Осмотические диуретики (маннитол)

Осмотически активные диуретики фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются в проксимальных канальцах. Их присутствие в проксимальных канальцах ограничивает пассив­ную реабсорбцию воды, в норме сопряженную с активной реабсорбцией натрия. Основной эф­фект осмотических диуретиков coctopit в увели­чении экскреции воды, но в больших дозах они увеличивают и экскрецию электролитов (натрия

и калия). Посредством того же механизма осмоти­ческие диуретики блокируют реабсорбцию воды и растворенных веществ в петле Генле.

Наиболее распространенным осмотическим диу-ретиком является маннитол — шестиатомный спирт, практически не подвергающийся реабсорбции. По­мимо диуретического эффекта, маннитол увеличи­вает почечный кровоток, в результате чего может снижаться гипертоничность мозгового вещества и нарушается концентрационная способность почек.

Показания

А. Профилактика острой почечной недостаточ­ности в группе высокого риска. Высокий риск развития острой почечной недостаточности су­ществует при тяжелой травме, выраженном гемо­лизе, рабдомиолизе, тяжелой желтухе, а также при операциях на сердце и аорте. Механизмы за­щитного действия осмотических диуретиков: 1) разведение нефротоксичных веществ в почеч­ных канальцах; 2) предотвращение образования агглютинатов и обструкции почечных канальцев; 3) поддержание почечного кровотока; 4) умень­шение набухания клеток и сохранение архитек­тоники клетки.

Б. Дифференциальная диагностика острой олигурии. Применение маннитола при гиповоле-мии приводит к увеличению диуреза. Напротив, при тяжелом повреждении клубочков или каналь­цев маннитол малоэффективен pi не увеличивает диурез.

В. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Леталь­ность при неолигурической почечной недостаточ­ности ниже, чем при олигурической, поэтому, несмотря на противоречивые результаты исследо­вавши, в подобной ситуации многие врачи приме­няют маннитол.

Г. Острое снижение внутричерепного давле­ния и лечение отека мозга. См. гл. 26.

Д. Острое снижение внутриглазного давления в периоперационном периоде. См. гл. 38.

Дозы при внутривенном введении

Маннитол, 0,25-1 г/кг.

Побочное действие

Растворы маннитола — гипертонические и резко повышают осмоляльность плазмы и внеклеточной жидкости. Быстрое перемещение воды из внутри­клеточного пространства во внеклеточное вызы­вает преходящее увеличение ОЦК, что может провоцировать возникновение сердечной декомпен-

сации и отека легких у больных со сниженным сер­дечным резервом. Часто развивается преходящая гипонатриемия и снижается концентрация гемо­глобина, что отражает резкую гемодилюцию в ре­зультате быстрого перемещения воды из клеток. Может также наблюдаться умеренная преходя­щая гиперкалиемия. Важно подчеркнуть, что на­чальная преходящая гипонатриемия отражает не гипоосмоляльность, но присутствие в крови ман­нитола (гл. 28). Если не возмещать вызванные возросшим диурезом потери жидкости и электро­литов, маннитол способен привести к гиповоле-мии, гипокалиемии и гипернатриемии. Гипернат-риемия обусловлена тем, что потери воды превышают потери натрия, т. е. увеличивается клиренс осмотически свободной воды.

Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относятся фуросемид (ла-зикс), буметанид (Bumex), этакриновая кислота (Edecrin) и торсемид (Demadex). Все петлевые ди­уретики подавляют реабсорбцию Na⁺ и Cl" в толс­том сегменте восходящей части петли Генле. Реаб-сорбция натрия в этом отделе осуществляется с помощью белка-переносчика (Ка⁺/!С/2СГ-ко-транспортера), расположенного на люминальной мембране. Белок-переносчик функционирует, только если заняты все четыре участка связы­вания. Петлевые диуретики конкурируют с СГ за участок связывания на белке-переносчике (рис. 31-4). На высоте эффекта петлевых диурети­ков с мочой выводится 15-20 % профильтровав­шегося в клубочках натрия, что приводит к на­рушению концентрационной и дилюционной способности почек. Большое количество Na⁺ и СГ, поступающее в дистальные отделы нефрона, пре­вышает их ограниченные реабсорбтивные возмож­ности. Несмотря на это, моча остается гипотонич-ной. Возможные причины этого не вполне понятного феномена следующие: ускорение тока канальцевой жидкости, препятствующее уравно­вешиванию с гипертоническим мозговым веще­ством; препятствие действию АДГ на собиратель­ные трубочки. Значительное увеличение диуреза достигается при сочетанием применении петлевых диуретиков с тиазидными, особенно метолазоном.

Установлено, что фуросемид увеличивает по­чечный кровоток и устраняет его неблагоприятное перераспределение, нормализуя его от коркового вещества в пользу мозговому.

Петлевые диуретики увеличивают выделение с мочой кальция и магния. Этакриновая кислота — единственный диуретик (кроме маннитола и пре-

паратов, увеличивающих СКФ), не относящийся к производным сульфаниламидов, и поэтому счи­тается препаратом выбора при непереносимости сульфаниламидов. Торсемид может оказывать ги-потензивное действие, не зависящее от диурети­ческого эффекта.

Показания

А. Отеки (избыток натрия). Системные отеки воз­никают при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме и почечной не­достаточности. Внутривенное введение петлевых диуретиков позволяет быстро устранить сердеч­ные и легочные проявления этих заболеваний.

Б. Артериальная гипертензия. Петлевые ди-уретики используют в дополнение к другим гипо-тензивным препаратам, особенно при неэффектив­ности тиазидных диуретиков.

В. Дифференциальная диагностика острой олигурии. Небольшие дозы (10-20 мг) фуросеми-да используют для дифференциальной диагности­ки олигурии. При гиповолемии фуросемид прак­тически не оказывает влияния на диурез, но если олигурия обусловлена перераспределением почеч­ного кровотока в пользу юкстамедуллярных не-фронов, фуросемид нормализует диурез.

Г. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Примене­ние петлевых диуретиков с этой целью так же спорно, как и использование маннитола. Считает­ся, что использование маннитола в данной ситуа­ции оолее эффективно.

Д. Лечение гиперкальциемии (гл. 28).

E, Быстрое устранение гипонатриемии (гл. 28).