Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций

Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморраги­ческого инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экст­ренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоиз­лиянии) — для предотвращения осложнений. Дру­гая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, воз­никшее спонтанно или как осложнение артериаль­ной гипертонии; лечение обычно консервативное.

Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения

Аневризмы обычно располагаются в местах раз­ветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множествен­ные аневризмы. Распространенность артериаль­ных аневризм мозга оценивается в 5 %, но кли­нические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наи­более распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных ослож­нений. У Уз выживших сохраняются тяжелые оча­говые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва анев­ризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, одна-

ко при диаметре аневризмы > 7 мм показано хи­рургическое лечение. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреж­дение уже после разрыва аневризмы. Начинаю­щийся, "неполный" разрыв или "утечку" из анев­ризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) под­тверждают при люмбальной пункции обнаружени­ем крови в цереброспинальной жидкости.

Неразорвавшиеся аневризмы

Увеличение аневризмы в размерах проявляется на­рушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диаг­ноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневриз­му клипируют или облитерируют ее полость с помо­щью различных эндоваскулярных методик. Сред­ний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее.

Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизли­янию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утра­та сознания из-за внезапного подъема ВЧД и сни­жения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быст­ро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологи­ческую симптоматику. В легких случаях CAK про­является умеренной головной болью, рвотой и ри­гидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.

Отсроченные осложнения включают цереб­ральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возни­кает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, од­нако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профи­лактики, но не для лечения вазоспазма. Единствен­ный метод лечения при тяжелом вазоспазме —уп­равляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин

используют для индукции только умеренной ги­пертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повы­шает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лече­ние отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.

Риск повторного разрыва аневризмы и вазо­спазм значительно осложняют выбор тактики ве­дения больного. Частота повторного разрыва со­ставляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. леталь­ность при повторном разрыве равна 60 %. Боль­шинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только пос­ле этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении не­врологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кисло­та) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфар­кта мозга. Острая гидроцефалия требует немед­ленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.

Предоперационный период

Выявление разрыва аневризмы и внутричерепной гипертензии имеет очень важное значение. К мо­менту операции у большинства пациентов ВЧД чаще всего нормальное, но в некоторых случаях мо­жет быть повышено. Внутричерепная гипертензия обусловлена гидроцефалией вследствие наруше­ния абсорбции цереброспинальной жидкости; при этом размеры желудочков на KT увеличены. Поми­мо неврологического исследования, значительную роль играет выявление сопутствующих заболева­ний, которые могут осложнить управляемую гипо­тонию во время операции. Артериальная гиперто­ния, а также выраженный атеросклероз сосудов почек, сердца и мозга — относительные противопо­казания к управляемой гипотонии. При CAK часто наблюдают патологические отклонения на ЭКГ, которые, как правило, обусловлены высокой ак­тивностью симпатической нервной системы, а не заболеванием сердца. Если после разрыва аневриз­мы сознание не нарушено, для профилактики по­вторного кровотечения назначают седативные пре­параты; необходимо поддерживать седацию вплоть до индукции анестезии. При внутричерепной ги­пертензии седативные препараты используют в минимальных дозах (или совсем не применяют) во избежание гиповентиляции и гиперкапнии.

Интраоперационный период

Разрыв аневризмы и кровотечение во время опера­ции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резер­вируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы).

Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсо­лютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации трахеи и хирурги­ческой стимуляции. Умеренная нагрузка жидко­стью под контролем ЦВД позволяет углубить уро­вень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосуди­стое сопротивление (ОПСС), то у больных, прини­мавших эти препараты в предоперационном перио­де, наиболее высок риск развития артериальной ги­потонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хи­рурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром сниже­нии ВЧД исчезает тампонирующий эффект, пре­пятствующий разрыву аневризмы.

Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряже­ние в стенке аневризмы, снижая вероятность раз­рыва и облегчая клипирование. Управляемая ги­потония уменьшает кровопотерю и улучшает об­зор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным поло­жением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных проти­вопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или уме­ренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, ис-

пользуют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии.

По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быст­рое пробуждение позволяет выполнить неврологи­ческий осмотр в операционной перед транспорти­ровкой больного в отделение интенсивной терапии.