Выбор между консервативным и хирургическим лечением при ЧМТ зависит от результатов рентгенологических и клинических методов исследования. KT или ангиографию выполняют только после стабилизации состояния. Если больной находится в критическом состоянии, то исследования можно проводить только при условии адекватного мониторинга. При беспокойстве и психомоторном возбуждении проводят общую анестезию. Не следует применять седативные средства без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей, т. к. гиперкапния и гипоксемия усугубляют внутричерепную гипертензию. Если в процессе исследования неврологический статус больного ухудшается, ему вводят маннитол.
Интраоперационный период
Анестезии при ЧМТ свойственны те же особенности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Обеспечение про-
ходимости дыхательных путей обсуждено выше. Мониторинг АД прямым способом и ЦВД (или давления в легочной артерии) проводят, если установка нужного оборудования не препятствует хирургической декомпрессии мозга при быстром ухудшении состояния.
Для поддержания анестезии используют сочетание барбитурата, наркотического анальгетика, закиси азота и миорелаксанта. Подачу закиси азота прекращают при пневмоцефалии и артериальной гипотонии. После индукции в результате сочетания гиповолемии и медикаментозной вазодилата-ции может развиться артериальная гипотония, для устранения которой назначают сс-адреномиметики (и коллоидные растворы в случае необходимости). Хирургическая стимуляция повышает АД. При возрастании ВЧД часто наблюдают увеличение АД и брадикардию (рефлекс Кушинга).
Артериальную гипертонию устраняют тиопен-талом, изофлюраном (< 1 МАК) и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку она снижает мозговой кровоток. При сочетании артериальной гипертонии и тахикардии эффективно применение (5-адре-ноблокаторов. Необходимо поддерживать церебральное перфузнойное давление на уровне 70-110 ммрт. ст. До разреза TMO не следует назначать вазодилататоры. При высоком тонусе блуждающего нерва вводят атропин.
При тяжелой ЧМТ не исключено возникновение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При массивной травме мозга в кровь выделяется большое количество тромбопластина, в ряде случаев присоединяется респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ; гл. 50). ДВС-синдром диагностируют, исследуя свертываемость крови, лечение состоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ используют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной TMO. Несахарный диабет, который проявляется выделением больших количеств разведенной мочи,— следствие травмы ножки гипофиза. Перед введением ва-зопрессина требуется исключить другие причины полиурии и подтвердить диагноз измерением осмолярности мочи и сыворотки (гл. 28). Через несколько дней после ЧМТ может развиться желудочно-кишечное кровотечение; обычно оно связано со стрессовыми язвами или лечением кортикостероидами.
Решение об экстубации трахеи по окончании операции зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетанных травм груди и живота, сопутствующих заболеваний и уровня сознания пациента перед операцией. Например, молодой больной, пребывавший до операции в сознании и оперированный по поводу очагового повреждения мозга, может быть экстз^бирован. При диффузном повреждении мозга экстубация не показана. Более того, при упорной внутричерепной гипертензии назначают миорелаксанты, седативные препараты, переводят больного на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции и при необходимости выполняют в/в инфузию пентобарбитала.
