Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.
A) Право на занятие практикой такого рода.
Б) Сознательное согласие пациента.
B) Точность заявления пациента.
Г) Врачебная ответственность.
1. Международное право.
A) Если психическое развитие пациента позволяет ему понять последствия его просьбы, то ничто не должно мешать ее осуществлению, даже если стерилизация приведет к полному отказу от основного права на производство потомства. Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если операция, ввиду возраста пациента, будет представлять опасность для его здоровья. В этом случае врач обязан оберегать здоровье пациента, так как его долг состоит в том, чтобы лечить больного или облегчать страдания, а не причинять вред.
Б) Не подлежит сомнению необходимость получения осознанного согласия пациента, которому должна быть предварительно сообщена вся информация, позволяющая точно понять все плюсы и минусы предлагаемого лечения или операции.
B) Ответа нет.
Г) Ответа нет.
2. Этика.
Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.
В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациента врач сообщает ему необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.
Декларация Ранчо Мираж 1986 г. о профессиональной свободе врача говорит о его праве давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 года добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4) врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.
Б) Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос: что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступить сообразно этому.
B) Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит, главным образом, на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38,9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.
Г) Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.
Д) Буддийская. Отрицательное суждение: право на обращение с подобной просьбой относится к числу наиболее неотъемлемых (с точки зрения буддизма), при условии, что операция не наносит ущерба другому лицу… Однако, это может поощрять распущенность... В целом, буддизм видит в привязанности, в частности, в физическом желании, одну из главных причин страдания человека (хотя это отнюдь не означает, что он выступает за другую крайность, за воздержание...). «Среди томящихся и изнывающих будем жить счастливо, не страдая по чувственным удовольствиям» (Дхаммапада, 199).
Итак, приведенные выше и со всех сторон рассмотренные «казусы» для социальной психиатрии, конечно же, являются предметом компетенции социальной медицины.
Социопатии в широком смысле слова предполагают их наличие в узком (конкретном) смысле. К ним прежде всего нужно отнести всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения. Конечно, при тщательном анамнезе жизни и «заболевания» на первом плане будут стоять социальные причины. А в клинической картине непременно будут симптомы и синдромы тех или иных невротических, неврозоподобных, психопатичесих, психопатоподобных и психосоматических заболеваний. Любое тяжкое человеческое переживание и страдание имеет, так сказать, свою клинику. Но «лечение» здесь одно — изменение социального статуса «пациента». В этом ряду социопатов находятся и бытовые пьяницы, псевдодипсоманы, медикаментознозависимые пациенты, хронические алкоголики и наркоманы, перверсные субъекты, люди асоциального или антисоциальнго уклонов жизнедеятельности.
Как легко заметить, в этих «рядах» находятся социопаты, состояние которых может объясняться весьма общими причинами. Достаточно назвать беженцев и вынужденных переселенцев или семьи, члены которых погибли во время землетрясения или войны. Поскольку они являются «носителями» того или иного синдрома, они должны стать пациентами врача, причем не обязательно психиатра, а скорее — терапевта или невропатолога. Социопатия может начаться или закончиться безумием, распадом личности. Из классических литературных героев типичными социопатами можно назвать Макбета, Гамлета, Фауста, Базарова.
СОЦИОПАТИЯ. Для иллюстрации этого важнейшего понятия социальной медицины приведем еще несколько примеров. В ходе наблюдения 50 пациентов — чернобыльцев были выявлены следующие проявления социопатии. Несмотря на то, что радиационная травма наблюдаемых была незначительна, все они изменились как личности. Непьющие превратились в алкоголиков, хорошие семьянины развелись, многие сменили профессию, неоднократно меняли место работы, постоянно «болели», хотя врачи у них ни клинически, ни лабораторно, ни тестированием ничего патологического не находили. В 50—55 лет они чувствовали себя глубокими стариками, немощными и убогими, некоторые поэтому добивались инвалидности... Мысли их были заняты только предстоящей смертью. Все они, конечно, были социопаты.
И еще один пример, не из клинической практики, а из жизни. В семье врачей, которую автор наблюдал в течение 20 лет, случилась трагедия из тех, что, к счастью, не так уж часто случаются. Они воспитывали двух прекрасных сыновей, которые хотели сохранить семейную традицию (идущую от прадедов) и стать врачами. Когда первый сын закончил медицинский институт и женился, он погиб в автомобильной катастрофе. Второй сын через 4 года (такая разница у братьев в годах) также заканчивает мединститут, тоже женится и тоже погибает в автомобильной катастрофе! Родители мужественно и стойко перенесли эту трагедию. К психиатрам и к другим врачам не обращались. Отец (55 лет) резко изменился по характеру: мягкий, чуткий к переживаниям других людей, застенчивый и деликатный, совестливый (не пьющий и не курящий), стал злобным, агрессивным по отношению к подчиненным, формальным с окружающими, придирчивым и несправедливым. Развил бурную общественную деятельность — решил заняться правозащитным делом. Его поведение приобрело явные психопатические черты. По сути своей, это пример социопатии.
В 1977 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация (ВПА) утвердила Гавайскую Декларацию, в которой устанавливались этические нормы психиатрической практики. Декларация была модернизирована в Вене в 1983 г., отразив изменившиеся социальные отношения и структуры. Тогда же этические психиатрические стандарты были пересмотрены. Психиатры (по роду своей деятельности) оказываются на переднем рубеже новых задач и проблем медицины, социально обусловленных и социально значимых.
На Х Конгрессе ВПА в Мадриде в 1996 г. комитет по этике посчитал необходимым сформулировать определенные положения по пяти особым темам:
1. Эвтаназия. Первой обязанностью врача является улучшение здоровья, облегчение страдания, защита жизни. Психиатр, среди пациентов которого есть недееспособные и не отвечающие за свои слова и поступки, при принятии неформального решения должен быть особенно осторожен относительно действий, которые могут привести к смерти того, кто не может защитить себя вследствие своей несостоятельности. Психиатр должен понимать, что представления пациента могут быть искажены психическим заболеванием, например, депрессией. В таких ситуациях роль психиатра заключается в лечении болезни.
2. Пытки. Психиатр не должен принимать участия в любой физической или психологической пытке, даже если от него этого требуют власти.
3. Смертная казнь. Ни при каких обстоятельствах психиатр не должен участвовать в юридически принятых наказаниях или в оценке дееспособности того, кому назначена смертная казнь.
4. Селекция пола. Ни при каких обстоятельствах психиатр не может участвовать в принятии решения о прекращении беременности с целью селекции пола.
5. Трансплантация органов. Роль психиатра заключается в прояснении вопросов, касающихся доноров органов, учета религиозных, культурных, социальных и семейных факторов, чтобы гарантировать информированность при принятии соответствующего решения. Психиатр не должен выступать в качестве уполномоченного при принятии решений, касающихся пациента, или использовать психотерапевтические навыки для влияния на решение пациента. Психиатр должен делать все, чтобы защитить своих пациентов и повысить их самооценку до максимума в ситуациях с трансплантацией органов.
6. Кроме того, комитет посчитал, что в будущем ему придется определить своё отношение и к другим актуальным темам (взаимосвязь с проблемами фармацевтической промышленности, проблема изменения половой принадлежности человека, этика политологии и др.).
Как видно из Мадридской Декларации ВПА, психиатры очень остро чувствуют проблемы, актуальность и социальная значимость которых диктуется нашим временем, и пытаются отгородиться от навязывания им несвойственных функций. Ясно, что все психиатрические Декларации пишутся только для психиатров и не обязаны содержать ответ на кардинальный вопрос: если не психиатры (естественно, и не другие клиницисты), то кто должен решать злободневные вопросы, так или иначе имеющие своим предметом общественное здоровье. А ответ один — социальная медицина.
