При трепанации черепа, выполняемой через лобный, височный и теменно-затылочный доступ, больного оперируют в положении на спине. Головной конец стола приподнимают на 15-30° для улучшения венозного оттока из полости черепа и ликворо-циркуляции. В ряде случаев для облегчения доступа голову поворачивают набок. При чрезмерном повороте головы ухудшается отток крови по яремным венам и возрастает ВЧД. Перед укладкой больного необходимо тщательно закрепить эндотрахеальную трубку и проверить все соединения дыхательного контура. ppick нераспознанной разгерметизации дыхательного контура достаточно велик, поскольку операционный стол обычно повернут на 90-180° от анестезиолога (если смотреть от головного конца), а больной и дыхательное оборудование почти полностью закрыты хирургическим бельем.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии чаще всего прибегают к сочетанию закиси азота, наркотического анальге-тика и миорелаксанта. Можно использовать любой наркотический анальгетик (гл. 25). При устойчивой артериальной гипертонии применяют низкие дозы изофлюрана (< 1 МАК). Возможные альтернативы включают сочетание наркотического анальгетика и низких доз изофлюрана и, кроме того, тотальную внутривенную анестезию. Хотя периоды болезненной стимуляции очень кратков-ременны, для профилактики напряжения мышц, движений и кашля показаны миорелаксанты. Повышенную потребность в анестетиках можно ожидать при ларингоскопии и интубации, разрезе кожи и TMO, манипуляциях с надкостницей и уши-вании операционной раны.
На протяжении всей операции проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой — PaCO2B пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение PaCO2 не дает никаких преимуществ, более того — наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобождению кислорода из соединения с гемоглобином в тканях. Не следует применять режим положительного давления в конце выдоха, а также устанавливать такие параметры ИВЛ, которые повышают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый дыхательный объем), потому что при этом увеличивается ЦВД и, соответственно, ВЧД.
Инфузионную терапию проводят с помощью не содержащих глюкозы изотонических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, физиологический раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают гипергликемию (побочное действие лечения корти-костероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое повреждение мозга (гл. 25). Нерешенных вопросов в проблеме применения кристаллоидных и коллоидных растворов в нейрохирургии довольно много, однако достоверно установлено, что инфузия большого объема гипотонического кристал-лоидного раствора усугубляет отек мозга. Коллоиды показаны для восполнения ОЦК, а изотонические кристаллоидные растворы — для удовлетворения минимальной потребности в жидкости. При тяжелом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем ин-траоперационных инфузий для восполнения минимальной потребности в жидкости должен быть ниже расчетного (гл. 25). При нейрохирургических операциях очень незначительны перераспределительные потери жидкости в ткани и, наоборот, велика неучитываемая кровопотеря (под хирургическое белье, на пол). При переливании крови руководствуются общими правилами (гл. 31).
Пробуждение
В отсутствие внутричерепной гипертензии большинство пациентов можно экстубировать сразу после завершения операции. Если принято решение не экстубировать больного, то нужно ввести ему се-дативные препараты, миорелаксанты и продолжить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Эксту-бация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакция на эндотрахеальную трубку в виде напряжения мышц и кашля может вызвать внутричерепное кровотечение и усилить отек мозга. Подобно индукции, пробуждение должно быть медленным и управляемым. После наложения повязки на голову и обеспечения удобного подхода к больно-
му со всех сторон (стол возвращают в исходное положение, в котором он находился в период индукции анестезии), отключают подачу ингаляционных анестетиков и вводят антихолинэстеразный препарат для восстановления нервно-мышечной проводимости. Затем непосредственно перед аспирацией содержимого трахеи в/в вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг или малые дозы либо пропофола (20-30 мг), либо тиопентала (25-50 мг) для подавления кашля перед экстубацией трахеи. Быстрое пробуждение (которого можно ожидать после обеспечения анестезии закисью азота и наркотическим анальгетиком, а также после тотальной внутривенной анестезии) позволяет безотлагательно провести неврологический осмотр. Медленное пробуждение может быть обусловлено передозировкой наркотического анальгетика или продолжительным использованием ингаляционного анестетика. Передозировка наркотического анальгетика проявляется снижением частоты дыхания (< 12/мин) и устраняется дробным введением налоксона по 0,04 мг. После операции больные, как правило, поступают в отделение интенсивной терапии для неврологического мониторинга. Боль в области операционной раны чаще всего незначительная.
