Эти препараты включают метилксантины (тео-филлин), сердечные гликозиды (дигоксин), ино-тропные препараты и инфузионные растворы. Они увеличивают СКФ за счет повышения сердечного выброса или АД, т. е. действуют опосредованно (вне почек) и поэтому не относятся к диуретикам. Метилксантины, помимо увеличения СКФ, снижают реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах. Влияние дофамина на функцию почек обсуждалось выше.
Случай из практики: интраоперационная олигурия
Женщине в возрасте 58 лет выполняют радикальную гистерэктомию в условиях общей анестезии. У нее диагностирован рак матки, сопутствующих
заболеваний нет. После индукции анестезии катетеризирован мочевой пузырь. Диурез в течение первых 2 ч операции составил 60 мл. В течение третьего часа операции отошло лишь 5 мл мочи.
Должна ли подобная ситуация обеспокоить анестезиолога?
Интраоперационное снижение диуреза наблюдается достаточно часто и может быть обусловлено физиологическими эффектами хирургического вмешательства и анестезии. Вместе с тем снижение диуреза < 20 мл /ч у взрослых требует выяснения причины.
Что должен выяснить анестезиолог?
1. Правильно ли установлен мочевой катетер и подсоединена система для сбора мочи?
2. Имеются ли гемодинамические расстройства, сопряженные с риском почечной дисфункции?
3. Обусловлено ли снижение диуреза хирургическими манипуляциями?
Как во время операции проверяют правильность расположения мочевого катетера и подсоединения системы для сбора мочи?
Мочевой катетер нередко устанавливают неправильно, и это следует заподозрить, если после катетеризации моча не поступает вообще. Катетер может находиться во влагалище, а у мужчин введен недостаточно глубоко и баллон раздут в уретре, а не мочевом пузыре. Полное или практически полное отсутствие диуреза (как в рассматриваемом случае) наблюдается при смещении катетера, его перегибе, обструкции, отсоединении от системы для сбора мочи. Чтобы исключить механическую причину отсутствия мочи, необходимо проверить весь путь отвода мочи (часто под хирургическим бельем) — от катетера до резервуара. Невозможность орошения мочевого пузыря введением раствора подтверждает обструкцию катетера.
Как проанализировать состояние гемодинамики?
Наиболее распространенной причиной интраопе-рационного снижения диуреза являются гемодинамические расстройства — в большинстве случаев это уменьшение ОЦК (гиповолемия), сердечного выброса или среднего АД. Определенную роль играет также перераспределение почечного кровото-ка от коркового вещества к мозговому.
ОЦК быстро снижается в случае, когда объем инфузионной терапии не компенсирует величину
интраоперационнои кровопотери, скрытые потери и секвестрацию жидкости в "третьем пространстве". При олигурии необходимо как можно точнее оценить О ЦК, чтобы своевременно распознать наличие гиповолемии (гл. 29). Увеличение диуреза при объемной нагрузке (т. е. быстрой инфузии 250 мл раствора) служит доказательством гиповолемии. Напротив, олигурия при сопутствующей сердечной недостаточности — показание к применению инотропных средств, вазодилататоров и ди-уретиков. Мониторинг ЦВД или ДЛА показан при сопутствующих заболеваниях сердца и почек, тяжелом поражении печени, а также при массивной кровопотере (гл. 6).
При падении среднего АД ниже границы ауто-регуляции почечного кровотока (80 мм рт. ст.) диурез становится зависимым от величины АД. Этот эффект особенно характерен для больных с сопутствующей артериальной гипертензией, у которых ауторегуляция почечного кровотока настроена на более высокие цифры среднего АД, В таких случаях уменьшение глубины анестезии, быстрая инфузия жидкостей, назначение вазопрессоров позволяют увеличить АД и диурез.
Иногда снижение диуреза наблюдается несмотря на нормальный ОЦК, сердечный выброс и среднее АД. В этих случаях небольшие дозы петлевых диуретиков (фуросемид, 5-10 мг) позволяют нормализовать диурез.
Как хирургические манипуляции способны повлиять на диурез?
Помимо пейроэндокринной реакции организма на хирургическую травму, диурез может изменяться под влиянием механических факторов, характерных для некоторых типов операций. Это особенно справедливо для операций на тазовых органах, которые могут осложняться сдавлением мочевого пузыря ранорасширителями, непреднамеренной цистотомией и перевязкой или пересечением одного или обоих мочеточников. Сдавление мочевого
пузыря ранорасширителями в сочетании с положе-х нием Тренделенбурга (опущенный головной конец операционного стола) препятствует опорожнению мочевого пузыря. Чрезмерное сдавление мочевого пузыря часто сопровождается гематури-ей. Если мочевой катетер и система для сбора мочи установлены правильно, а гемодинамические параметры нормальны, то необходимо исключить хирургическое повреждение как причину сниженного диуреза. Попросите хирурга проверить положение ранорасширителей, идентифицировать мочеточники в операционной ране и убедиться в их целостности. Для выявления участка повреждения мочевого пузыря или места пересечения мочеточника в/в вводят метиленовый синий или инди-гокармин — оба красителя выделяются с мочой. Следует отметить, что появление красителя в резервуаре для сбора мочи не исключает перевязки одного из мочеточников. Метиленовый синий и, в гораздо меньшей степени, индигокармин, находясь в крови, могут временно занижать результаты пульсоксиметрии (гл. 6).
Заключение
После проверки мочевого катетера и системы сбора мочи в/в ввели 2 л раствора Рингера с лактатом, 250 мл 5 % раствора альбумина и 10 мг фуросеми-да, но диурез не увеличился. После в/в введения индигокармина был обнаружен проксимальный конец пересеченного левого мочеточника. В операционную пригласили уролога, который восстановил целостность мочеточника.
Избранная литература
Cogan M. G. Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathophysiology. Appleton & Lange, 1991.
Rose B. D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 4th ed. McGraw-Hill, 1994.
Schrier R. W. (ed.). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.
