Наше время — это время больших перемен, к которым надо быть готовым. В России начал складываться новый в стране институт социальной медицины. В нашей книге мы предприняли попытку обозначить основные аспекты и ракурсы «предмета» и «объекта» будущей отрасли знания.
Под термином «институт социальной медицины» мы понимаем не только новую отрасль знания и систему практических мероприятий, направленных на укрепление общественного здоровья, но и соответствующие учреждения, где должны работать социальные врачи. Вот на этом последнем этапе мы предполагаем препятствия как субъективного, так и объективного характера.
Под препятствиями субъективного характера подразумевается типичная реакция чиновников на все новое, не особенно понятное, но требующее финансовых затрат. Сразу возникает вопрос: будет ли российская социальная медицина бюджетной (как в США) или она будет существовать на пожертвования и сама себе зарабатывать деньги (как в Англии и Швейцарии)? Первый Институт социальной медицины, возникший в 1940 г. в Англии, существовал в основном на пожертвования, но частично и на государственные дотации.
Другое субъективное препятствие возникнет при решении вопроса, нужна ли вообще социальная медицина как самостоятельная область здравоохранения. Или как часть системы социальной защиты? Ведь существовали три основных государственных структуры, распределившие между собой охрану общественного здоровья: 1. социальная защита; 2. социальная гигиена; 3. психиатрия (которая не только в нашей стране, но и в западных странах неправомочно брала на себя функции социальной медицины). В последние десять лет (время социальных катаклизмов в нашей стране) на роль стража общественного здоровья претендует так называемая «парамедицина» (от колдунов и лекарей-экстрасенсов до продавцов «экзотических» лекарств, эликсиров и снадобий).
При всеобщем понимании необходимости создания института социальной медицины в России объективные трудности намечаются и на путях разграничения функций между социальной гигиеной и социальной защитой. (Психиатрия ограничена в своих социальных поползновениях Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Насколько успешно это разграничение будет осуществлено, настолько быстрее и успешнее начнет работать институт социальной медицины, необходимость которого мы стремились обосновать.
ЧАСТЬ 2 ПРИКЛАДНАЯ СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Раздел 1 СОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ
Глава 1 СТРОЕНИЕ ТЕЛА И ХАРАКТЕР
История вопроса
Начало научных взглядов на строение тела человека и его характер связано с именем Гиппократа (460—370 гг до н.э.). В сочинении «О воздухе, водах и местностях» он показывает влияние географических условий и климата на особенности организма и характера человека и на общество в целом. В древности еще не существовало проблемы обратного влияния общества и человека на климат и географию. Гиппократ выделил четыре темперамента человека, описал характерологию каждого типа и соответствующее ему строение тела. Под «темпераментами» Гиппократ понимал варианты морфологических типов человека, характеризующиеся определенными функциональными способностями и психическими качествами.
Идеи Гиппократа были подхвачены римским врачом Галеном (130—200 гг), в дальнейшем получили признание врачей эпохи Возрождения, а позднее были развиты французским врачом Лазариусом Ривериусом (XVII в.). Отметим, кстати, что все герои Шекспира и Сервантеса обладают темпераментами, описанными Гиппократом, и соответствующим строением тела. Древние греки считали, что весь мир, включая человека, состоит из одних и тех же простых элементов: воздуха, огня, земли и воды. Эти элементы обладают четырьмя качествами в форме двойных сочетаний: активное начало — тепло и холод, пассивное начало — влажность и сухость. Эти первичные элементы с их качествами находятся в организме в форме «жидкостей», различное сочетание которых определяет четыре темперамента. Гиппократ установил также соответствие между четырьмя главными возрастами человека и преобладанием одной из жидкостей и одного из темпераментов в каждом возрасте.
Основные морфо-психические понятия по Гиппократу:
Элементы: вода, земля, огонь, воздух.
Качества: «холод — влажность»; «холод — сухость»; «тепло — сухость»; «тепло — холод».
Жидкости: «питуита» (слизистые вещества); «атрабила» (черная желчь); «желчь»; «кровь».
Темпераменты: «питуитозный» (флегматический); «атрабилярный» (меланхолический); желчный (холерический); сангвинический.
Возраст: астенический; пассивный; стенический; активный.
Старость; пожилой возраст; молодость и зрелость; детство и юношество (50 лет и выше); (constans aetas) — 35—45 лет; 25—35 лет;0—25 лет.
Как видим, Гиппократ понимал темперамент как подвижное психосоматическое понятие. Современная наука разделяет основную идею концепции Гиппократа, согласно которой человеческое тело состоит из тех же элементов, что и окружающий его мир. Биотипология признает участие жидкостей организма в так называемых типоморфологических трансформациях. Эти процессы «обмена жидкостями» в результате психосоматических реакций человека осуществляются постоянно на основе нейроэндокринной регуляции функций организма. Крайней степенью данных реакциях (в экстремальных условиях) является стресс. Смена темпераментов человека согласно его возрастным особенностям согласуется с теорией доминанты А.А. Ухтомского.
Прямыми последователями Гиппократа (кроме Шекспира и Сервантеса) являлись Леонардо да Винчи (1452—1519 гг.) и Альбрехт Дюрер (1471—1528 гг). В «записных книжках» и «рукописях» Леонардо находим попытки математизации (выведения математических формул) соотношения частей тела человека в различные возрастные периоды с его психическими особенностями.
Дюрер создал теорию, которая и сейчас остается непревзойденной в понимании многих аспектов взаимосвязи «тела и характера» человека. Эта теория изложена им в «Четырех книгах о пропорциях человека». Можно сказать, что все портреты Дюрера иллюстрируют разные положения его теории. К книге прилагаются свыше тысячи эскизов всех возрастов человека и пороков телесного и душевного развития. Как и Леонардо, Дюрер математизировал морфологию человека и неизменно следовал канонам Гиппократа. Достаточно указать на его шедевр «Четыре апостола», известный также под названием «Четыре темперамента».
Морфологическое, физиологическое и психологическое соответствие наглядно представлено в этом дюреровском произведении:
Петр — сангвиник, короткий стенический, оптимист, с повышенным психическим тонусом, с направленным на внешнюю среду вниманием (экстраверт, по К. Юнгу), с быстрыми, лабильными нервными реакциями.
Марк — флегматик, короткий астенический тип, апатичный, с пониженной эмоциональностью, с преобладающей вегетативной жизнью, имеет медленные, слабо выраженные реакции.
Павел — холерик, желчный, длинный, стенический тип, повышенные чувствительность, эмоциональность, раздражительный, с сильными и стабильными реакциями.
Иоанн — меланхолик (атрабилярный), длинный, астенический тип, слабая раздражительность, самоуглубленность, эгоизм, с медленными, стабильными реакциями.
Исторический ряд первых психосоматиков, изучающих разными методами взаимосвязи строения тела и характера, следует дополнить физиогномиками, хотя физиогномику нередко называют лженаукой. Однако у ее истоков стоит Аристотель. К тому же все великие художники и писатели были физиогномиками. Обычно же физиогномику связывают с именем швейцарского писателя Иоганна Каспара Лафатера (1741—1801 гг), написавшего ради развлечения «Физиогномические фрагменты...», которые стали настольной книгой многих писателей, психологов, криминалистов. Портреты Лафатера тоже отражают психосоматические особенности гиппократовских темпераментов.
Графология (термин ввел аббат Мишон в 1871 г.) по праву должна бы считаться частью физиогномики. Неслучайно большое внимание изучению почерка в связи с особенностями физиономии человека и его характера уделял Лафатер. Но сама история против тесного симбиоза физиогномики и графологии, если учесть, что письменность появилась сравнительно поздно. К тому же почерк отражает только часть телодвижений человека (наряду с артикуляцией, жестами, мимикой, походкой, позами и т.д.). Возможно, поэтому графология очень быстро отделилась от психосоматики. В настоящее время почерку уделяют серьезное внимание врачи (как вспомогательному средству постановки диагноза, одному из симптомов болезни) и криминалисты (тоже как вспомогательному средству идентифицирования личности)[27]. И все же почерк изучали Свентоний, император Агус, Марк Аврелий Северин, Лейбниц и др. В 1722 г. И. X. Громан пытался дать физиологическое объяснение соответствия не только между почерком и характером, но и между почерком и внешностью. С позиций Громана был знаком Гете, который писал по этому поводу в 1800 г. Лафатеру: «Несомненно, что почерк человека имеет связь с его образом мыслей, душевным состоянием и характером, и, основываясь на нем, мы можем получить, по крайней мере, некоторое представление о его истинных свойствах и действиях. Точно также и наружные формы и черты, жесты, голос и даже телесные движения следует признать весьма важными и соответствующими индивидуальности каждого человека. Но здесь играет роль, скорее всего чувство, а не ясное сознание, о каждом из этих признаков надо говорить отдельно; (выделено нами — Е.Ч.), однако вряд ли кому-то удастся соединить их в одно систематическое целое. Совершенно другое можно сказать о почерке; я сам имею множество автографов и неоднократно вглядывался в них, стараясь отдать себе отчет в их значении, и пришел к убеждению, что всякий, обративший внимание на этот предмет, сумеет, если не для пользы, других, то, по крайней мере, для собственной пользы и удовольствия, сделать некоторые шаги вперед, которые откроют ему путь для дальнейших исследований».
Здесь следует упомянуть и об австрийском враче Ф. И. Галле (1758— 1828 г.), создателе френологии. Френология, как и графология, считалась долгое время лженаукой, хотя с появлением новейших методов исследования головного мозга — компьютерной томографии и магнитного резонанса — «шишки» Галля уже не кажутся совершенной нелепостью. Весьма вероятно, что каждой «шишке» не только соответствует тончайшая мозговая патология, но и особые черты характера человека (например, характера серийного убийцы).
Не останавливаясь здесь подробно на антропологическом направлении в криминалогии и его основателе Ч. Ломброзо, сразу перейдем к немецкому психиатру и психологу Эрнсту Кречмеру (1888—1964 гг.). Сразу нужно подчеркнуть, что идея Кречмера была гениальна. Он пытался (в противоположность Гиппократу и его последователям) объяснить строение тела, исходя из психических особенностей человека, под которыми понимал патологические характеры. Кречмер выделил три основных типа человека: лептосомный (хрупкий), атлетический и пикнический, а также дополнительный тип — диспластичный, связанный с эндокринной патологией. Согласно Кречмеру, этим типам соответствуют следующие характеры: шизоидный, циклоидный, истероидный, эпилептоидный, астенический. Он пытался связать черты этих характеров со строением частей тела (кожи, мускулатуры и др.), их размерами. Концепция Кречмера практического применения не получила. Существенный ее недостаток состоял в том, что Кречмер совершенно не учитывал социальных основ психосоматики. Поэтому его концепция была узкоклинической, а построения умозрительными.
Современный период психосоматики начался на рубеже XVIII и XIX вв. Его основоположником является Гете, предложивший термин морфология. Морфология человека — это наука о форме и строении, организма, изучающая закономерности изменчивости организма человека (возрастные, половые, территориальные, профессиональные и другие микросоциальные), а также вариации отдельных частей тела человека в связи с особенностями его характера. Таким образом, морфология человека является социальной основой психосоматики.
Психосоматика (биотипология) получила особое развитие в медицине второй половины XIX в., противостоя механистической тенденции видеть в организме человека просто сумму органов, а в болезни — местное заболевание (это утверждалось даже такими медицинскими авторитетами, каким в свое время был Р.Вирхов). Выдающиеся морфологи того времени были предшественниками современной психосоматики, заложившими основы социальной медицины. Психосоматика первой половины XX в. базируется на социальных измерениях параметров жизни человека, статистических данных и на каузальной интерпретации психосоматических (морфологических) вариантов человеческого бытия.
История нашего предмета не была бы полной, если бы мы упустили такой важный аспект нашей проблемы, как вырождение. Истерия и вырождение были всегда, но они не были объектом исследования как социально-медицинский феномен. Книга Макса Нордау, вышедшая в свет в конце XIX в., так и называется «Вырождение». М. Нордау посвятил свою книгу Ломброзо. В «Предисловии» автор писал: «Я посвящаю Вам книгу, и во всеуслышание с радостью признаю, что без Ваших работ она никогда бы не увидела света.
Введенное первый раз в науку Морелем понятие о вырождении было гениально Вами разработано, и во всех областях знания сказались плодотворные результаты нового учения. Вы бросили волны света на многие темные стороны больного ума, уголовного права, политики и социальной науки, и с вашими выводами могли не соглашаться только закрывающие добровольно глаза...
Вырождающиеся не всегда преступники, развратники, анархисты или общепризнанные сумасшедшие; иногда они бывают писателями, представителями искусства, но в них преобладают одни и те же умственные, в большинстве же случаев, и физические черты одной и той же антропологической семьи, вооружающие руки одних ножом или динамитным патроном, руки других — пером и кистью...
Книги и произведения искусства оказывают сильное воздействие на массы; в них современники черпают идеалы нравственности и красоты. Если они представляются безумными и враждебными общественному строю, они, несомненно, вносят смуту в умы и действуют гибельно на целые поколения.
Эта книга... написана на основании психофизиологических элементов как составных частей целого, и, таким образом, она берет на себя смелость пополнить пробел в вашем величественном здании» [28].
Теория вопроса
Характер (от греческого charakter — отличительная черта) — совокупность особенностей психического склада человека, определяющая индивидуальный стиль его поведения, переживания и образ жизни в целом. Целостность, стабильность и стереотипность проявления — существенные черты характера.
Характер тесно связан с конституций (психическим складом) человека и его темпераментом. Согласно концепции советского психолога Л.С. Выготского, конституция и темперамент образуют врожденную предпосылку развития личности, а характер есть результат воспитания. Близким к понятию характер является понятие тип личности. Некоторые исследователи, в том числе К. Юнг, П.Б. Ганнушкин, А.Ф. Лазурский и другие, склонны «характер» и «тип личности» отождествлять. В практике, особенно медицинской и социальной психологии, к понятию «характер» принято относить лишь психологические качества человека, тогда как к понятию «тип личности» обычно относят особенности социального бытия человека, его отношения к семье, трудовому коллективу, к обществу в целом, то есть социальное поведение человека, его образ жизни.
Экспериментальное изучение характера началось в конце XIX — в начале XX вв. Первые результаты этого направления были обобщены в фундаментальном труде немецкого психолога Л. Клагеса «Принципы характерологии» (1910 г.). Одновременно сформировался психоаналитический подход к изучению характера и типа личности, который нашел всестороннюю разработку в известной работе К.Юнга «Психологические типы». Развитие физиологии в трудах И. Л. Павлова позволило уяснить некоторые аспекты связи характера и механизмов высшей нервной деятельности человека. В этом же направлении шли исследования А.А. Ухтомского, завершившиеся его учением о доминанте. Экспериментально-физиологическое изучение характеров проводила также школа В.П. Бехтерева, представитель которой А.Ф. Лазурский разработал методологию «естественного эксперимента» (исследование личности в реальной жизненной ситуации).
Широкое распространение в современном экспериментально-психологическом изучении характера (в частности методом тестирования) получила концепция акцентуации личности К. Леонгарда, согласно которой акцентуация характера представляет собой крайний вариант нормы. Поведение человека с акцентуированным характером часто выходит за границы общественной нормы.
В современной практике проблема изучения характера решается обычно врачом-психиатром или медицинским психологом. Вопросы собственно типологии личности выпадают из сферы их внимания. Без знания типологии личности не могут обойтись социальные психологи, занимающиеся проблемами управления рабочими коллективами, создания благоприятного микросоциального климата, профилактикой семейных конфликтов и т.п. Исследования характера и типа личности — это изучение конкретного человека как бы с двух, близко лежащих друг к другу, сторон. И здесь нет непреодолимых теоретически и практически границ (особенно в связи с применением методик тестирования, которые поддаются математической обработке). Другое дело, когда речь идет о характере как психосоматической составляющей, о проблеме взаимосвязи, в конечном итоге, души и тела.
Проблема души была поставлена в сочинении Аристотеля «О душе». И с тех пор мало что изменилось. Ограничимся перечислением этих вечных вопросов, не претендуя на их разрешение:
1) «Помещается» ли душа в теле и, если «помещается», то где?
2) Как, будучи явлением идеальным, то есть вневременным и внепространственым, душа «управляет» всем телом и каждой частью тела в отдельности? Иначе говоря, каким образом душа соприкасается с телом?
3) Как душа одного человека может влиять на тело другого человека (на массу людей)? Особенно остро этот вопрос стоит перед психотерапевтами, пытающимися объяснить механизмы суггестии (внушения).
4) Как душа может «болеть», иметь дефекты, стареть, быть разумной или слабоумной?
5) Как душа связана с vis vitalis (жизненной силой)? Является ли душа источником энергии для тела?
6) Как душа может пытаться убить себя? Как возможно самоубийство с точки зрения идеальной души? (Этот вопрос особенно мучил Артура Шопенгауэра и Оноре де Бальзака).
7) Как душа может не осознавать себя, то есть быть «бессознательной»? Этот вопрос философы обращали к Эдуарду Гартману (1842—1906 гг.), создателю теории бессознательного, и Зигмунду Фрейду, гениально использовавшему теорию Гартмана в психотерапевтической практике).
8) Как душа может «погружаться» в другую душу? (Это проблема не только психоанализа, но и эмпатии, сопереживания, а также понимания).
Ограничимся этими фундаментальными вопросами и для иллюстрации основных моментов теории взаимосвязи «тела и характера» (характер есть модус души) процитируем выдающихся мыслителей прошлого, занимающихся вышеназванными вопросами.
По Гиппократу, мозг есть седалище души. Согласно Аристотелю, душа является «сущностью, своего рода формой естественного тела, потенциально одаренного жизнью». Поэтому функции тела, его активность рассматриваются как функции души; разнообразные проявления активности души суть не что иное, как разнообразные проявления активности тела, и наоборот: душа есть жизнь тела, а жизнь тела есть одушевленность.
Согласно Рене Декарту (1596—1650 гг.), «душа по природе своей не находится ни в каком отношении ни к протяженности, ни к измерениям или каким-либо другим свойствам материи, из которой состоит тело, а связана со всей совокупностью его органов. Совершенно ясно, что нельзя увидеть ни половину или треть души, ни ею занимаемого пространства. Душа не становится меньше, если отделить какую-нибудь часть тела, но она совершенно покидает его, если разрушить всю совокупность органов». По Декарту, «хотя душа объединена со всем телом, основные свои функции она, однако, выполняет в мозгу»; «в мозгу имеется небольшая железа, в которой душа более, чем в прочих частях тела, проявляет свою деятельность». Заметим, что в этих взглядах Декарт не так уж далек от истины, имея в виду гипофиз, управляющий всеми железами внутренней секреции, а путем их гормонов всеми органами и системами психосоматического организма человека. Декарт писал:«Всякое действие души заключается в том, что она, желая чего-нибудь, заставляет маленькую железу, с которой она непосредственно связана, двигаться так, как это необходимо для того, чтобы вызвать действие, соответствующее этому желанию».
Ламетри перенес тяжелое заболевание, едва не убившее его. Будучи врачом и философом, он на основании собственного опыта сформировал концепцию взаимосвязи души и тела. Он противопоставил ее концепции Декарта. «Если местонахождение души, — пишет он в «Человеке-машине», — имеет некоторую протяженность, если она испытывает ощущения в различных местах мозга или, что сводится к тому же самому, если у нее там действительно несколько различных местопребываний, то невозможно, чтобы она сама была лишена бы протяженности, как это утверждает Декарт. Ибо его система не в состоянии объяснить воздействие души на тело, а также союз и взаимодействие обеих этих субстанций, что очень легко сделать тому, кто думает, что нельзя себе представить что-либо сущего без протяженности». И дальше: «Если все может быть объяснено тем, что нам открывает в мозговой ткани анатомия и физиология, то к чему мне еще строить идеальное существо?» Ламетри много почерпнул у Аристотеля. Так, он утверждает, что «состояния души всегда соответствуют аналогичным состояниям тела». Заметим, что для современной психосоматики, базирующейся на социальных основах, это высказывание Аристотеля—Ламетри является одним из краеугольных камней концепции.
Видимо, придется согласиться с английским исследователем Ч. Шеррингтоном, который в 1952 г. признался, что «в области познания отношения духа к телу мы не продвинулись вперед по сравнению с Аристотелем». Это верно и сейчас. С появлением кибернетики возникло понятие «черный ящик». Ответ на вопрос о взаимодействии души с телом и поныне остается для ученых «черным ящиком». Что же касается И.П. Павлова, построившего теорию высшей нервной деятельности человека, положив в ее основу декартовское понятие «рефлекс», то он констатировал, что «для него так и осталось загадкой, каким образом материя мозга производит субъективное, то есть идеальное, явление».
Не пытаясь решить перечисленные «вечные вопросы» психофизического параллелизма, социальная медицина пользуется понятием социальных основ психосоматики, согласно которым тело человека рассматривается как совокупность социальных функций от рождения до смерти. Новорожденный становится в подлинном смысле человеком, приобретая социальные функции, и человек умирает человеком (а не «растением»), если сохраняет хотя бы одну социальную функцию в виде какого-либо навыка или речи. Это подтверждает практика реаниматологии и исследования танатологии. При этом философская проблема сужается до одного из практических ее решений, а именно — познания социальных основ психосоматики и психотерапии. И, наконец, вместо академического теоретизирования можно представить различные модели психосоматики человека, которые «работают» в настоящее время: а) психоаналитическую; б) гуманистическую; в) клиническую; г) феноменологическую; д) психофармакологическую.
Итак, социальные основы психосоматики были вновь «открыты» и осмыслены в конце XIX — в начале XX в. Теперь мы вновь возвращаемся к проверенным временем и практикой (в том числе и медицинской) теоретическим положениям в связи с запросами социальной и клинической медицины и других социальных наук. Однако канун XXI в. ознаменован качественно новым этапом в освоении психосоматики человека. Главное, чем этот этап представлен, — это кибернетические достижения, в том числе и в понимании человеческого организма. Не вдаваясь в слишком.глубокие концептуальные проблемы кибернетики человека, все же попытаемся перекинуть мост от психосоматических представлений предшествующих периодов к нашим дням. Для этого несколько подробно рассмотрим теоретические взгляды отечественного нейро- и психофизиолога Н.А. Бернштейна (1896—1966) — создателя концепции психосоматической активности. Бернштейн был одним из первых пропагандистов кибернетики в нашей стране, по существу, одним из ее создателей. Н.А. Бернштейна высоко ценил «отец» кибернетики Н. Винер. Он писал: «Именно такие исследования открывают перед надлежаще подготовленными учеными богатейшие возможности в познании психосоматических особенностей человека с точки зрения кибернетики».
Концепция психосоматической активности теснейшим образом связана с внедрением в физиологию и психологию кибернетических принципов и понятий, с теми экспериментальными данными, анализ и обобщение которых привели к существенному расширению знаний о процессах жизнедеятельности и, одновременно, способствовали заметным преобразованиям общетеоретических представлений в психосоматике.
Концепция Бернштейна явилась результатом экспериментальных исследований по биомеханике и физиологии движений, начатых им в 1922 г. Они проводились с использованием таких новых для своего времени, точных методов, как кимоциклография, циклограмметрия (создание графиков и циклов движений человека). Эти многочисленные эксперименты исследований привели к фундаментальным обобщениям о роли сенсорных коррекций в процессе построения движений. Для этого Бернштейн вводит понятие рефлекторного кольца. В связи с последним ученый намечает пути математического описания двигательного акта и создания математической модели двигательного поведения человека. Психосоматическая проблема становится, таким образом, частным случаем общих закономерностей самоорганизующихся систем. Общество, группа людей и человек со всеми своими психосоматическим особенностями предстают как звенья одной цепи. И эта «цепь» в целом, и каждое ее «звено» в отдельности хорошо поддается математической обработке и кибернетическому моделированию.
