Распространенность и прогноз 4 страница

Наконец, к возникновению умственной отсталости могут привести патогенные воздействия, действующие в перина­тальном и постнатальном периодах. В то же время необ­ходимо особо отметить, что значительное число олигофрении возникает все-таки при поражении во время внутриутроб­ного развития. Чем раньше проявится это вредоносное дей­ствие, тем большие нарушения нормального онтогенеза — так называемую дисгенезию развития — оно вызовет.

Наиболее грубые пороки мозга и всего организма воз­никают при поражениях в период закладки, формирования органов и их дальнейшей дифференцировки.

В случаях очень тяжелых поражений может быть внут­риутробная гибель плода или нежизнеспособность новорож­денного.

При более поздних поражениях плода или ребенка в первые годы жизни (чаще всего до 3 лет) уже не будет грубых уродств или тотальных поражений головного мозга, а все более отчетливыми становятся локальные нарушения, ведущие тем не менее к общей задержке психического развития.

Важнейшим фактором, вызывающим поражение мозга, является.аноксия (П. Е. Снесарев). Если фактор аноксии

имеет большое значение при токсических, инфекционных или травматических поражениях мозга у взрослых, то тем большее значение имеет он при разнообразных вредностях у детей и особенно в период внутриутробного развития.

Кислородное голодание является наиболее распростра­ненным механизмом, приводящим к нарушению развития мозга эмбриона и плода (Б. Н. Клоссовский и др.).

Клинико-экспериментальное изучение различных форм олигофрении (Д. Н. Исаев) показало, какие преимущест­венно патофизиологические механизмы лежат в основе тех или иных клинических расстройств. Так, при астенической олигофрении имеет место недоразвитие или поражение фун­кциональных систем, объединяющих некоторые глубинные структуры (таламус) с корковыми образованиями. Атони­ческая олигофрения связана с преимущественным наруше­нием созревания лимбических образований (гиппокамп, миндалины и др.), что обусловливает не только дисфункцию этих структур, но и невозможность формирования лобно-лимбических мотивационных систем. Дисфорическая форма психического недоразвития связана с ранними грубыми ор­ганическими поражениями головного мозга. Основным па­тофизиологическим механизмом стенической формы оли­гофрении является недоразвитие функциональных систем преимущественно в корковых структурах мозга с меньшим вовлечением в процесс (чем при других формах) подкор­ковых образований.

34.3. Дифференцированные формы олигофрении

Как уже отмечалось, сборная группа олигофрении яв­ляется следствием таких разнообразных по этиологии и патогенезу страданий, как наследственные и хромосомные болезни, заболевания эмбриона и плода (различной этио­логии эмбриопатии и фетопатии), родовая патология (ас­фиксии, травмы, кровоизлияния), поражения центральной нервной системы ребенка в первые месяцы или годы жизни (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, травмы).

Не все олигофрении изучены в одинаковой степени, так же как неизвестно пока точное количество их разновидно­стей. Некоторые олигофрении ввиду недостаточной изучен­ности описываются пока не как отдельные нозологические формы, а лишь как синдромы. Термин “синдром” некото­рыми авторами предпочитается еще и потому, что олигоф­рении, как уже отмечалось, не являются болезнью в соб-

ственном смысле этого понятия. Олигофрении с уже изве­стной этиологией определяются как дифференцированные формы.

Единой классификации олигофрении нет.

В нашей стране наиболее принята двухэтапная класси­фикация, предложенная Г. Е. Сухаревой. По этой класси­фикации в первую очередь учитывается время патологиче­ского воздействия и во вторую — качество и тяжесть вре­доносного фактора.

По временам воздействия (и, естественно, по опреде­ленному сходству патогенеза) этой классификацией выде­ляются три больших группы олигофрении:

1) наследственные и семейные формы олигофрении;

2) эмбриопатии и фетопатии (поражения эмбриона или
плода);

3) олигофрении, вызванные различными вредностями во
время родов и в первые месяцы или годы жизни.

Таким образом, все олигофрении с уже изученной эти­ологией можно подразделить на следующие большие группы:

1) олигофрении вследствие наследственных (генных и
хромосомных) заболеваний;

2) олигофрении вследствие воздействия различных вред­
ностей (инфекции, интоксикации и т. д.) в период внутри­
утробного развития;

3) олигофрении, вызванные воздействием различных
вредностей в перинатальном периоде и в первые месяцы и
годы жизни;

4) олигофрении, являющиеся следствием отрицательных
психосоциальных влияний.

34.3.1. Олигофрении вследствие наследственных (генных и хромосомных) заболеваний

Эти формы умственной отсталости обусловлены большей частью эндогенными воздействиями в виде наследственных дефектов обмена веществ и хромосомных аберраций. Па­тогенные факторы здесь могут действовать еще и до зачатия ребенка, когда патология выражается в виде гаметопатии.

34.3.1.J. Олигофрении в связи с генными болезнями

Фенилпировиноградная олигофрения (болезнь Фёллин-га, фенилкетонурия). Среди генных форм умственной от­сталости эта форма является наиболее изученной и является

следствием врожденной (аутосомно-рецессивный тип насле­дования) аномалии обмена: нарушения окисления одной из аминокислот — фенилаланина. Патология обмена заклю­чается в том, что вследствие ферментативной недостаточ­ности (полное или частичное отсутствие фенилаланингид-роксилазы) фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вместо тирозина в организме таких больных об­разуется фенилпировиноградная кислота, которую легко можно обнаружить в моче. При этом суточное выделение с мочой фенилпировиноградной кислоты может доходить до двух с лишним граммов.

Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровожда­ется обычно глубокой степенью психического недоразвития, чаще всего в виде идиопатии или имбецильности.

Отмечено (Б. В. Лебедев, М. Г. Блюмина), что время появления первых симптомов расстройств психического раз­вития у страдающих фенилкетонурией неодинаково. У одних больных расстройства психики в виде чрезмерной вялости и сонливости или, наоборот, повышенного беспокойства и часто беспричинного крика обнаруживаются уже в первые месяцы жизни, у других же подобные расстройства появ­ляются спустя 4—9 мес после рождения, а иногда и после года.

В целом психическое состояние страдающих фенилпи­ровиноградной формой олигофрении характеризуется вя­лостью и безразличием, на фоне которых наблюдаются внезапные вспышки раздражительности или злобного не­довольства.

Иногда отмечается бессмысленное подражательство ок­ружающим в виде эхолалии и эхопраксии. Часто наблюда­ются мышечная гипертензия, различные гиперкинезы, на­рушения походки. Могут быть судорожные припадки. Из физических признаков отмечаются, как правило, нарушение пигментации волос и глаз (светлые волосы и синие глаза), тонкая белая кожа с легким возникновением экзематозных поражений на открытых участках, подверженных действию солнца. Эти нарушения появляются вследствие недостаточ­ности в организме меланина — производного тирозина. Иногда отмечается своеобразный “мышиный” запах.

Нередким явлением может быть нерезко выраженная микроцефалия и непропорционально большая верхняя че­люсть с редкими зубами.

¹ Отсюда и одно из названий болезни — “фенилкетонурия”. 562

Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фе-нилпировиноградной олигофрении, лучше всего на стадии новорожденности. Диагноз устанавливают на основе опре­деления фенилаланина в сыворотке крови и еще проще — фенилпировиноградной кислоты в моче. При добавлении к моче хлористого железа при наличии фенилпировиноград­ной кислоты в ней появляется сине-зеленое окрашивание.

Существует несколько проб на фенилпировиноградную кислоту в моче. Наиболее простая — проба Феллинга. Заключается она в том, что к 2 мл мочи добавляют 5— 10 капель 10 % раствора FeCls. При положительной реак­ции появляется сине-зеленое окрашивание, исчезающее тем медленнее, чем больше содержится в моче пировиноградной кислоты. Подобную пробу можно сделать прямо на пеленке, опустив на нее каплю 10 % РеС1з. Эта так называемая пеленочная проба должна проводиться только на пеленке белого цвета. Применяются специальные индикаторные бу­мажки (“Phenistix”, “Biophanp” и др.), при опускании ко­торых в мочу, содержащую фенилпировиноградную кислоту, также появляется зеленое окрашивание.

Для более точной диагностики наряду с пробой с РеС1з нужно проводить пробу с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ), дающим при добавлении его (5—10 капель 0,3 % 2,4-ДНФГ к 1—2 мл мочи) ярко-желтое окрашивание. При отсутствии в моче фенилпировиноградной кислоты смесь остается прозрачной.

Ранняя диагностика необходима для своевременного ле­чения. Дети, страдающие фенилкетонурией, должны пере­водиться на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом казеина, бедным фенилаланином. В то же время гидролизат должен содержать достаточное количество триптофана, тирозина, серусодержащих аминокислот.

В последнее время применяется препарат берлофан — гидролизат казеина, совершенно лишенный фенилаланина. Ввиду того что полностью фенилаланин из рациона ребенка исключать нельзя (это незаменимая аминокислота), берло­фан дается одновременно со специально разработанными питательными смесями, содержащими необходимое количе­ство фенилаланина.

Применяется также отечественный препарат г и π ο φ е-н а т, содержащий смесь аминокислот с пониженным содер­жанием фенилаланина. Выпускается он в двух видах — с глюкозой и без глюкозы.

^.

Диетотерапию необходимо проводить под постоянным контролем биохимических исследований — определением уровня содержания фенилаланина в сыворотке крови. Резкое уменьшение содержания фенилаланина в крови повлечет за собой нежелательные осложнения в виде анорексии, рво­ты, диареи, дегидратации, потери в весе.

Диетотерапия страдающих фенилкетонурией должна со­провождаться исключением из пищи всех продуктов, бога­тых белками, таких как любые мясные продукты, рыба, сыр, творог, яйца, мучные изделия, горох, фасоль, бобы, орехи и т. д. Чтобы пища ребенка была достаточно кало­рийной, в его рацион надо включать мед, растительные жиры, фруктовые соки, сахар. Остальные продукты даются с ограничениями (в зависимости от концентрации в них фенилаланина). В целом же диетотерапия должна прово­диться по специально разработанным рекомендациям с уче­том различных показаний и в первую очередь возраста ребенка.

Лечение должно быть начато по возможности более рано и осуществляться длительно (до 6—8 лет), что может дать выраженные положительные результаты. Если лечение на­чато после 3—5 лет жизни, то эффекта от диетотерапии уже не будет. При резко выраженном интеллектуальном дефекте, особенно при наличии врожденных уродств, терапевтический эффект весьма незначителен даже и при раннем лечении.

Помимо нарушения обмена фенилаланина, причиной олигофрении, могут быть и другие врожденные метаболи­ческие нарушения (сейчас их уже известно несколько де­сятков). К таким заболеваниям относятся случаи психиче­ского недоразвития, связанные с галактоземией, цитруллин-урией и т. д.

Галактоземия обусловлена наследственной энзимопа-тией, касающейся галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Нарушение метаболизма галактозы (увеличение ее коли­чества в результате недостаточного расщепления) приводит к развитию значительной умственной отсталости. Харак­терными признаками являются также выраженное увели­чение печени и катаракта. Применяется диетотерапия с резким ограничением галактозы.

Цитруллинурия связана с наследственно обусловленной недостаточностью синтеза аргинино-янтарной кислоты. В сыворотке крови, спинномозговой -жидкости и моче отме­чается высокое содержание цитруллина. Олигофрения сопро­вождается приступами рвоты и аммиачной интоксикацией.

Гаргоилизм (му к о π ол и с ахаридоз, тип I — синдром Гурлер; болезнь Пфаунд-лера — Гурлер; мукополисахаридоз, тип II — синдром Хантера; полидистрофия Гурлер — Эллиса; дизостатическая идио­тия) — группа наследственных заболеваний, связанных с нарушениями обмена мукополисахаридов, необходимых для нормального функционирования соединительной ткани. Ча­ще встречается у мальчиков.

Помимо поражения нервной системы, прежде всего вы­ражающегося в обычно глубокой умственной отсталости, для гаргоилизма характерны поражения глаз, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (хондроостеоди-строфия). Такие больные прежде всего обращают на себя внимание своей внешностью: неправильным (“шаржиро­ванным”) строением лица с явлениями акромегалии, не­правильной формой ушей, зубов, носа, рта, большим вы­валивающимся изо рта языком, огромной головой, обычно при карликовом росте. Туловище часто деформировано, позвоночник искривлен, живот увеличен, нередко с пупоч­ной и паховой грыжами, ладони широкие, с короткими пальцами. Отмечаются поражения печени, селезенки, по­чек, сердца, недостаточность функции щитовидной железы. Наблюдаются помутнение роговиц, катаракта, повышение внутриглазного давления. Нередко поражается слух. Стра­дающие гаргоилизмом вялые, адинамичные, безразличные ко всему окружающему. Диагноз устанавливают на осно­вании характерной клинической картины, данных генеало­гических и биохимических исследований (определение со­держания мукополисахаридов).

Лечение пока только симптоматическое — назначение АКТГ, тиреоидина, витамина А.

Мукополисахаридоз, тип III (синдром Санфилиппо). При этой разновидности мукополисахаридоза выражен­ная олигофрения сочетается с относительно неглубокими соматическими отклонениями в виде некоторых рас­стройств опорно-двигательного аппарата, увеличения раз­меров внутренних органов, незначительного помутнения роговицы.

¹ Термин гаргоилизм происходит от французского слова gargoyle, оз­начающего фигуру человека или животного с безобразной, отталкивающей внешностью, изображаемых на устье водосточных труб средневековых кафедральных соборов.

Эти больные отличаются большой двигательной актив­ностью, злобностью и агрессивностью.

Окулодиэнцефалический синдром Барде—Бидля За­ключается в сочетании психического недоразвития с ожи­рением, гипогенитализмом, пигментарным ретинитом с рез­ким снижением зрения (вплоть до слепоты) и полидакти­лией.

Синдром Лоуренса—Муна. Помимо умственной отста­лости, этот синдром выражается в наличии пигментной ретинопатии, гипогенитализме и спастической параплегии.

Черепно-лицевой синдром Крузона. При этом синдроме снижение интеллекта сочетается с характерным видом че­репа и лица: конической, башенной и шарообразной формой головы, шишковидным лбом, экзофтальмом и расходящимся косоглазием, гипоплазией верхней и прогнатией нижней челюсти, крючковидным носом. Кроме того, имеется сни­жение слуха, зрения, обоняния.

Акроцефалосиндактилический синдром Апера. Наруше­ние психического развития при синдроме Апера сопровож­дается уродством черепа (сплющенная в переднезаднем раз­мере и вытянутая вверх голова) и синдактилией — сраста­нием пальцев рук и ног.

34.3.1.2. Хромосомные болезни

Болезнь Дауна (болезнь Лангдон—Дауна, синдром Да­уна, генерализованная фетальная дисплазия, эмбриодия). Средняя частота болезни Дауна среди новорожденных со­ставляет 0,10%. Больные с этой формой олигофрении имеют очень характерный внешний вид: круглое лицо с маленьким, часто приплюснутым носом, красные щеки, неправильно посаженные глаза с эпикантусом, толстый, большой язык, видимый в почти всегда приоткрытом рте, редкие зубы, уплощенная в переднезаднем направлении голова (так на­зываемый брахицефальный череп). Помимо этой типичной картины (называемой некоторыми авторами “клоунизмом”), для страдающих болезнью Дауна очень характерна мышеч­ная гипотония и разболтанность суставов, благодаря чему они легко могут делать такие движения, как, например, закидывания ноги за шею и т. д. (“гуттаперчивость”).

Из других физических нарушений можно встретить

¹ Иногда оба этих синдрома не совсем правомерно объединяют в один общий синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля.

короткопалость, задержку роста, гипогенитализм, вздутие живота вследствие атонии кишечника, акроцианоз, замед­ленный рост и выпадение волос, особенно у девочек. Часть этих симптомов обусловлена характерными для болезни Дауна эндокринными расстройствами (гипофункция щи­товидной железы, гипофиза, надпочечников и половых желез). Встречается различная патология зрения (дистро­фия сетчатки, нарушения рефракции и цветоощущения и т.д.).

Психическое недоразвитие при болезни Дауна может быть выражено по-разному, но в подавляющем большинстве случаев речь идет об идиотии или имбецильности и несрав­ненно реже о дебильности. Речь таких больных косноязычна, с небольшим запасом слов, движения неловкие, неточные, малокоординированные, что нередко сочетается со своеоб­разной неуклюжей резвостью и непоседливостью. Особен­ностью психического облика страдающих болезнью Дауна является большая склонность к подражательности. При вы­раженном слабоумии эта подражательность носит характер бессмысленного копирования по типу эхокинезии, в более же легких случаях — сознательного и очень точного по­вторения жестов, манер, походки окружающих. Особенно охотно такие больные копируют приятные им действия. Так, один больной, побывав в кино, с точным повторением всех увиденных на экране жестов стал целовать руки ок­ружающим его молодым женщинам. Кроме склонности к подражанию, эти больные чаще всего характеризуются до­бродушием, ласковостью, приветливостью, некоторой эйфо­рией, хотя встречаются и безразличные — вялые или злоб­но-раздражительные.

Несмотря на то что болезнь Дауна известна более 100 лет (описана в 1866 г.), долгое время по поводу ее этиологии существовали лишь различные гипотезы. И только в связи с развитием медицинской цитогенетики было обнаружено, что болезнь Дауна относится к так называемым хромосом­ным болезням.

Болезнь Дауна является следствием нарушения хромо­сомного баланса в виде трисомии по 21-й хромосоме (в кле­точном ядре вместо обычных двух 21-х аутосом появляется лишняя 21-я хромосома).