Для больных с отеками характерно увеличение общего содержания натрия в организме и ООВ. Когда избыток воды в организме начинает превышать избыток натрия, то возникает гипонатрие-мия. Отеки развиваются при сердечной и почечной недостаточности, циррозе печени и нефротичес-ком синдроме. Гипонатриемия в этих случаях обусловлена прогрессирующим нарушением выделения свободной воды почками, степень которого соответствует тяжести основного заболевания. Патофизиологические механизмы включают повышение секреции АДГ под действием неосмотических факторов и уменьшение поступления жидкости в дистальные сегменты нефронов (гл. 31). У таких больных снижается "эффективный" ОЦК.
Гипонатриемия при нормальном содержании натрия в организме
Гипонатриемия в отсутствие отеков и гиповоле-мии наблюдается при глюкокортикоидной недостаточности, гипотиреозе, при использовании некоторых лекарственных препаратов (например, хлорпропамида и циклофосфамида), а также при синдроме неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ). Гипонатриемия при надпочечниковой недостаточности может быть обусловлена косекрецией АДГ наряду с секрецией кортикотропинрилизинг-гор-мона. При СПИД нередко возникает гипонатрие-мия, обусловленная поражением надпочечников цитомегаловирусной или микобактериальной инфекцией. Диагноз СНСАДГ ставят после исключения других причин гипонатриемии и в отсутствие отеков, гиповолемии, заболеваний почек, надпочечников и щитовидной железы. СНСАДГ наблюдается при многих злокачественных опухолях, за-
болеваниях легких и ЦНС. При СНСАДГ концентрация АДГ в плазме, хотя и не повышена в абсолютных единицах, слишком высока по отношению к осмоляльности плазмы: осмоляльность мочи обычно превышает 100 моем/кг H2O, а концентрация натрия в моче > 40 мэкв/л.
Клинические проявления гипонатриемии
При гипонатриемии преобладают неврологические нарушения, что обусловлено гипергидратацией клеток мозга. Тяжесть состояния зависит от скорости развития гипоосмоляльности внеклеточной жидкости. Легкая и умеренная Гипонатриемия, когда концентрация натрия в плазме > 125 мэкв/л, часто протекает бессимптомно. Ранние клинические симптомы обычно неспецифичны и включают анорексию, тошноту и слабость. Прогрессирующий отек мозга вызывает сонливость, нарушения сознания, судороги, кому и в конце концов смерть. Выраженная неврологическая симптоматика возникает при снижении концентрации натрия в плазме < 120 мэкв/л. У женщин в предменопаузальном периоде сопряженный с гипонатриемией риск тяжелых неврологических нарушений значительно выше, чем у мужчин.
Медленно прогрессирующая и хроническая ги-понатриемия протекает с менее выраженной клинической симптоматикой. По мере компенсаторного снижения внутриклеточной концентрации растворенных частиц (в основном Na+, K+ и аминокислот) постепенно восстанавливается нормальный объем клеток. Неврологические проявления при хронической гипонатриемии в большей степени обусловлены изменениями величины мембранного потенциала (вследствие низкой концентрации Na+ во внеклеточной жидкости), а не изменениями объема клеток.
Лечение гипонатриемии
Лечение гипонатриемии направлено на восстановление нормальной концентрации Na+ в плазме и коррекцию основного патологического состояния (рис. 28-4). При сочетании гипонатриемии со сниженным содержанием натрия в организме метод выбора — инфузия изотонического раствора хлористого натрия (гл. 29). Сразу после коррекции объема внеклеточной жидкости возникает спонтанный водный диурез, который нормализует концентрацию Na+ в плазме. При сочетании гипонатриемии с нормальным или повышенным содержанием натрия в организме прежде всего необходимо ограничить потребление воды. При надпочечниковой недостаточности и гипотиреозе
наряду с коррекцией водно-электролитного обмена назначают гормоны. При сердечной недостаточности проводят лечение, направленное на увеличение сердечного выброса (гл. 20). При СНСАДГ хороший эффект оказывает демеклоциклин (антагонист АДГ по действию на собирательные трубочки) в сочетании с ограничением потребления воды. Острая гипонатриемия, проявляющаяся клинически, требует немедленной коррекции. В этих случаях повышение концентрации Na+ в плазме до 130 мэкв/л позволяет устранить симптомы. Количество NaCl, необходимого для повышения концентрации [Na"] в плазме до необходимого уровня (дефицит натрия), рассчитывают по следующей формуле:
Дефицит Na+ = = 0OB х (желаемая [Na+] - измеренная [Na+]).
Чрезмерно быстрое устранение гипонатриемии вызывает демиелинизацию моста мозга, что приводит к тяжелым необратимым неврологическим нарушениям. Скорость коррекции гипонатриемии должна соответствовать тяжести симптоматики. При слабовыраженных симптомах следует увеличивать концентрацию Na+ в плазме со скоростью не выше 0,5 мэкв/л/ч, при умеренных — не выше 1 мэкв/л/ч, при развернутой клинической симптоматике — со скоростью не выше 1,5 мэкв/л/ч.
Пример: у больной с массой тела 80 кг отмечается сонливость; концентрация Na+ в плазме составляет 118 мэкв/л. Какое количество 0,9% раствора NaCl необходимо перелить, чтобы повысить концентрацию Na+ в плазме до 130 мэкв/л?
Дефицит Na+ = ООВ х (130 - 118).
Рис. 28-4. Алгоритм лечения гипонатриемии. UNa — концентрация натрия в моче
Так как ООВ у женщин составляет примерно 50 % веса, то
Дефицит Na+ = 80 х 0,5 х (130 - 118) = 480 мэкв
0,9 % раствор NaCl содержит 154 мэкв/л Na+, поэтому больной следует ввести 480 мэкв/154 мэкв/л = = 3,12 л 0,9% раствора NaCl. При введении Na+ со скоростью 0,5 мэкв/л/ч данное количество раствора переливают в течение 24 ч (130 мл/ч).
Подчеркнем, что эта методика расчета не учитывает сопутствующего дефицита изотонической жидкости, который необходимо устранять инфузией изотонического раствора.
Гипонатриемию можно быстро устранить петлевыми диуретиками, которые вызывают водный диурез; одновременно следует проводить инфузию 0,9 % раствора NaCl для восполнения потерь натрия с мочой. Еще более быстрая коррекция гипонатрие-мии достигается с помощью инфузии гипертонического раствора NaCl (3 % NaCl). Инфузия гипертонического раствора NaCl показана только при концентрации Na+ в плазме < 110 мэкв/л у больных с выраженной клинической симптоматикой; необходимо соблюдать меры предосторожности, поскольку высок риск возникновения отека легких, особенно при повышенном содержании натрия в организме.
Анестезия
Гипонатриемия — это нередко проявление тяжелого заболевания и поэтому требует особенно тщательного предоперационного обследования. Считается, что при концентрации Na+ в плазме > 130 мэкв/л проведение общей анестезии безопасно. Перед плановой операцией концентрацию Na+ в плазме нужно увеличить свыше 130 мэкв/л даже в отсутствие клинических проявлений. Более низкая концентрация натрия в плазме влечет за собой риск возникновения тяжелого отека мозга, что во время операции проявляется снижением МАК (т. е. уменьшением потребности в анестетиках), а в послеоперационном периоде — психомоторным возбуждением, спутанностью сознания pi сонливостью. При трансуретральной резекции предстательной железы в ходе промывания мочевого пузыря может абсорбироваться значительное количество воды (до 20 мл/ мин), что сопряжено с опасностью тяжелого острого водного отравления (гл. 33).
Нарушения обмена натрия
Объем внеклеточной жидкости прямо пропорционален общему содержанию натрия в организме, соответственно, изменения объема внеклеточной
жидкости обусловлены колебаниями общего содержания натрия в организме. Положительный баланс натрия (т. е. избыток натрия) увеличивает объем внеклеточной жидкости, в то время как отрицательный баланс (т. е. дефицит натрия) уменьшает объем внеклеточной жидкости. Необходимо еще раз подчеркнуть, что концентрация натрия во внеклеточном пространстве (в плазме) в большей степени свидетельствует о состоянии водного баланса, чем об общем содержании натрия в организме.
Обмен натрия в норме
Взрослый человек потребляет в среднем 170 мэкв натрия в сутки (Ir натрия содержит 43 мэкв ионов натрия, тогда как 1 г NaCl — 17 мэкв ионов натрия). Существуют почечные и внепочечные пути экскреции натрия. Ведущую роль в регуляции обмена натрия играют почки, которые способны изменять его концентрацию в моче от 1 мэкв/л до > 100 мэкв/л (гл. 31).
