Синдромологический подход заменяет и психоаналитический, и физиологический. Врач все больше работает по принципу «болезнь — это черный ящик» (лечат уже не больного и не болезнь, а синдром). Психотропные препараты ориентированы именно на синдромологическую картину болезни. Лечение превращается все больше в решение простой математической задачи: сколько на каждый симптом нужно миллиграмм лекарства? Так, наверное, и случилось бы с медициной в целом, если бы не некоторые «НО». Послушаем вновь Мишеля Сапира: «Но быстрое развитие знания, распространение его средствами массовой информации, охват медицинским обслуживанием всего населения — все это превращает врача в «человека-оркестр», одновременно недооцениваемого и переоцениваемого. С одной стороны, сфера его деятельности сужается, с другой — расширяется. Он лечит и направляет к специалистам. Он играет важную роль в личной и семейной профилактике. Он вторгается в чуждые ему, немедицинские области. Но при этом ему дают почувствовать и он чувствует, что уступает в знании узким специалистам. Зато значительно чаще, чем прежде, он сталкивается с психосоциальными факторами. Часто он должен взять на себя роль учителя, обучающего пациента тому, как уживаться с болезнью с учетом критерия качества жизни.
Задачи эти новы и трудны. Они требуют специального обучения, которого врач часто избегает, опасаясь, что оно нарушит его личную и профессиональную жизнь».
Здесь М. Сапир прекрасно описывает превращение клинического врача в социального. И это знамение времени.
М. Сапир продолжает: «Наконец, последнее — по порядку, но не по значимости — это искушение преступить, ежедневно возникающее у сталкивающегося с самой разнообразной проблематикой врача общего профиля. Этому искушению противостоит страх перед Матерью Медициной. Возможно, этот страх, переживаемый как невыносимый, и толкает многих к извращенной практике. Для работающего в клинике специалиста это искушение не так сильно — его защищают уже сами стены учреждения, правила, иерархия, традиции. Но и здесь защита ослабевает, когда речь идет об испытании новых препаратов или проверке новых методов. До какого предела, например, можно доводить эксперименты с пациентом с болезнью Альцгеймера? Г-жа Faget-Largeau напоминает, в частности, о мультимодальных экспериментах у больных с тяжелым диабетом». (Поясним, что болезнь Альцгеймера, как и диабет, протекающий в тяжелой форме, — наследственные заболевания; если ими болеют родители, то почти 100% будут больны и дети. Как видим, Сапир ставит здесь задачу социальной медицины).
Дальше он пишет: «Комитеты по этике усиливают тревогу экспериментатора. Но что сказать о Противоболевых центрах или группах паллиативного ухода (хосписах)? Что означает здесь заявка или согласие? Кто делает заявку и каковы возможности умирающего согласиться или не согласиться? Что такое сегрегация умирающего в больнице, призванной быть центром жизни, а стало быть и надежды, но в то же время и смерти? Что такое больница сегодня вообще? Каким должно быть обучение врачей, чтобы их связи с больными отвечали условиям больницы?
Врач же общей практики лишен даже этой, как видим, далеко не всегда работающей защиты. Он находится в условиях конфронтации и конкуренции с многочисленными учреждениями и инстанциями — такими, как орган социального обеспечения, средства массовой информации и т.д. Все это часто создает у него ощущение угрозы».
М. Сапир не произносит этого магического слова социальная медицина, которое только и могло бы снять многие проблемы современной медицины, обозначенные им. Вместо «социальная медицина» он говорит «психосоматика» (сразу заметим, что Сапир вместе с Л. Шертоком выпускали около четверти века журнал «Психосоматика», и хотя Сапир — профессор Парижского университета, он часто посещал Центр психосоматической медицины им. Дежерина, который возглавлял долгие годы Л. Шерток. Но к психосоматике у него свое, особое отношение. Он, как никто другой (если, конечно, забыть о Ясперсе), под этим словом подразумевает именно социальную медицину, необходимость появления которой видит со всех сторон). Он пишет: «Учитывая все сказанное, уместно задаться вопросом — какую же роль должна играть психосоматическая медицина? Психосоматической медицины как таковой не существует, иначе она попала бы в разряд параллельных медицин. Она рождена от многих неизвестных. Ее корни — в колебаниях и неуверенности медицины 50-летней давности (время возникновения социальной медицины как научно-практической дисциплины. — Е.Ч.). Для ее обоснования созданы многочисленные теории, я их насчитал тринадцать. Хотя на самом деле их много больше... Столь большое количество теорий указывает на отсутствие точности. Каждая из них иллюстрируется многими интересными, но имеющими характер частных случаев фактами. При этом претендует на глобальный охват. И это при отсутствии серьезной эпистемологии....Так, нынче отвергнуты смутные идеи о психогенезе онкологических заболеваний. Ни траур, ни разлука не приводят к раку молочной железы, здесь речь идет о генетической предрасположенности. Но на развитие многих видов рака влияет гормональная секреция, а на нее, в свою очередь, факторы психологического порядка. Необходимо это влияние исследовать с тем, чтобы уточнить — существует ли специфическая зависимость биологических факторов от психологических. Идет ли речь о недавних или давно полученных травмах? Чем вызываются душевные травмы — агрессивностью или неудовлетворенностью? Влияет ли это на большинство людей, а если нет — на каких именно людей влияет? И так далее... Идет речь о глобальном ослаблении иммунной защиты (вспомним умершего от куриного яйца пациента! — Б.Ч.), как при СПИДе, или о специфической связи между специфической для этого субъекта травмой и его тоже специфическим биологическим состоянием?» Подчеркнем, что со времен докторской диссертации Эдмунда Гуссерля (философа, оказавшего огромное влияние на Ясперса), «специфическим биологическим состоянием» принято считать «социальное, усвоенное как переживание». Таким образом, все трудности с психосоматикой у одного из ведущих психосоматиков Франции в том, что он «сому» понимает как «кожу» (В какой-то мере это сродни понятию «Я — кожа», введенному Д.Анзье). Но тут же он поправляется: «Но здесь речь идет о форме, запахе, взгляде, отношении, поведении». Он, как мыслитель и практик, хорошо понимает, что «форма, запах, взгляд, отношение, поведение» у человека суть явления цивилизации и культуры. Они-то и определяют «специфическое биологическое состояние человека», как в болезни, так и в здоровье (кстати, слова, приписываемые Марксу: «Болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь», — на самом деле принадлежат Ибн Сине).
Итак, мы рассмотрели социальные основы психосоматики, и в этом нам помог Мишель Сапир. В дальнейшем мы еще не раз будем возвращаться к некоторым вопросам, на которые он искал и не нашел ответы, ибо не смог расширить границы клиники до горизонтов социальной медицины.
