Социально-биологическая проблема в её отношении к медицине (а, точнее, к социальной медицине), это, прежде всего, социально — генетическая проблема. Действительно, практикующего врача любой специальности всегда интересует вопрос: что в болезни врожденное (биологическое) и приобретенное (социальное) и каково их соотношение. Даже если речь идет о так называемых наследственных заболеваниях или о больном, у которого в роду были те или иные расстройства, этот вопрос остается: ведь не секрет, что у больных родителей могут быть вполне здоровые дети. И наоборот, больные дети могут родиться у родителей без отягощенной наследственности. Случается и так, что у больных родителей один ребенок оказывается больным, унаследовав болезнь матери или отца, а другой — здоровым. Можно привести и другие примеры перераспределения «генов» болезни по родословному древу. Понять социально — генетическую проблему в ее отношении к здоровью (болезням) на современном уровне нельзя без экскурса в до сих пор спорную область — евгенику.
Евгеника возникла на основе эволюционной теории. Главное ее положение — человек является лишь одним из представителей животного мира. Евгеники считают, что современная физиология не находит существенных различий между жизненными процессами, происходящими в человеке и в других животных. Евгеника изучает наследственность отдельных признаков, отличающих людей друг от друга. В начале XX в. возникла мысль о возможности рационализировать размножение человека с целью предохранения человеческого рода от возможности вырождения и путем отбора наиболее ценных производителей улучшить человеческую природу так же, как улучшаются путем искусственного отбора породы домашних животных и культурных растений. Ф. Гальтон в начале XX в. дал этой новой прикладной науке название «евгеника». «Евгеника, — писал Гальтон, — есть наука о здоровье, изучающая, какие факторы улучшают и какие ухудшают душевные и физические качества потомства».
Евгеника сразу вошла в практику врачей самых разных специальностей. С одной стороны, во многих европейских странах уже тогда проводились в жизнь или серьезно обсуждались практические мероприятия по стерилизации идиотов или психически больных путем хирургических операций, которые при этом не влияли ни на здоровье, ни даже на половую жизнь стерилизованных. С другой стороны, велась широкая пропаганда за усиленную размножаемость особенно талантливых и здоровых личностей. Евгеники полагали, что задача улучшения человеческой породы является самой ценной мечтой человечества и решить ее могут только биологи.
В евгенике, как медицинской дисциплине, четко ориентированной на улучшение общественного здоровья, спонтанно проявилась потребность в социальной медицине (можно сказать и так: евгеника — спонтанная форма социальной медицины, ибо сводить евгенику к генетике далеко неверно). Однако Гитлер сделал евгенику частью фашистской идеологии. «Дегенерат» как медицинский термин был превращен в идеологический жупел и экстраполирован на целые народы (евреев, славян, цыган и др.). Под предлогом «улучшения здоровья нации», конечно же, только немецкой, он пытался уничтожить целые народы или сделать их рабами в качестве «биологически неполноценных». Это надолго скомпрометировало евгенику.
В наше время, в связи со становлением и развитием социальной медицины, современные ученые вновь повернулись к евгенике. Евгеника появилась на свет как реакция на обеспокоенность ученых (прежде всего, биологов и медиков) массовым явлением вырождения и явным ухудшением демографических показателей здоровья населения самых различных стран, прежде всего, высокоразвитых. Евгенику трудно понять, не зная теорию Цезаря Ломброзо (1835 — 1909 гг.), итальянского психиатра, криминолога, антрополога и стихийного социального медика. Основательно проясняет идеи евгеники также книга немецкого психиатра и эпидемиолога Макса Нордау «Вырождение», написанная в 1894 г.
Процитируем Нордау. В пятой книге под названием «Двадцатое столетие», в разделе «Диагноз», он пишет: «Длинное и тяжелое путешествие через больничные палаты познакомило нас если не со всем культурным человечеством, то, бесспорно, с верхними слоями больших городов. Мы видели проявления вырождения и истерии в литературе, искусстве и современной философии, во всем их разнообразии. Главные симптомы душевной ненормальности были отмечены нами: мистицизм, покоящийся на ослаблении высших центров, как результат неспособности к сосредоточенному вниманию, ясной мысли и дисциплине эмоций; эгоизм как продукт расстроенной и неуравновешенной нервной системы, отупения центров восприимчивости, извращения инстинктов и желаний, преобладания органических чувств над представлениями. Лжереализм, исходящий из смутных эстетических теорий, проникнутый пессимизмом и непреодолимым стремлением к грязи, сказывающимся в наборе нецензурных слов. Во всех трех случаях мы находим в конечном результате одни и те же симптомы: мозг, непригодный к правильной работе, неспособность к сосредоточенному наблюдению, слабую волю, преобладание эмоций, недостаток познания, отсутствие сострадания, отчужденность от мира и человечества, недоразвившееся понятие о долге и нравственности. В клиническом отношении симптомы болезни бывают очень разнообразные, но по существу это последствия одной и той же причины, последствия истощения, и психиатр поместил бы их в общую группу больных, страдающих болезнью нервной системы.»[3]
В этом высказывании Нордау нет ни единого слова, которое бы не подошло для описания состояния общественного здоровья в наше время. Кстати, еще раз подчеркнем, что и Макс Нордау хорошо понимал, что психиатрия вправе выставлять диагнозы даже обществу, но не ее дело «лечить» общество. Последнее — дело социальной медицины. Вообще, «Вырождение» может вполне использоваться в качестве пособия по социальной медицине и сейчас.
Кратко рассмотрев идеи предтеч современного понимания социально-биологической проблемы в приложении к социальной медицине, сделаем небольшой экскурс в область медицинской генетики. Успехи современной генетики открыли широкие перспективы и для медицины. Генетика человека — это наука о законах наследственности и изменчивости, которые определяют развитие организма. Гомеостаз организма, его норма реакции наследственно обусловлены, поэтому познание генетических закономерностей открывает возможности мощного воздействия на биологическую природу человека. Это ставит генетику в особое положение и придает ей особую социальную значимость.
Медицинская генетика является одной из важнейших теоретических основ медицины. В практике врача любой специальности встречаются наследственные заболевания, появление и развитие которых подчиняется генетическим закономерностям. Самые распространенные болезни, не имеющие прямой передачи в поколениях, такие, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, шизофрения, злокачественные опухоли и многие другие — болезни с наследственным предрасположением.
Современный генетик мог бы помочь врачу-клиницисту в решении диагностических, профилактических и даже сугубо лечебных задач. Немалую роль он может сыграть, работая вместе с практическим врачом и в определении прогноза болезни.
Что касается сугубо наследственных болезней, то следует глубоко осознавать, что они суть болезни семьи (рода). Врач-генетик, как ни один другой современный врач, связан по характеру своей деятельности с семьей и родственниками больного, что не скажешь о враче-клиницисте. Это положение неправильное. Оно существует постольку, поскольку между генетиком и практическим врачом нет связующего звена — социального медика. Потребность в социальном медике делается особенно явной, если учесть, что наследственные болезни в своем большинстве неизлечимы, имеют тяжелое и прогрессирующее течение, которое выбивает больного из нормального жизненного ритма и обычно приводит к инвалидизации.
Достижения современной генетики дают возможность получать в неограниченном количестве ныне дорогие и труднодоступные медикаменты. Генетика вплотную подошла к тому, чтобы заменять патологические гены нормальными, то есть активно вмешиваться в генетический код наследственных болезней. Но без понимания опять же медико-социальных основ заболеваний эти генетические вмешательства могут привести к неожиданным, даже пагубным для потомства результатам.
Успехи современной генетики таят в себе большие опасности, если применение их на практике не получит необходимого этического и правового регулирования через систему стандартов. А это может обеспечить только социальная медицина. Вспомним, что сказал нобелевский лауреат генетик Э. Чаргаф: «Вы можете остановить расщепление атома. Вы можете прекратить посещение Луны. Вы можете прекратить применение аэрозолей. Вы можете даже решить не уничтожать все население с использованием нескольких бомб. Но вы не можете вернуть назад новую форму жизни... Необратимое наступление на биосферу — это нечто столь неслыханное, столь немыслимое для предшествующих поколений... Имеем ли мы право необратимо противодействовать эволюционной мудрости миллионов лет ради того, чтобы удовлетворять амбиции и любопытство нескольких ученых? Мы приходим и уходим; и с течением времени мы оставляем землю, воздух и воду тем, кто приходит после нас. Мое поколение или, быть может, предыдущее поколение впервые развязало под предводительством точных наук разрушительную колониальную войну против Природы. Будущее проклянет нас за неё»[4].
Обеспокоенность выдающегося американского биолога особенно понятна в свете современных генетических манипуляций на человеке.
Теперь остановимся на медико-генетических консультациях. В нашей стране медико-генетическое консультирование стало проводиться в 20-х гг. Однако в конце 30-х гг. консультирование было практически повсеместно прекращено и вновь восстановилось в только 1969 г.
На Западе (США, Англия, Дания и др.) первые генетические кабинеты стали открываться в 40-х г.
В настоящее время в России осуществляются общепрофильные и специализированные медико-генетические консультации. Медико-генетические консультации общего профиля чаще всего проводятся в педиатрических и акушерско-гинекологических клиниках, так как ближайшим поводом для обращения к медицинскому генетику является рождение неполноценного ребенка или отягощенная теми или иными заболеваниями наследственность родителей. Специализированные медико-генетические консультации создаются на базе крупных специализированных больниц (неврологических, ортопедических, глазных и др.), которые обладают опытом диагностики и лечения наследственных заболеваний своего профиля.
В отличие от других лечебных учреждений, объектом исследования в медико-генетических консультациях является не только больной, но и его семья (что сближает эти консультации с учреждениями социальной медицины), поскольку диагноз заболевания в ряде случаев невозможно поставить без обследования всех членов семьи. В деятельности медико-генетических консультаций постоянно возникают не только медицинские, но и серьезные этические и правовые вопросы. Это связано с тем, что современная медицинская генетика не может давать однозначной рекомендации относительно деторождения у некоторых категорий родителей. Она может установить лишь степень генетического риска. При низкой степени риска (до 5%) деторождение обычно рекомендуется. При средней степени риска (6—20%) учитываются многие показатели: тяжесть возможной болезни, число больных и здоровых детей в семье, возраст родителей, материальное положение семьи и пр. Как видим, именно для этой категории испытуемых последнее слово должно быть не за генетиком, а за социальным медиком. Особенно это касается случаев высокой степени риска (более 20%), когда генетик не рекомендует деторождение, но окончательное решение принимают родители.
Эффективность медико-генетического консультирования в предупреждении наследственных болезней невелика. Она гораздо выше в тех странах, где консультации работают в структуре не лечебных, а социально-медицинских учреждений (Англия,США, Австралия, Франция, Австрия и др.). В России такого «симбиоза» пока нет.
