Этот вид психотерапии разработан профессором В.Е.Рожновым [45], прежде всего, для лечения больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Но в дальнейшем стал широко применяться для лечения некоторых видов неврозов (например, включающих в себя фобии), психопатий ( с девиантным поведением), токсикоманий и наркомании, а также сексуальных расстройств (импотенции, фригидности, нарушения половой ориентации и т.д.).
Эмоционально-стрессовая психотерапия состоит из суггестии наяву и из элементов групповой психотерапии (так как чаще проводится в группе больных с одинаковыми заболеваниями и ведущими синдромами, используя механизм взаимного индуцирования больными друг друга под воздействием суггестии, проводимой врачом). Внушение осуществляется врачом тем же способом, каким Шарко погружал своих пациентов в гипноз. То есть громким, императивным голосом, с постепенным нагнетанием эмоционального прессинга. Осуществляется двумя способами. 1) Сначала внушение проводится первому больному, потом второму, потом третьему и т.д. Группа обычно состоит из 10—20 человек. Оптимальное количество пациентов — 15 человек. Пациенты, подвергшиеся суггестии, своим эмоциональным состоянием индуцируют рядом сидящих пациентов, ожидающих своей очереди, и тем самым подготавливают (настраивают) их к принятию формулы внушения. 2) Внушение проводится сразу всем пациентам. Но перед императивной суггестией с больными проводится предварительная разъясняющая суть лечения беседа (то есть осуществляется предварительное непрямое внушение).
Успех сеанса эмоционально-стрессовой терапии немало зависит от внешних и артистических данных врача, проводящего лечение. Голос должен быть хорошо поставленным, громким, властным, императивным и эмоционально насыщенным. Кроме хорошо поставленного голоса врач должен владеть соответствующей мимикой, пантомимикой и жестикуляцией.
Эмоционально-стрессовая терапия преследует несколько лечебных целей. А) Путем воздействия на эмоциональную сферу (как рекомендовали Дежерин и Гоклер) производится коррекция переживаний пациента. При этом «нагнетаются» и внушаются не только положительные эмоции (типа: «я сильный, энергичный, здоровый, ничего и никого не боюсь»), но и негативные эмоции, и прежде всего — страх (для больных алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией — страх к наркотическому агенту, вместе со страхом и на его фоне отвращение к наркотику, вплоть до психосоматической реакции тошноты и рвоты; для больных с нарушенной половой ориентацией — страх перед коитусом с гомосексуальным субъектом). Негативные эмоции могут возникать при зондировании во время предварительной беседы или эмоционально-стрессового сеанса значащих переживаний больного для выявления таким путем заблокированных в сознании пациента психотравмирующих факторов (чаще всего, эти факторы бывают связаны с сексуальной сферой, но бывают и такие, которые не имеют отношения к сексу; например, первый приступ вегето-сосудистой дистонии возник в самолете; в дальнейшем любые ассоциации, вызывающие представление о самолете, могут вызвать и приступ страха, и даже паническую атаку). Воздействие на эмоциональную сферу в случаях разблокирования (кстати, психогенные импотенция и фригидность чаще всего имеют под собой заблокированный страх перед половым актом и убежденность в своей половой несостоятельности, ибо когда-то в начале половой жизни имел место тот или иной половой срыв) носит характер катарсиса. А сам сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии напоминает сеанс психодрамы, по Ж.Л.Морено.
Б) Путем воздействия на личность пациента, прежде всего, на его психологическую защиту. Эмоциональный прессинг, даже если он проводится врачом, вызывает внутреннее сопротивление пациента. Врач использует этот фактор, чтобы косвенно внушить пациенту протест против «своей слабости», которая довела его до того, что на него «кричат» в присутствии посторонних людей.
В) Путем воздействия на стереотипы поведения больного, в которых закреплен психотравмирующий фактор. (Очень наглядным в этом отношении является сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии больных, страдающих алкоголизмом; перед сеансом каждый больной покупает бутылку водки и приносит свой стакан; ему рекомендуется выпить стакан водки во время сеанса; больные привычными движениями открывают бутылки с водкой и разливают ее в стаканы; в момент, когда они дружно подносят стаканы с водкой к губам, начинается стремительный эмоциональный прессинг, вызывающий не только отвращение к водке — ее запаху, вкусу, но и непреодолимое желание уничтожить источник болезни, который символизирует собой бутылка водки и стакан; пациенты дружно бросают бутылки и стаканы в урну, или даже разбивают бутылку и стакан друг о дружку). При фобиях врач имитирует психотравмирующую ситуацию. («Вы в лифте! Тесно, замкнутое со всех сторон пространство, душно, вам не хватает воздуха, хочется любой ценой, побыстрее выскочить из лифта.., лифт застревает между этажами!.. Ужас!? Нет! Вы совершенно спокойны, расслаблены. У вас возникает сильный протест против вашей слабости — ложного страха езды на лифте! Вы преодолели страх! Вы свободны!).
При лечении эмоционально-стрессовой психотерапией часто в качестве «экзамена» используется так называемая функциональная психотерапия, когда пациенту после нескольких сеансов предлагается проверить себя в реальной ситуации, к которой он испытывал страх (это касается и влечения к алкоголю и наркотику — больные испытывают себя в пьющей компании или среди прежних приятелей, которые принимали наркотик; касается это и фобий: больные начинают ездить в лифте, в метро, летать на самолете по заданию врача и рассказывать ему одному или всей группе о своих переживаниях и о своем психологическом сопротивлении психотравмирующим обстоятельствам).
Таким образом, эмоции, личность и поведение — три «мишени», по которым направляются стрессовые разряды при данном виде психотерапии. В настоящее время для усиления эмоционального прессинга используются различные электронные средства, создающие фон для сеанса путем воздействия на зрительные и слуховые анализаторы. Широко применяются и раздражители, действующие на обоняние. Эмоционально-стрессовая терапия внешне напоминает сеанс группового гипноза. Но только внешне. Ибо принципиально важно, чтобы императивная суггестия при этом виде психотерапии осуществлялась при полном и ясном сознании пациентов.
Психоортопедия
Термин «психоортопедия» в широкую психотерапевтическую практику ввели В.Е. Рожнов и А.Е. Личко [46]. Психоортопедия — это воздействие на личность пациента всеми доступными психотерапевтическими методами с целью коррекции структуры личности, определенных ее элементов, которые способствуют развитию патологического психосоматического состояния. Все рассмотренные выше психотерапевтические методы и виды психотерапии могут быть использованы для психоортопедии.
Этот метод эффективен, прежде всего, при коррекции поведения у акцентуированных личностей (людей, у которых доминируют какие-то отдельные черты характера, вызывая состояние болезни или дезадаптации; например, подозрительность, тревожность, мнительность, паранойяльность, аутизм, но точно также и склонность к девиантным формам поведения). Но не менее эффективен этот метод и при психотерапевтической работе с пациентами, перенесшими психозы, в результате которых пострадала личность и сформировался так называемый постморбидный характер. Личность — это первое, что страдает после каждого психотического приступа. Тяжелые психозы оставляют в личности лишь «островки сохранносmu». В таких случаях психоортопедия целенаправленно заново моделирует личность.
Различаются «чистая» психоортопедия (без применения психотропных препаратов); психоортопедия на фоне лечения психотропными препаратами и психоортопедия как «модель» для медикаментозного формирования личности. (Напоминаем, что в настоящее время путем применения психотропных препаратов возможно смоделировать не только состояние человека, но и его характер, задать «программу» интеллекту, смоделировать волю с побудительными мотивами и стереотипами поведения; все это относится к психоортопедии). Адекватно (согласно ведущему синдрому и общей социально-клинической картине) подобранная схема психотропных препаратов представляет собой программу для данного вида психоортопедии. Психотерапевт в данном случае контролирует и корригирует процесс медикаментозного моделирования путем тестирования пациента во время того или иного психотерапевтического сеанса.
Психоанализ
Современные методы психоанализа так или иначе исходят из соответствующих концепций. Необходимо выделить две основных тенденции в современном практическом психоанализе.
1) Психоаналитическая психотерапия строится на принципе пансексуализма. Каждый синдром, будь то невротический, неврозоподобный, психосоматический или даже психотический, рассматривается как сексуальная травма (вытесненное в каком-то возрастном периоде, необязательно, как утверждал Фрейд, в детстве, сексуальное переживание; адлеровский комплекс неполноценности). Следовательно, психоаналитик работает не с интеллектом или эмоциональной сферами пациента, а с его сексуальностью. При этом применяются все основные понятия психоанализа, разработанные Фрейдом, Юнгом и Адлером (вытеснение, сублимация, перенесение, конверсия, блокирование и т.д.), а также психосоматиками более позднего времени.
2) Психоаналитическая терапия строится на принципе социального конфликта (различные варианты теоретических и практических взглядов немецко-американского психоаналитика, неофрейдиста Эриха Фромма, согласно которому, в основе психосоматической патологии лежит социальный конфликт, следовательно, больные страдают различными формами социопатий, а значит, эффективным может быть психоанализ, социально ориентированный на поиски вытесненного социального конфликта).
Эти два основных направления в современном практическом психоанализе находятся в несколько парадоксальном отношении к технике, на которую они опираются. Дело в том, что, рассматривая любой «срыв» личности как результат сексуального конфликта и корригируя психосоматические расстройства через сексуальную сферу, психотерапевты так или иначе выходят (через межличностные или внутриличностные отношения) на реальные социальные отношения пациента и решают его социальные проблемы. Больше того, психология и психопатология экстремальных и творческих состояний человека убедительно показывает, что они хорошо и полностью раскрываются через такие психоаналитические понятия, как сублимация и фрустрация, которые, в свою очередь, всегда имеют социальные основы и содержание. Можно, конечно, встать на позиции первых оппонентов Фрейда, утверждавших, что, все, что психоаналитик «находит» у своего пациента во время психоанализа, есть не более, чем фантазии самого психоаналитика, внушенные им пациенту, и заставившего таким образом в них поверить своего пациента. Здесь налицо метод и система «Now How». И они, как показала последующая практика психоанализа вплоть до наших дней, хорошо работают. «Что работает?» — остается академическим вопросом черного ящика.
Последователи Фромма, наоборот, вначале занимаясь вроде бы объективными социальными конфликтами человека и оперируя социологическими понятиями психотерапии (социальный стресс, социопатия, социальная коррекция и т.д.), в дальнейшем вынуждены были все объективно социальное содержание своей работы выносить за скобки сознания пациента и оперировать, таким образом, фундаментальными психологическими понятиями, такими, как «тревога», «страх», «боль», «тошнота», и т.п., то есть следовать по путям экзистенциалистов. (Еще Фромм писал, что «социальный конфликт формирует страх» и что «страх подавляет и вытесняет в бессознательное черты личности, несовместимые с господствующими в обществе нормами поведения и ценностей»). Или же последователи Фромма вынуждены, наоборот, объективную реальность (то есть все социальное содержание конфликта) вносить в скобки сознания, избегая высказывать о нем какое-либо суждение (совершить над собой «акт эпохе»), и затем редуцировать это содержание до простых феноменов, в которых «внутреннее» (переживания) и «внешнее» (социальное содержание переживаний) сознания «сняты». Иначе говоря, следовать путем Эдмунда Гуссерля и позднего Карла Ясперса, упростивших как проблему сознания, так и проблему бессознательного в понятии «феномен». Кстати, метод феноменологического анализа и психотерапии, построенной на нем, в настоящее время начинает серьезно теснить классический психоанализ[47]. Мы не разбираем этот метод психотерапии отдельно, ибо по сути своей он является вариантом гуманистического моделирования человека.
Итак, как ни парадоксально это выглядит, но к отечественным традиционным психотерапевтическим методам ближе оказывается не фроммовская интерпретация психоанализа, а именно фрейдовская, классическая, в которой можно видеть один из видов суггестивной психотерапии, направленной на коррекцию личности через ее сексуальную сферу (выше, напомним, мы рассмотрели такие виды суггестивного воздействия, как рациональное, эмоционально-волевое, поведенческое и патохарактерологическое корригирование).
Рассмотрим узловые моменты практического психоанализа на современном этапе, а именно, сублимацию и фрустрацию. Это тоже механизмы функционирования личности, через которые она доступна для психотерапевтического вмешательства.
Сублимация, по Фрейду, как известно, это перевод сексуальной энергии в творческую. Творчество понимается при этом в широком смысле слова, то есть как деятельность не только в области искусства и культуры, но и в самых различных областях (хотя при такой трактовке и Наполеон, и Гитлер, и Ленин предстают «творцами», с хорошей способностью к сублимации). Сублимация происходит от латинского слова — sublimo (высоко поднимаю, возношу). Фрейд ввел это понятие на заре своего психоанализа — в 1900 г. Сублимация в психоанализе — механизм личности, противоположный вытеснению. Он обеспечивает человеку способность к социализации. Фрейд понимал сублимацию как положительный момент в извечном конфликте сознания и бессознательного в человеке. Момент компромисса личности с собой и обществом (в отличие от вытеснения, когда этот конфликт не разрешается, а, наоборот, вытесняясь в бессознательное, заряжает личность крайне негативными эмоциями — агрессивностью, суицидными и гомоцидными намерениями).
И в данном вопросе Фрейд серьезно ошибался. Во-первых, с точки зрения психологии творчества (как показывают многочисленные исследования патографии творчества и патобиографии творческих личностей), сублимация, а не вытеснение прямо ведет к фрустрации — тягостному, мучительному, порой, непереносимому состоянию гнетущего напряжения, безысходности и отчаяния, с психальгией — душевной болью, разрушающему личность, приводящему ее к регрессивным формам поведения (вплоть до психоза) и суициду. (Фрустрация от латинского слова frustratio — обман, тщетное ожидание, разрушение планов, замыслов). Вспомним Марину Цветаеву, которая очень точно определила состояние, возникающее после сублимации в творчестве (даже если результатом творчество являются шедевры!): «На сердце такая пустота, как от снятого урожая...». Вспомним Отто Вейнингера, который после своего научного шедевра «Пол и характер» повесился. И много других творческих личностей, у которых сублимационный подъем энергии заканчивался тяжелой депрессией (приводившей к алкоголизму, наркомании, самоубийству). Сексопатологи из своей практики хорошо знают, что если творческий порыв прервать половыми эксцессами, то фрустрация не наступает. В настоящее время в развитых обществах творческий человек, политик, бизнесмен непременно имеют своего психоаналитика (социального медика), который помогает им решать их задачи. Сублимация в современном мире обязательно должна быть под контролем социальных медиков. В каком бы аспекте ее ни рассматривать (с позиций ли творческой личности, или с позиций общества, на котором непременно отражаются любые шедевры человеческой деятельности).
Фрейд во второй половине своего творчества начал отходить от пансексуализма, вводя в свою систему взглядов понятие танатоса. Начиная с 30-х годов, Фрейд уже говорит о двух силах, которые управляют всеми помыслами и поступками человека, — эросе и танатосе. Современная психоаналитическая психотерапия только в одном своем направлении опирается на идеи Фрейда о танатосе. Это психоделическая психотерапия, о которой мы будем говорить особо. Здесь же добавим, что любая психотерапевтическая работа с пожилыми людьми должна включать в себя тот очевидный факт, что танатос (мысли о смерти) является фундаментальным переживанием старости. Мысли о неминуемой и недалекой смерти, как показывают психологические исследования пожилых людей, являются постоянным элементом в содержании сознания пожилого человека. Ни вытеснение, ни сублимация, при столкновение с танатосом не работают. Есть и положительная сторона в отношении к смерти старого человека. Если эрос — частая причина фрустрации, то танатос никогда не вызывает этого мучительного состояния.
Психоанализ как современный метод психотерапии успешно применяется при лечении многих психосоматических расстройств, вплоть до психопатий и психозов. Это факт, который отрицать невозможно.
Психоанализ как один из основных современных психотерапевтических методов по-прежнему остается на вооружении у психотерапевтов и согласно запросам времени успешно развивается и совершенствуется.
Экзистенциальный анализ
Здесь мы рассмотрим лишь основные аспекты практического экзистенциального анализа как современного психотерапевтического метода. Методологической и концептуальной основой экзистенциального анализа является экзистенциальная философия Ясперса, Сартра, Хайдеггера, а также феноменология Гуссерля. Психосоматической моделью человека для экзистенциального анализа служит гуманистическая модель человека.
В современном практическом экзистенциальном анализе четко различаются два его вида: 1) содержательно-ценностный и 2) феноменологический. Первый вид оперирует наличным содержанием сознания пациентов, понимая сознание как сложную саморегулирующуюся систему. Здесь главными понятиями являются следующие: «Я», «не-Я», «Ты», «другое или другие Я», бидоминантность, бимодальность, амбитендентность, амбивалентность, аутоидентификация, аутоидентичность.
Из экзистенциальной философии взяты такие понятия, как экзистенция (сущность), экзистенциальность (существование), аутентичность (подлинность), трансцендентность (то, что находится за «скобками сознания» во внешнем мире), трансцендентальность (все внешнее сознанию), имманентность (все, что «родное» сознанию) и т.д. Очень широко в практике экзистенциального анализа используются понятия измененных состояний сознания, которые нередко вызываются искусственно. Наличное (то, что находит аналитик «здесь и сейчас» при контакте с пациентом) содержание сознания обязательно интерпретируется аналитиком.
Для содержательно-смыслового анализа важно подобрать для внутреннего состояния пациента, который находится в психосоматическом дисбалансе, какую-нибудь мифическую или литературную «ситуацию». Подобранная «ситуация» для экзистенциального аналитика одновременно служит «материалом» и «инструментом», которым работают с этим «материалом». Иногда экзистенциальные аналитики в своей практике прибегают к эзотерическим представлениям и понятиям, взятым из дзен-буддизма или йоги. Чаще всего используется представление о карме (в настоящее время к понятию метемпсихоза — переселения душ — прибегают редко; заметим, что в 70-х годах метемпсихоз был излюбленным понятием экзистенциальных аналитиков).
Второй вид экзистенциального анализа — феноменологический (опирается на феноменологию Гуссерля, который вынес все содержание сознания за его «скобки», и феноменологию Ясперса). Он в свою очередь (соответственно своим методологическим предпосылкам — Гуссерля или Ясперса) образует два подвида. Гуссерль был математиком и логиком. Его последователи в психотерапевтической феноменологии решают две задачи: 1) предельно упростить все содержание сознания — переживания пациента — до математически четких феноменов, 2) проанализировать эти феномены с позиций формальной логики. Этот подвид феноменологического анализа очень напоминает в практике метод рациональной терапии Дюбуа.
Ясперс, будучи философом и врачом, объединил в своей феноменологии экзистенциальный и клинический подходы к человеку. Прежде всего, его не устраивало, что при клиническом (синдромологическом) подходе человек рассматривается всего лишь как «часть» ведущего синдрома, как некий безликий преморбид. Феномен, по Ясперсу, в символической форме сохраняет всю уникальность личности и, вместе с тем, содержит в себе всю содержательность клинического синдрома. Например, феномен страха, как только его фиксирует психотерапевт у своего пациента, тут же «разворачивает» перед собой сразу две картины: переживания конкретной личности в конкретной (неповторимой) ситуации и «тревожный ряд», «деталью» и звеном которого является страх. Главным при построении феноменологии для Ясперса было желание не потерять больного за синдромом, оставаясь при этом на клинических (а не на философских) позициях. У Ясперса и его последователей главным является не синдром, а симптом («симптом больше синдрома», — говорил Ясперс). Потому что синдром есть нечто произвольное, «сочиняемое» врачом, а симптом — то, что наполняет собой все сознание больного. Например, паническая атака (которая, кстати сказать, может быть симптомом очень разных заболеваний).
Для экзистенциального анализа (всех видов) большое значение имеет контакт с пациентом. Для того, чтобы понять феномен, в котором находится пациент, психотерапевту нужно самому войти в этот феномен имманентно, проще говоря, сопереживанием при экзистенциальном анализе не обойдешься: переживание пациента надо сделать своим. По выражению отечественного психиатра и суицидолога А.Г.Амбрумовой, «экзистенциальный анализ есть онейроид вдвоем с пациентом» (онейроид — сновидное изменение сознания, которое бывает при разных психических заболеваниях).
