Психические нарушения при эндокринных заболеваниях 9 страница

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у личности без психопатических черт в преморбидном пери­оде. Развитию болезни предшествовала тяжелая психиче­ская травма типа “эмоционального лишения” — внезапная смерть 20-летнего сына. Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о “чистых”, или простых, психогенных депрессиях.

При истерическом варианте депрессии аффект тоски бы­вает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражи­тельностью и капризностью. Тоска сопровождается демонст­ративным поведением, театральностью, стремлением вы­звать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонст­ративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять ок­ружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут на-

блюдаться истерические “стигмы”, расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлю­цинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умер­шего родственника, разговаривают с ним, кормят его и т. д.

Больная А., 25 лет. Развитие правильное. Окончила школу с золотой медалью, поступила в университет, отличалась непосредственностью ре­акций, эмоциональной живостью, всегда выглядела моложе паспортного возраста. В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет. Решила выйти за него замуж. После конфликта (она отказалась ехать вместе с ним на работу в город, где жили его родители) молодой человек повесился.

В первый момент не могла осознать, что случилось, бесцельно металась по комнате. Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет. Окружающее было, “как в тумане”, “говорили как не про меня”. Ходила с трудом, ноги были “как резиновые”. Во время еды возникала рвота, “сжимало горло”. Тоска появилась на похоронах. На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холе общежития. Почти ничего не ела, плохо спала. На 7-й день была помещена в больницу.

Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало “мрач­ным и неинтересным”. Временами слышит его “голос”, оклики по имени, ощущает его прикосновение. Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье. Возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы. Постоянно думает о нем, часто плачет. Считает, что “никто ранее не переживал ничего подобного”. По­степенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что “все жи­тейское ей неинтересно”.

Вся депрессивная симптоматика у этой больной сопро­вождается истерическими расстройствами: рвотой, ощуще­нием кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.

При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным бес­покойством, тревогой до ажитированных приступов отчая­ния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.

Больная В., 48 лет. Рано лишилась родителей, вынуждена была начать работать с 14 лет. Внезапно получила известие о гибели мужа. В течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала обращенную к ней речь, рвалась убежать, выпрыгнуть в окно, возбуждение сменялось приступами слабости. В последующем не помнила, что с ней было в первые часы. Во время похорон то кричала, то лежала неподвижно “в обмороке”. После похорон усилилась тоска и тревога. Была возбуждена, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения в теле, боли в области сердца, постоянно высказывала суицидальные мысли и была стационирована.

Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламывает руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели мужа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди “жжет”, давит на сердце, “нечем дышать”. Отказывается от еды: “зачем есть, когда его нет”. Злобно настроена в адрес виновников гибели мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.

Больные с тревожной реактивной депрессией представ­ляют серьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания.

Психотические реактивные депрессии у детей не наблю­даются, у подростков встречаются достаточно редко.

Выделяют два варианта реактивной депрессии: так на­зываемую открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого на­строения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастье, и диссимулятивную, при которой отсут­ствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и не­заметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мыс­ли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.

Отмеченные различия депрессивных состояний у взрос­лых и подростков обусловлены преморбидными особенно­стями заболевших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обычно у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собранных, активных, целеустремленных, от­личающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким.

Истерические варианты реактивных депрессий обычно наблюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями.

Тревожные депрессии чаще возникают у лиц эмоцио­нально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе.

Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще наблюдается у сенситивных подростков, включение ипохон­дрических расстройств в структуру депрессии обычно встре­чается у истероидных и лабильных подростков.

Атипичность депрессий у подростков дала основание вы­делить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондри­ческий, астеноапатический.

Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20% случаев у мальчиков в млад-

шем и среднем подростковом возрасте и проявляется нару­шениями поведения. Подросток становится угрюмым, оз­лобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по ули­цам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угнетенное на­строение. Этот вариант еще называют психопатоподобным (О. Д. Сосюкало).

Ипохондрический эквивалент характеризуется постоян­ными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в боль­ницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их “болезни”. Плохое настроение обычно связывают с “тяже­лым заболеванием”. Этот эквивалент наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте.

Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вя­лыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачи­вается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удоволь­ствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испы­тывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Этот вариант наблюдается у подро­стков среднего и старшего возраста (А. Е. Личко).

Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным па-раноидом называют бредовый психоз, возникающий вслед­ствие психической травмы.

Реактивные параноиды были описаны во второй поло­вине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С. А. Суханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провинции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-параноиды у военнопленных в ино­язычной среде и у тугоухих, плохо понимающих речь ок­ружающих.

Аллерсом были описаны боязливо-тревожные состояния с бредом преследования, с отказом от пищи у русских военнопленных из нацио­нальных меньшинств, не знавших никаких языков, кроме своего родного; перевод их в другие учреждения, где их понимали, приводил к исчезно­вению бреда и успокоению, появлению критического отношения к пере­житым страхам и “глупым мыслям” [цит. по В. А. Гиляровскому, 1931].

Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, “предчувствия несчастья”. Затем остро возникает бред отношения, пресле­дования, особого значения, сопровождающийся галлюцина­циями. Наблюдается более или менее выраженное измене­ние сознания по типу аффективно-суженного.

В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с род­ными или лежат неподвижно, “ждут своей участи”, на лице выражение тревоги, страха, обреченности.

На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, ко­торый становится тревожным и поверхностным, с кошмар­ными сновидениями. Иногда по ночам возникают устраша­ющие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, “чтобы избежать наказания”.

Психотравмирующей ситуацией может быть новая, не­привычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вы­нужденное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пассажиров, которые вынуждены по нескольку дней находиться в дороге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние непривычных ранее воздействий. Бредовые психогенные психозы, возникающие в такой си­туации, были описаны Е. А. Поповым (1931) и С. Г. Жис-линым (1934). С. Г. Жислин дал им название “железно­дорожные параноиды” и в возникновении их большое значение придавал “изменен­ной почве”, т.е. соматическому состоянию больного.

Психотическое состояние при острых параноидах про­должается 1—5 нед и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением крити­ки, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпре­тация окружающего исчезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появляется через более или менее продолжительное время.

Реактивное паранойяльное бредообразование характе­ризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обсто­ятельств. По содержанию могут быть идеи ревности, изо­бретательства, ипохондрические, которые часто сопровож­даются сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Боль-

ные обычно насторожены, подозрительны, тревожны. Те матика бреда психологически понятна и связана с реаль ными, конкретными ситуациями, обидой, ущемлением ин тересов, оскорблением их достоинства и т. д. Бред носит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правиль­ное поведение.

Индуцированный бред (индуцированное помешательст­во) — такое болезненное состояние, при котором бред, чаще преследования, возникает как результат передачи “зараже­ния” от одного лица к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие психическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмо­ционально к нему привязанные, интеллектуально ограни­ченные, пассивные, легко внушаемые, неспособные пра­вильно оценить ситуацию.

Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезно­вению бреда.

Близкими по механизмам формирования являются бре­довые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стране, без знания языка).

В прошлом были описаны психические эпидемии, связанные с широким распространением индуцированного бреда (В. X. Кандинский, А. А. Токар-ский и др.). Многие психиатры расценивали “психические эпидемии” как массовые истерические психозы, в основе которых лежит подражание и внушение. Чаще наблюдались истерические судорожные эпидемии и кли­кушество (массовые припадки с резкими криками, взвизгиваниями, кото­рые обычно проходили в церквях при богослужении).

Реактивный параноид у детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситу­аций, во время которых длительно переживаются страх и тревога.

Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей (В. В. Ковалев).

Реактивные параноиды у пожилых людей могут прояв­ляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноид­ным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отражающими содержание психической травмы.

В старости почти не встречаются аффективно-шоковые

реакции. Начало заболевания чаще бывает медленным, кли­нические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глуби­на расстройств. Удельный вес психогенных депрессий в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различные ипо­хондрические симптомы.

Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный ха­рактер.

28.1.1.4. Психогенные аномальные реакции

Термин “психогенная реакция” — общее название па­тологических изменений психической деятельности, возни­кающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящихся с ними в психологически по­нятных связях.

Типичными признаками аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.

Невротическими (психогенными) являются также реак­ции, содержание которых критически оценивается пациен­том и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.

Психопатическим (ситуационным) реакциям свойствен­на недостаточность критического отношения к ним. Психо­патические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности — понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени со­стояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выра­женность реакции определяются, с одной стороны, воздей­ствиями среды, с другой — особенностями личности, вклю­чая историю ее развития, социально и биологически детер­минированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в вы­раженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и дру­гими невротическими расстройствами и приводящих к вре­менным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имита­ции, компенсации, гиперкомпенсации и др.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку

или подростку чрезмерных требований и в результате ут­раты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери.

Проявления этих реакций различны — от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто де­монстративных.

Эти реакции обычно преследуют цель избежать трудно­стей либо привлечь к себе внимание.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свиде­тельствуют о выраженном инфантилизме.

Реакции имитации проявляются в подражании в пове­дении определенному лицу, литературному или кинемато­графическому герою, лидерам подростковых компаний, ку­мирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу. Например, в противопоставление гру­бому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скан­далы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжела­тельность, заботливость о близких и т. д.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Например, физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе и, наоборот, за­труднения в учебе компенсируются определенными форма­ми поведения, смелыми поступками, озорством и т. д. Счи­тают, что, пока поведение способствует социальной адап­тации, — это реакция компенсации, если же эти реакции приводят к дезадаптации, то речь идет о реакции гипер­компенсации. Эти поведенческие реакции могут быть как вариантами нормального поведения, так и патологическими реакциями.

Патологические поведенческие реак­ции характеризуют следующие признаки: 1) склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных си­туациях и в связи с неадекватными причинами; 2) склон­ность к повторению однотипных поступков по разному по­воду; 3) превышение определенного “потолка” нарушений поведения; 4) нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).

28.1.2. Этиология и патогенез

Причиной реактивных психозов является психическая травма, однако одна и та же психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Конечно, легче возникают болез­ненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмо­циональным напряжением.

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шо­ковые реакции, не имеют большого значения премор-бидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы — угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по меха­низмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: “сошла с ума” и “стал глупым”, “превратился в ребенка”, “стал как зверь”. Чем образованнее становится общество, тем реже наблюдаются столь примитивные формы реагирования. Истерические психозы утратили свое своеобразие и чет­кость.

В ситуациях субъективно значимых значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, уров­ню ее зрелости.

В результате проведенных исследований было обнару­жено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией только в ситуации “эмоционального лише­ния”.

Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны. Инер­тность в мышлении, повышенная самооценка, подозритель­ность способствуют возникновению реактивных пара-ноидов.

Отмеченные при реактивных психозах биохимические, патофизиологические и иммунологические изменения свя­заны с особенностями генотипа.

28.1.3. Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов, как правило, боль­ших затруднений не вызывает. Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психиче­ская травма может спровоцировать иное психическое забо­левание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т. д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Ти­пичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностыо сознания. Если в бредовых расстройствах по­является иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

28.1.4. Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактив­ные депрессии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, по­сле исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрес­сии при выздоровлении проходят этап истерической симп­томатики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой относительно части больных не наступает полного выздоровления, течение болезни принимает хрони­ческий характер, и постепенно на смену психогенным сим­птомам болезни появляются расстройства характера, про­исходит психопатизация больного или начинается постре­активное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выде­ляют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное

и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз зна­чительно ухудшается.

28.1.5. Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактив­ных параноидах с выраженным психомоторным возбужде­нием больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100—300 мг/сут, ти-зерцина — 50—150—200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил, терален в среднетерапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов прово­дится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успока­ивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жиз­ненную доминанту. При этом следует учитывать возмож­ности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой реко­мендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с тераленом или сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100— 200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков (тера-лена 15 мг/сут, сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсут­ствует седативное действие, как при транквилизаторах.

При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. Г. Я. Авруцкий

считает, что наряду с нейролептиками седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен) следует сразу назна­чать внутримышечно такие препараты, как трифтазин (до ЗОмг/сут), галоперидол (до 15мг/сут).

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюци­онном возрасте психотропные препараты применяют осто­рожно и в меньших дозах, так как часто отмечается по­вышенная чувствительность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается те­рапии антидепрессантами, большое значение имеет актив­ная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у под­ростка можно малыми дозами амитриптилина или транк­вилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразреши­мости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вна­чале успокаивающий характер, а в дальнейшем рациональ­ная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

У подростков большое значение имеет групповая и се­мейная психотерапия.

28.1.6. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактив­ных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуж­даться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

С у д е б н о-п сихиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может воз­никать в двух случаях: когда больной, находясь в реактив­ном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные при­знаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления под­следственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

28.2. Неврозы

Неврозы — обратимые пограничные психические рас­стройства, обусловленные воздействием психотравмирую-щих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, веге­тативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившей­ся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два-три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее пре­одоления.

В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восстановление социального статуса больного целесообраз­нее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеаторный уровень, т. е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.

Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах отличен. Так, при фобическом невро­зе — это формирование ритуалов, при истерическом не­врозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недостаточно осознаваемых или вы­тесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты.

В отечественной психиатрии выделяют три основных

невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навяз­чивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или не­вротическую депрессию. В Международную классификацию болезней IX пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондриче­ский и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.

28.2.1. Клинические проявления 28.2.1.1. Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г. Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие тре­бования и темп жизни в капиталистическом мире.

Б. К. Краснушкин, рассматривая причины возникновения неврастении, писал, что физиологическое учение об утомлении свидетельствует против частого наступления переутомления (гиперфатигация) и нервного истоще­ния, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым усилием человек может побороть утомление и продолжить необходимую деятельность — это наблюдается при выпол­нении большого объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишаю­щая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, метко оцененная Г. Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное стержневое расстройство при неврастении, — “раздра­жительная слабость”. Этот симптом неврастении выделял И. П. Павлов, считая его основным признаком, и дал ему четкую харак­теристику.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организ­ма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью кото­рых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после