ва. Введение в комплекс лечебных мероприятий гиперба­рической оксигенации сделало возможным применение экс­тракорпоральной гемосорбции у больных с тяжелыми ал­когольными делириями и острыми алкогольными энцефалопатиями, даже при наличии значительных нару­шений в свертывающей и противосвертывающей системе

крови. Кроме того, применение гипербарической оксигена-ции значительно уменьшает вероятность развития психо­органического синдрома при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным показаниям.

Таким образом, можно констатировать общую тенденцию к менее тяжелому течению психотических расстройств, отно­симых к критическому регистру. Но самым существенным яв­ляется то, что применение современных методов лечения при­вело к резкому снижению летальности (если в 1981—1982 гг. она составляла 25%, то в настоящее время равна 5,5%).

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критических состояний выявились и трудности. При кри­тических состояниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивидуальная реактивность организма по от­ношению к проводимому лечению, что может сопровож­даться нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейроспецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетентными клетками. Следствием такого контакта является образование аутоан-тител к нейроспецифическим белкам, которые в свою оче­редь способны проникать через поврежденный гематоэнце-фалический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное по­ражение, что может обнаруживаться в клинических проявлениях критических состояний (аллергические и де­структивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических белков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли возможности в разработке новых методов лечения этих состояний путем экстракорпорального извлечения ан­тител из крови.

В последние годы исследователи (Г. В. Морозов, В. П. Чехонин) все большее внимание уделяют способам высокоселективного, контролируемого извлечения тех или иных биологических молекул, принимающих участие в па­тогенезе заболевания. Одним из наиболее специфических методов удаления из кровотока подобных соединений яв­ляется иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при кри­тических состояниях может быть оказана только в специ­альных отделениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную терапию, распространяется в настоящее время на догоспи­тальный период. С этой целью создана специализированная выездная психиатрическая реаниматологическая бригада.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А. Эпилептические психозы у детей и под­ростков. —Л.: Медицина. — 1979. — 142 с.

АвруцкийГ. Я., НедуваА.А. Лечение психически больных. — М.: Меди­цина, 1988. — 528 с.

Алкоголизм: Руководство для врачей/Под ред. Г. В. Морозова и др. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Александровский Ю. А, Состояния психической дезадаптации и их ком­пенсация (пограничные нервно-психические расстройства). — М.: На­ука, 1976. — 272 с.

Арбатская Ю. Д. Врачебно-трудовая эксперт