При операциях на задней черепной ямке наблюдается подчас уникальное сочетание проблем: об-структивная гидроцефалия, повреждение жизненно важных центров ствола мозга, нестандартное положение больного на операционном столе, пнев-моцефалия, постуральная артериальная гипотония и воздушная венозная эмболия.
Обструктивная гидроцефалия
Инфратенториальные объемные образования могут препятствовать оттоку ликвора на уровне четвертого желудочка или водопровода мозга. Даже небольшое, но расположенное в критическом месте объемное образование может стать причиной значительной внутричерепной гипертензии. В таких случаях для снижения ВЧД хирург непосредственно перед операцией под местной анестезией выполняет вентрикулостомию.
Повреждение ствола мозга
При операциях на задней черепной ямке возможно повреждение дыхательного и вазомоторного центров ствола мозга, а также черепных нервов и их
ядер. Повреждение может быть вызвано прямой хирургической травмой, ретрактором или ишемией. Повреждение дыхательного центра почти всегда сочетается с нарушениями кровообращения, поэтому при внезапных изменениях АД, частоты сердечных сокращений и аритмиях следует ожидать дыхательных расстройств. Чрезвычайно важен обмен информацией между хирургом и анестезиологом. В редких случаях при операциях на дне четвертого желудочка возникает изолированное повреждение дыхательного центра в отсутствие гемодинамических расстройств, в связи с чем некоторые врачи для мониторинга таких нарушений переводят больного на самостоятельное дыхание через интубационную трубку. В послеоперационном периоде повреждение ствола мозга проявляется либо нарушением ритма и патологическими формами дыхательных движений, либо невозможностью самостоятельного поддержания проходимости дыхательных путей. Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов при удалении невриномы слухового нерва позволяет предотвратить его повреждение. Электромио-графию используют для профилактики повреждения лицевого нерва, но данная методика требует очень поверхностной миорелаксации.
Положение больного на операционном столе
Хотя большинство операций на задней черепной ямке выполняют в положении больного на боку (модифицированная позиция) или на животе, положение сидя предпочтительно для удаления больших и срединно расположенных опухолей, а также для улучшения оттока венозной крови и цереброспинальной жидкости из полости черепа. Независимо от положения больного голова его всегда расположена выше уровня сердца. (Положение пациента на животе обсуждается ниже, при описании операций на спинном мозге; положение больного на боку — в главе 24.)
Положение сидя на самом деле модифицировано в положение полулежа (рис. 26-1): туловище поднято на 60°, ноги также подняты и согнуты в коленных и тазобедренных суставах таким образом, что колени располагаются на уровне сердца. Последнее предотвращает депонирование крови в венах и снижает риск тромбоэмболии. Голову жестко фиксируют в трех точках, шея согнута, руки расположены по бокам, кисти рук лежат на животе.
Тщательная укладка пациента позволяет избежать повреждений. Места повышеного давления (локти, седалищные кости, лоб) защищают подушечками ячеистой структуры. Чрезмерное сгиба-
ние шеи вызывает отек дыхательных путей (из-за нарушения венозного оттока) и, в редких случаях, тетраплегию (вследствие сдавления шейных сегментов спинного мозга). К последнему осложнению предрасполагает стеноз шейного отдела позвоночного канала.
Пневмоцефалия
В положении сидя вероятность значительной пневмоцефалии увеличивается. В этом положении при потере цереброспинальной жидкости воздух быстро поступает в субарахноидальное пространство. Поскольку закись азота способна усугублять пневмоцефалию, ее подачу необходимо прекратить до полного зашивания TMO. После зашивания TMO при выраженной пневмоцефалии возникает сдавление мозга, что препятствует пробуждению больного после анестезии. Многие анестезиологи полностью отказались от применения закиси азота при нейрохирургических операциях в положении сидя.
