Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморрагического инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экстренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоизлиянии) — для предотвращения осложнений. Другая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, возникшее спонтанно или как осложнение артериальной гипертонии; лечение обычно консервативное.
Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения
Аневризмы обычно располагаются в местах разветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множественные аневризмы. Распространенность артериальных аневризм мозга оценивается в 5 %, но клинические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наиболее распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных осложнений. У Уз выживших сохраняются тяжелые очаговые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва аневризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, одна-
ко при диаметре аневризмы > 7 мм показано хирургическое лечение. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреждение уже после разрыва аневризмы. Начинающийся, "неполный" разрыв или "утечку" из аневризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) подтверждают при люмбальной пункции обнаружением крови в цереброспинальной жидкости.
Неразорвавшиеся аневризмы
Увеличение аневризмы в размерах проявляется нарушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диагноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневризму клипируют или облитерируют ее полость с помощью различных эндоваскулярных методик. Средний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее.
Разрыв аневризмы
Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизлиянию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утрата сознания из-за внезапного подъема ВЧД и снижения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быстро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологическую симптоматику. В легких случаях CAK проявляется умеренной головной болью, рвотой и ригидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.
Отсроченные осложнения включают церебральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возникает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, однако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профилактики, но не для лечения вазоспазма. Единственный метод лечения при тяжелом вазоспазме —управляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин
используют для индукции только умеренной гипертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повышает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лечение отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.
Риск повторного разрыва аневризмы и вазоспазм значительно осложняют выбор тактики ведения больного. Частота повторного разрыва составляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. летальность при повторном разрыве равна 60 %. Большинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только после этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении неврологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кислота) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфаркта мозга. Острая гидроцефалия требует немедленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.
Предоперационный период
Выявление разрыва аневризмы и внутричерепной гипертензии имеет очень важное значение. К моменту операции у большинства пациентов ВЧД чаще всего нормальное, но в некоторых случаях может быть повышено. Внутричерепная гипертензия обусловлена гидроцефалией вследствие нарушения абсорбции цереброспинальной жидкости; при этом размеры желудочков на KT увеличены. Помимо неврологического исследования, значительную роль играет выявление сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить управляемую гипотонию во время операции. Артериальная гипертония, а также выраженный атеросклероз сосудов почек, сердца и мозга — относительные противопоказания к управляемой гипотонии. При CAK часто наблюдают патологические отклонения на ЭКГ, которые, как правило, обусловлены высокой активностью симпатической нервной системы, а не заболеванием сердца. Если после разрыва аневризмы сознание не нарушено, для профилактики повторного кровотечения назначают седативные препараты; необходимо поддерживать седацию вплоть до индукции анестезии. При внутричерепной гипертензии седативные препараты используют в минимальных дозах (или совсем не применяют) во избежание гиповентиляции и гиперкапнии.
Интраоперационный период
Разрыв аневризмы и кровотечение во время операции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резервируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы).
Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсолютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации трахеи и хирургической стимуляции. Умеренная нагрузка жидкостью под контролем ЦВД позволяет углубить уровень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), то у больных, принимавших эти препараты в предоперационном периоде, наиболее высок риск развития артериальной гипотонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хирурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром снижении ВЧД исчезает тампонирующий эффект, препятствующий разрыву аневризмы.
Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряжение в стенке аневризмы, снижая вероятность разрыва и облегчая клипирование. Управляемая гипотония уменьшает кровопотерю и улучшает обзор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным положением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных противопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или умеренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, ис-
пользуют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии.
По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быстрое пробуждение позволяет выполнить неврологический осмотр в операционной перед транспортировкой больного в отделение интенсивной терапии.
