Социальная защита, психологическая защита и клиника

 

 

Как бы хорошо ни было организовано общество, как бы социально оно ни было обустроено, в нем всегда будут одинокие, несчастные, обиженные, неустроенные, униженные и оскорбленные. История человечества, увы, это достаточно убедительно показывает. Отсюда вытекает один очень важный для нашего предмета вывод: социальная защита (как институт) необходима при любом и всяком государственном строе и политическом режиме и любой форме власти. Конечно, если во главу угла правящих групп (слоев, классов и т.д.) ставится такая непреходящая общественная ценность, как здоровье народа.

 

В противном случае возникает ситуация, великолепно описанная Максом Нордау в «Вырождении»: «Поверхностные и недобросовестные исследователи обвиняют меня в том, будто я считаю вырождение и истерию продуктами современности. Внимательный читатель может подтвердить, что никогда я такой бессмыслицы не говорил. Вырождение и истерия существовали всегда. Но прежде они выступали разрозненно и не имели такого сильного влияния на жизнь целого общества. Только крайнее переутомление, этот неизбежный спутник поколения, подвергшегося воздействию разительных изобретений и открытий, потребовавших от него всех органических его сил, создало благоприятные для болезни условия. Благодаря переутомлению, болезнь распространилась с ужасающей быстротой и превратилась в настоящую опасность для цивилизации». Дальше Нордау пишет то, что воспринимается как медицинский доклад на какой-нибудь современной научно-практической конференции:

«Некоторые микроорганизмы, вызывающие смертельные болезни, как бациллы холеры, существуют всегда; эпидемию же они вызывают только в том случае, когда наступают обстоятельства, особенно благоприятствующие их размножению. Тело наше всегда питает известное число паразитов, но только увеличение последних влечет за собой опасность. У нас всегда есть запас стрептококков, но необходимо воздействие бациллы инфлуэнции для того, чтобы они бурно размножились и вызвали опасное нагноение. Точно так и нечистоты в искусстве и литературе становятся опасными, когда необычные, «идущие своими тропками помешанные начинают систематически отравлять современный дух, ослабленный, истомленный и потерявший способность к противодействию».

 

Мы переживаем в настоящее время острую массовую душевную болезнь, своего рода чуму вырождения и истерии, и совершенно естественно, если некоторые спрашивают себя с тревогою: «Что же будет дальше?»[5].

Необходимость в социальной защите остро осознавали всегда и везде, какую бы эпоху мы не взяли. Необходимость социальной защиты осознавалась в Европе и США в середине XIX в. Ученые получили уже тогда социальный заказ на науку, которая изучала бы закономерности поведения и деятельности людей. Так, в ряде западных развитых стран (США, Англия, Германия и др.) появилась социальная психология (М.Лацарус, Х.Штейнталь, В.Вундт, Ш.Сигеле, Г.Лебон и др.). Особенно остро в ней стали нуждаться после первой мировой войны для укрепления здоровья и морального климата, прежде всего в армии. Социальные психологи вырабатывали механизмы социальной защиты как для конкретной личности, так и для отдельных конкретных социальных групп (коллективов), масс людей и для целых народов. Социальная психология появилась на стыках социологии, психологии, гигиены и эпидемиологии. При появлении институтов социальной медицины социальные психологи стали их сотрудниками.

Социальная защита имплицитно включала в себя понятие психологической защиты. Перейдем к психологической защите в том ее аспекте, в каком она сближается с социальной медициной.

В настоящее время разработана не одна дюжина определений понятия «психологическая защита», сделанных с разных общетеоретических позиций. В их основу так или иначе положены три основных теории:

1. И. П. Павлова («психологическая защита» — это взаимоотношение и взаимодействие условных и безусловных рефлексов; в американском варианте представлена теорией бихевиоризма).

2. З. Фрейда (разработанная Анной Фрейд: «психологическая защита» — это взаимосвязь и взаимоотношение сознательного и бессознательного в человеке).

3. А.А. Ухтомского (в западных вариантах — когнитивизм и интеракционизм; концепции С.Московичи, А.Тэджфел и др.: «психологическая защита» — это взаимоотношение бидоминантности и бимодальности человеческой психики, механизмами которой выступают индукция, имитация, интуиция).

Здесь нет необходимости подробно рассматривать все варианты психологической защиты. Следует только сказать, что при всех подходах к социальному здоровью человека, он будет адаптирован или дезадаптирован в зависимости от того, насколько его психологическая защита вписывается в социальную защиту. При массовых катаклизмах ломаются одновременно структуры социальной и психологической защиты. Вот тогда-то, по мнению М. Нордау, и возникает так много утомленных от жизни людей, делающихся истериками.

Почти каждый больной, лечившийся в клинике от какого-нибудь заболевания, выписывается в той или иной степени дезадаптированным. Он нуждается в социальной реабилитации. Неважно, излечился ли он полностью от болезни или инвалидизировался: и в том, и другом случае перед ним стоит одна и та же проблема. Различие состоит лишь в степени дезадапта-ции, следовательно, в объеме необходимой реабилитации.

Симптомами дезадаптированности (конкретного человека, группы людей, народов) являются так называемые функциональные расстройства. Рассмотрим их на примере отдельного человека, социально и психологически незащищенного и потому попавшего в больницу. Самые тщательные клинические и лабораторные исследования не обнаруживают ничего угрожающего его жизни. Ничего, кроме функциональных расстройств. Надо сказать, что у человека нет ни одного органа, ни одной системы организма, которые при тех или иных обстоятельствах не привели бы к функциональным расстройствам (можно оглохнуть при здоровых органах слуха, ослепнуть при здоровых глазах, утратить способность стоять и ходить при здоровых опорно-двигательных органах, наконец, можно стать клиническим идиотом при здоровом мозге и т.д.). Читатель может смело экстраполировать любую функциональную клинику на группу людей, массу людей, на народ в целом и будет прав. Это не только Нордау, но и Ясперс, и многие другие великие психиатры конца прошлого — первой половины нынешнего века так считали. Среди них и наши, отечественные, такие, как С.С. Корсаков, В.П. Сербский, В.М. Чиж, И.Б. Галант. Наш современник, знаменитый французский психиатр, соратник Леона Шертока, Мишель Сапир так отзывается о функциональных расстройствах: «Функциональное расстройство — это стремление к лучшей жизни по самой низкой цене. Иными словами, это столкновение желания и связанных с ним опасностей и обеспечивающей осуществление этого желания безопасностью» [6].

В этих словах достаточно точно указаны механизмы функциональных расстройств. Сапир пишет: «Диагностика функциональных расстройств затруднена. Если на первых порах они имеют некоторый позитивный потенциал, то повторение превращает их обладателей в хронических больных». Таким образом, можно быть хроническим больным (добавим, инвалидом), не имея никакого заболевания, а имея только нарушенную социальную или психологическую защиту (или то и другое вместе). Это состояние Нордау называл «истерией», «вырождением», «общей усталостью». Фрейд назвал его фрустрацией. Он хорошо был знаком с древнегреческой мифологией, с театром. Эсхиловские и софокловские трагедии он сделал частью повседневных человеческих переживаний. Катарсис превратился в психоанализ. Фрустрация — неудовлетворенность игрой актеров, не сумевших привести зрителя в состояние катарсиса, — стала основным патологическим механизмом человеческой психики.

И это — поле деятельности социальной медицины.

Habitus. Pathos et Nosos

Пограничные субъекты заполонили не только наши улицы, но и государственные учреждения. Мы далеки от того, чтобы всех считать истериками и «дегенератами», однако число таких людей растет в геометрической прогрессии, особенно если к ним прибавить токсикоманов, наркоманов, бомжей, малолетних проституток и преступников, детей-бродяг и перверсных субъектов, прикрывающихся статусом «сексуальных меньшинств», прочих асоциальных и антисоциальных «элементов».

Однако, находясь под постоянным прессингом недавно пережитых, переживаемых повседневно и грядущих социальных катаклизмов, нормальные люди действительно устали и разучились реагировать на бытовые мелочи нормально. Повседневные человеческие реакции все чаще принимают форму патологических (экстремальных). Если принято считать убийство (гомицид), самоубийство (суицид) и бегство от действительности (эскапизм) проявлением крайних реакций, то они стали нормой реагирования человека на любой «бытовой» раздражитель. Не будем приводить соответствующих примеров: их предостаточно в криминальной хронике!

В этом же ряду ненормальных «нормальных» реакций находятся и многие расстройства здоровья, которые часто носят функциональный характер. Такими больными переполнены городские и районные больницы, они ежедневно поступают как экстренные больные в клиники скорой помощи. Если еще 15 лет назад ипохондрический раптус, или паническая атака были признаками тяжелых психических болезней (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.), то сейчас это тоже как бы нормальное проявление жизни вполне здоровых людей как «разрядка» от чрезмерного психологического гнета[7]. Стоит ли говорить о весьма простых симптомах обычного раздражения (неудовлетворенности, плохого настроения или той же усталости), типа боли (в мышцах, суставах, сердце, желудке, головной боли, «колик»), симптомов вроде потемнения в глазах, головокружения, озноба, бессонницы, насморка или заложенности носа, поносов и запоров, импотенции, фригидности, снижения либидо, хронических колебаний веса и расстройств менструального цикла и многих других явлениях, отнюдь не связанных ни с каким заболеванием? Это болезни, на которых сколачивают свои состояния всевозможные целители и колдуны.

Обращение к таким целителям, как и безнадзорное поглощение всевозможных рекламируемых парамедикаментов, — симптом функционального расстройства сознания: человек «снижается» до статуса истерика, психика которого в регрессе, а готовность к внушению и самовнушению резко повышена.

Габитус (Habitus) — многозначное латинское слово. Оно означает: 1) внешность, наружность, вид; 2) состояние, свойства, положение. Но мы будем употреблять его здесь в другом значении: Habitus — это привычное состояние человека, «заразившегося» социопатией; норма поведения данного человека и норма его стереотипных реакций.

Habitus находится рядом с Pathos, то есть со страданием (патология — это учение о страданиях). Однако функциональное расстройство не является патологией, это социопатология. При этом Habitus — это «любимая привычка», от которой, как бы она ни была неприятна и даже постыдна, как бы от нее ни страдал сам хозяин, он не хочет избавиться.

Еще раз подчеркнем, что Habitus с Pathos генетически не связан, а напрямую связан с социумом. Теперь переходим к рассмотрению связи Phatos (страдания) и Nosos (болезнь — лат.). Pathos прямо зависит от Nosos. Если и клиницисту нелегко разобраться в отношениях Pathos и Nosos, то социальному медику тем более. Но тут на помощь нам приходит философия, к которой со времен К. Ясперса так охотно прибегают медики.

Почти одновременно Эмиль Золя приступил к воплощению замысла своих «Ругон-Маккаров», а английский психиатр и философ-позитивист Генри Модсли завершил свой труд «Физиология и патология души». И хотя Золя был художником слова, а Модели — скрупулезно мыслящим ученым, их волновала одна и та же мысль о наследовании психической патологии поколениями одного рода. Процитируем Модсли, а Золя просто порекомендуем перечесть.

«У одних больных болезнь выражается преимущественно буйными действиями, у других — бредом, острым или хроническим, у третьих — преимущественно аффективными расстройствами. Если теперь освободимся от понятия времени и представим себе течение болезни или вообразим все обстоятельства жизни, как целых поколений, так и отдельных лиц, совершающимися в одно время, то поймем отношения различных форм друг к другу. При таком изучении болезни, едва замечаемые и часто просматриваемые ее периоды у отдельного лица, по причине их непродолжительности, будут резко выражены в жизни поколений, и, наоборот, фазы болезней, которым предается слишком большое значение и независимый характер в жизни поколений, могут быть правильно оценены при рассмотрении течения болезни у отдельного лица. Если бы во все времена отчетливо понимали это начало, то темные в настоящее время формы болезни были бы яснее и не могло бы быть относительно их бесполезных, продолжительных и жарких споров»[8].

 

Самое главное, что мы должны понять, подходя к проблеме Pathos et Nosos, коренной для медицины вопрос: что такое болезнь не с позиции больного человека, а с позиции всего рода человеческого? Понятно, что и миллион лет до нашей эры были бытовые и военные травмы. Были отравления и инфекционные заболевания. Но как быть с нервно-психическими болезнями, сердечно-сосудистыми (например, с ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью)? С другими заболеваниями, которые по праву называют наследственными? Очевидно, вопрос этот должен входить в философский спор о том, рождается ли человек с состоянием сознания «tabula rasa» (Аристотель, Альберт Великий, Локк)? Если признать это, то не может существовать никаких врожденных заболеваний, а только предпосылки к таковым, или, как говорят психиатры, «отягощенный анамнез». Если же человек рождается с психикой, в которой — пусть в виде иероглифов — запечатлен опыт его предков, то возникает другая крайность: человек оказывается предопределен с рождения ко всем заболеваниям, которыми ему на роду суждено переболеть.

С точки зрения естественно-исторического и биологического понимания проблем медицины кажется бесспорным, что болезни возникли вместе с человеком и по сути представляют собой явления приспособительные, иначе почему бы они закреплялись в генетических кодах и передавались из поколения в поколение. В противном случае мистическое понимание судьбы, в которой каждый расплачивается за грехи всех своих предков, приобретает почти научный характер.

Рассматривая взаимоотношения Phatos (страдания) и Nosos (болезни), мы подходим к существенному различию между клинической и социальной медициной. Врач-клиницист опирается при лечении на синдромологическую картину заболевания. Наследственная болезнь у пациента или приобретенная — вопрос чаще всего академический, ибо ни на подборе лекарственных препаратов, ни на выборе оперативной тактики, ни даже на прогнозе это никак не отражается. Врач-клиницист работает на настоящее время и, если он справляется со своей задачей хорошо, он обеспечивает соответствующее будущее своему пациенту (выздоровление, хроническое течение болезни или инвалидизацию). Все это, повторяем, из настоящего времени. «Лечить больного или болезнь» для клинициста одно и то же. Он всегда имеет дело с конкретным человеком и конкретным заболеванием. Социальный медик, даже если он действует в интересах конкретного лица, тем не менее работает на весь его род, на всех потомков. Он работает как бы из будущего своего пациента. И это оказывается возможным лишь потому, что он работает с прошлым своего пациента. Для социального медика наследственное заболевание является не академическим, а стратегическим вопросом.

Взаимоотношения Pathos и Nosos сложны еще и тем, что род одного человека — это древо, в ветви которого вплетены тысячи тысяч разных родов других людей — и не всегда соплеменников. Так, 3. Фрейд считал, что по крайней мере 4 тысячи лет в Европе правят 2—4 семьи, и все они кровные родственники. Наверное, поэтому так трудно предсказать, заболеет ли (а если заболеет, то когда?) человек наследственным заболеванием, которое было у его родителей или у бабушек с дедушками. Когда мы будем говорит о генной инженерии, мы еще вернемся к этому вопросу, как его понимают и решают медицинские генетики, здесь же мы должны предложить в качестве рабочей модели закон критической массы.

Вспомним, как устроена атомная бомба. Для того, чтобы произошел взрыв, должны соединиться две половинки ядерной массы и образовать критическую. С наследственностью происходит нечто подобное: для того, чтобы заложенное в генах заболевание стало реальностью, нужна вторая половинка для образования критической массы. Так, к примеру, род отца несет одну половинку «критической массы» болезни, а род матери — вторую. Но и это еще не все. Для возникновения заболевания нужен «тротиловый взрыв», который бы объединил половинки в критическую массу. Этот «тротиловый взрыв» не передается по наследству. Он накапливается в процессе жизнедеятельности человека или приобретается сразу (например, в результате стресса). Таким образом, для того, чтобы болезнью, которой болел кто-то из предков человека, заболел он сам, нужны еще две составляющие — вторая отягощенная наследственность (по любому родовому древу) и социальный «тротиловый» заряд. Кстати, согласно теории «кармы», действительно ничто не пропадает из информационного поля человеческого рода: ни болезни, ни преступления, ни самоубийство...

В реальной практике врача-лечебника взаимоотношение Pathos и Nosos если и принимаются в расчет, то по такой схеме. Возьмем, для большей наглядности, инфекционное заболевание сальмонеллез. При возникновении этой болезни (Pathos) Nosos есть сальмонелла — кишечная палочковидная бактерия (присутствует в яйцах, красной рыбе и других продуктах). Но сальмонеллезом заболевает один на 10 тысяч (эти цифры, конечно, изменчивы), съевший зараженные ею продукты. Забегая вперед, скажем, что этиопатогенез инфекционных заболеваний также меняется со временем, как и сами эти болезни. Но патология без этиологии не существует. А этиология — это всегда «ядро» нозологии. Но и в данном конкретном случае мы все равно вернемся к «карме». В практике автора был случай, когда его пациент выбрал из 10 одно яйцо, зараженное сальмонеллой, и умер. Другие яйца тоже были съедены его родными, и никто из них не заболел. Не мистифицируя, мы все же должны понять, почему умер наш пациент и как такая внезапная смерть отразится на судьбе его детей и семьи?

Пациент, погибший от сальмонеллеза, съев одно яйцо из десяти, по мнению инфекционистов, умер бы обязательно, какое бы из этих яиц он в тот момент ни съел (напоминаю, что все яйца были съедены членами его семьи и никто не заразился). Эту трагическую предопределенность к смерти они объяснили просто: у пациента в момент обеда была понижена кислотность желудочного сока, что дало возможность сальмонелле проявить свою вирулентность. Погибшему было 43 года, и никакими желудочными заболеваниями он не страдал.

Мы хорошо запомним этот «казус», когда будем разбираться в социальных основаниях психосоматики.