Психотропные средства, к которым развивается патологическое пристрастие, включают алкоголь, отпускаемые по рецепту врача препараты (например, диазепам), нелегальные наркотические средства (например, кокаин). Поведение, в результате которого появляется пристрастие к психотропным средствам, может быть обусловлено воздействием окружения, общества и наследственностью. Потребность в препарате варьируется от обычного желания до опасного для жизни больного порыва. При длительном употреблении возникают толерантность, психическая и физическая зависимость от препарата. Физическая зависимость наблюдается при употреблении опиатов, барбитуратов, алкоголя и бензодиазепинов. При абстиненции велик риск опасных для жизни осложнений, обусловленных симпатической гиперактивностью. Из всех абстинентных синдромов, наиболее опасен синдром отмены барбитуратов, сопряженный с самой высокой летальностью.
Информация о патологическом пристрастии позволяет предупредить нежелательные лекарственные взаимодействия, предсказать толерантность к анестетикам и облегчает распознавание синдрома отмены. Больной может сообщить о своей пагубной привычке (как правило, только при прямо заданном вопросе) или же, наоборот, скрыть ее. Распознать патологическое пристрастие к психотропным средствам во время короткой беседы часто бывает очень трудно. Многочисленные точечные рубцы на коже конечностей в сочетании с плохими периферическими венами указывают на в/в введение наркотических препаратов, как правило, сопровождающееся высокой распространенностью кожных инфекций, тромбофлебитом, похудением, эндокардитом, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией.
Потребность в анестетиках зависит от давности последнего приема алкоголя или наркотического препарата (табл. 27-3). При остром опьянении или синдроме отмены плановую операцию следует отложить. Если проведение операции необходимо несмотря на симптомы физической зависимости, то в периоперационном периоде во избежание возникновения синдрома отмены показано применение препарата, вызывающего пристрастие (при алкогольной зависимости назначают бензодиазепины), или его аналога (при зависимости от опиатов можно использовать любой наркотический анальгетик). Толерантность к анестетикам возникает часто, но не во всех случах она предсказуема. При технической
возможности всегда отдается предпочтение регионарной анестезии. Общую анестезию целесообразно проводить с помощью высокоуправляемых ингаляционных анестетиков. При пристрастии к опиатам не рекомендуется прибегать к смешанным агонис-там-антагонистам опиатных рецепторов, поскольку они провоцируют острый синдром отмены. Для лечения синдрома отмены в послеоперационном периоде назначают клонидин.
Случай из практики: анестезия при электросудорожной терапии
У 64-летнего мужчины депрессия. Из-за резистент-ности к фармакотерапии ему назначена электросудорожная терапия (ЭСТ).
Как проводят ЭСТ?
С помощью электрического разряда вызывают судорожную активность в больших полушариях головного мозга (или в одном из них). Электрические стимулы различны по профилю, амплитуде и длительности. Цель ЭСТ — вызвать генерализо-ванный судорожный припадок длительностью 30-60 с. Электрические стимулы подаются до тех пор, пока не возникнут лечебные судороги. Хороший лечебный эффект при ЭСТ достигается после того, как общая продолжительность судорог в ходе курса лечения составит 400-700 с. Поскольку в день
ТАБЛИЦА 27-3. Влияние острого опьянения, хронического употребления алкоголя и наркотических препаратов на потребность в анестетиках
| Препарат | Острое опьянение | Хроническое употребление |
| Опиаты | t | |
| Барбитураты | I | t |
| Алкоголь | ! | t |
| Марихуана | ! | О |
| Бензодиазепины | t | |
| Амфетамины | t1 | |
| Кокаин | I1 | О |
| Фенциклидин | I |
1 Обусловлено выраженной симпатической гиперактивностью.
| — уменьшение потребности в анестетиках; t — увеличение потребности в анестетиках; О — эффекта нет.? = неизвестно
выполняют не более 1 сеанса ЭСТ, то лечение проводится 2-3 нед. При большом количестве сеансов высок риск возникновения прогрессирующей утраты памяти, особенно при двухстороннем наложении электродов.
Почему при ЭСТ необходима анестезия?
После обнаружения эффективности ЭСТ первоначальный энтузиазм, однако, быстро угас, поскольку: (1) без введения миорелаксантов судороги часто приводили к тяжелым травмам опорно-двигательной системы; (2) при применении миорелаксантов в отсутствие анестезии ЭСТ причиняла значительный дискомфорт больному, ибо у него наблюдалась полная беспомощность на фоне сохраненного сознания. Использование общих анестетиков для индукции амнезии и миорелаксантов для профилактики травм привело к новой волне интереса к ЭСТ. Летальность при ЭСТ составляет 1:10 000 сеансов лечения. Некоторые психиатры прибегают к анестетикам самостоятельно, но присутствие анестезиолога для обеспечения проходимости дыхательных путей и мониторинга кровообращения представляется весьма целесообразным.
Какое влияние оказывает ЭСТ на организм?
Вначале судорожная активность вызывает активацию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а затем — более длительную активацию симпатического отдела. Начальная фаза характеризуется брадикардией и усиленной секрецией экзокринных желез. Иногда возникает очень выраженная брадикардия (ЧСС менее 30 в 1 мин) и даже преходящая асистолия продолжительностью до 6 с. Эти явления сменяются артериальной гипертонией и тахикардией, которые длятся несколько минут. Преходящая вегетативная дисфункция приводит к аритмии и изменению зубца T на ЭКГ, Происходит временное повышение мозгового кровотока, внутричерепного давления, давления в полости желудка и внутриглазного давления.
Каковы противопоказания к ЭСТ?
Абсолютные противопоказания включают недавний инфаркт миокарда (< 3 мес), недавний инсульт (< 1 мес), объемное образование головного мозга и внутричерепную пшертензию; относительные — стенокардию, некомпенсированную сердечную недостаточноть, тяжелое заболевание чегких, переломы костей, остеопороз, беременность, глаукому и отслойку сетчатки.
Какие анестетики целесообразно использовать при ЭСТ?
Амнезия требуется на короткий период времени (1-5 мин) — от введения миорелаксантов до момента индукции судорог. Судороги сами по себе вызывают кратковременную ретроградную амнезию, сонливость и спутанность сознания. Следовательно, для индукции применяют только препараты короткого действия. Кроме того, большинство препаратов для индукции (барбитураты, этомидат, пропофол) обладают противосудорожными свойствами, поэтому их необходимо вводить только в небольших дозах. Все вышеперечисленные анестетики повышают судорожный порог и снижают длительность судорог.
После предварительной оксигенации вводят анестетик (чаще всего применяют метогекситал, 0,5-1 мг/кг в/в). Можно использовать пропофол, 1-1,5 мг/кг; превышение этой дозы уменьшает длительность судорог. Бензодиазепины повышают судорожный порог и уменьшают длительность судорог. Кетамин увеличивает длительность судорог, но его назначают редко из-за замедленного пробуждения, тошноты и атаксии. Этомидат тоже замедляет пробуждение. Наркотические анальге-тики короткого действия (например, альфентанил) не следует применять изолированно, поскольку они не всегда вызывают амнезию. Однако при высоком судорожном пороге альфентанил (10-25 мг/кг) целесообразно сочетать с метогекситалом, который в очень низких дозах (10-20 мг) усиливает судорожную активность. Часто наблюдают, что при каждом последующем сеансе ЭСТ судорожный порог увеличивается.
Миорелаксация необходима от начала электрической стимуляции до завершения судорог. В большинстве случаев прибегают к миорелаксан-там короткого действия (сукцинилхолин, 0,5-1 мг/кг). До восстановления самостоятельного дыхания проводят масочную вентиляцию с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка или контура наркозного аппарата.
Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула?
Гипервентиляция увеличивает длительность судорог и поэтому используется во многих клиниках. Кофеин (125-250 мгв/в, медленно) также продлевает период судорог.
Какой мониторинг необходим при ЭСТ?
Стандартный неинвазивный мониторинг, который применяют при общей анестезии. Для мониторин-
га судорожной активности применяют ЭЭГ. Существует альтернативный способ мониторинга судорожной активности: перед инъекцией сукцинил-холина на одной руке раздувают манжетку от прибора для измерения АД, что предотвращает поступление миорелаксанта в мышцы этой конечности и позволяет наблюдать за судорогами в ней.
Как избежать неблагоприятного влияния ЭСТ при тяжелых заболеваниях сердечнососудистой системы?
Избыточную холинергическую стимуляцию устраняют атропином. У всех больных следует проводить премедикацию гликопирролатом для профилактики брадикардии и подавления избыточной секреции слюнных желез и желез дыхательных путей. Симпатическую гиперактивность устраняют нитроглицерин, нифедипин, а- и (3-адрено-блокаторы. Высокие дозы (3-адреноблокаторов (эс-молол, 200 мг) уменьшают продолжительность судорог.
Возможно ли проведение ЭСТ у больного с электрокардиостимулятором?
Электрокардиостимулятор не является противопоказанием к выполнению ЭСТ. При необходимости с помощью магнита (который должен находиться в доступном месте) стимулятор переводят в постоянный режим.
Избранная литература
Anderson J. D., Frost E. A. M. Spinal Cord Injuries-Anaesthetic and Associated Care. Butterworth, 1990.
Oilman A. G. et al. (eds). Goodman and Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990.
Katz J., Benumof J. L., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. W. B. Saunders, 1990.
Stocking R. S., Dierdorf S. F. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingston, 1993.
